4 січня, 2018
Ефективність і безпека кортикостероїдів при позалікарняній пневмонії: систематичний огляд і метааналіз
Позалікарняна пневмонія (ПП) – розповсюджене та серйозне інфекційне захворювання, одна з провідних причин смерті населення в країнах з перехідною економікою. Попри значні успіхи в розвитку антибіотикотерапії, летальність пацієнтів з ПП залишається високою, досягаючи 40% у разі тяжкої ПП.
У клінічній практиці для лікування ПП широко застосовують кортикостероїди. Ці засоби інгібують експресію та дію різноманітних цитокінів, залучених у запальну відповідь при пневмонії. У багатоцентрових рандомізованих дослідженнях було встановлено, що кортикостероїди зменшують частоту невдачі лікування, прискорюють стабілізацію клінічного стану та скорочують час перебування в стаціонарі. Крім того, метааналіз Nie і співавт. (2012) продемонстрував, що в пацієнтів з тяжкою ПП терапія кортикостреоїдами асоціюється з кращою виживаністю.
Мета цієї роботи – за допомогою систематичного огляду та метааналізу оцінити вплив терапії кортикостероїдами на важливі результати лікування пацієнтів з ПП. В електронних базах даних PubMed, Cochrane та Embase виконали пошук інформації за період 1950-2015 рр. для ідентифікації всіх рандомізованих контрольованих (РКД) і когортних досліджень кортикостероїдної терапії в дорослих пацієнтів з ПП.
Результати
Після огляду 336 цитувань у заключний аналіз залучили 9 РКД (n=1667) та 6 когортних досліджень (n=4095). У 4 дослідженнях брали участь пацієнти з тяжкою ПП (середня оцінка за шкалою APACHE II – 15 балів, >50% пацієнтів з індексом PSI V-VI). У більшості досліджень пацієнтам призначали кортикостероїди коротким курсом (у середньому протягом 7 днів) у середній дозі 30 мг/добу за метилпреднізолоном.
На рисунку 1 представлені об’єднані результати 9 РКД, у яких оцінювали летальність. Кортикостероїдна терапія асоціювалася з тенденцію до зниження летальності на 28% (відносний ризик – ВР – 0,72; 95% довірчий інтервал – ДІ – 0,43-1,21). Абсолютний ефект становив 18 врятованих життів на 1 тис. пролікованих хворих.
У 5 дослідженнях окремо визначали летальність в пацієнтів з тяжкою ПП. У цій підгрупі кортикостероїдна терапія асоціювалася з подібною тенденцією до зниження летальності (ВР 0,72; 95% ДІ 0,43-1,21) з абсолютним ефектом 48 врятованих життів на 1 тис. пролікованих пацієнтів (рис. 2). Додатковий аналіз показав, що потенційні переваги від застосування кортикостероїду має більшість хворих на тяжку ПП.
Практично в усіх дослідженнях кортикостероїди зменшували тривалість перебування в стаціонарі та у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), скорочували терміни внутрішньовенної антибіотикотерапії та прискорювали стабілізацію клінічного стану (табл.).
Терапія кортикостероїдами значно знижувала ризик гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС; ВР 0,21; 95% ДІ 0,08-0,59).
Короткострокове призначення кортикостероїдів не спричиняло жодних побічних ефектів, зокрема гіперглікемії, суперінфекції, шлунково-кишкової кровотечі або емпієми.
Більшість підгруп пацієнтів суттєво не відрізнялися за летальністю. Проте аналіз даних 3 досліджень, у яких застосовували навантажувальну дозу кортикостероїдів, показав значне зниження летальності – на 77% (ВР 0,23; 95% ДІ 0,09-0,63). У 4 дослідженнях кумулятивна доза кортикостероїдів >300 мг за метилпреднізолоном теж асоціювалася зі значним (на 63%) зменшенням летальності (ВР 0,37; 95% 0,15-0,90).
Після виключення з метааналізу окремих досліджень його загальні результати не змінилися. Ризик помилки, пов’язаної з публікацією переважно позитивних результатів, був оцінений як дуже низький.
Обговорення
Результати проведеного систематичного огляду та метааналізу щодо впливу кортикостероїдів на летальність пацієнтів із ПП узгоджуються з раніше опублікованими даними. Nie і співавт. (2012) об’єднали матеріали 4 досліджень і встановили, що в пацієнтів з тяжкою ПП терапія кортикостероїдами асоціюється зі зниженням летальності. Схожі результати були отримані в метааналізі Siemieniuk і співавт. (2015), що охопив 13 РКД (n=2005). Кортикостероїди зменшували ризик смерті на 33%, механічної вентиляції легень – на 55%, госпіталізації у ВІТ – на 31%, розвитку ГРДС – на 76%, а також скорочували тривалість госпіталізації та час досягнення клінічної стабілізації в середньому на 1,0 та 1,22 доби відповідно.
Позитивні ефекти кортикостероїдів у разі пневмонії можуть пояснюватися декількома механізмами. Так, кортикостероїди модулюють вивільнення цитокінів і таким чином можуть зменшувати надмірну запальну відповідь, особливо в пацієнтів з тяжкою ПП та септичним шоком. У дослідженні Torres і співавт. (2015) кортикостероїди зменшували частоту невдачі лікування на 18% у підгрупі пацієнтів з високою запальною відповіддю.
Наявні докази вказують на те, що користь від призначення кортикостероїдів при ПП можна отримати лише за умови створення достатніх сироваткових концентрацій упродовж 24 год (Meijvis et al., 2011). Наприклад, у дослідженні Snijders і співавт. (2010), у якому застосовували преднізолон 40 мг 1 р/добу протягом 7 днів, сироваткові концентрації та фармакологічні ефекти були визнані неадекватними, що зумовлено коротким періодом напівжиття преднізолону в плазмі. Тому в пацієнтів з ПП може бути доцільним використання кортикостероїдів із довшим періодом напівжиття (метилпреднізолон) і препаратів з пролонгованою дією (метилпреднізолон у формі депо).
У дослідженнях, включених у метааналіз, кортикостероїди застосовувались у середньому 7 днів і не викликали побічних ефектів. Хоча довша тривалість лікування здатна підвищувати ризик небажаних реакцій, такий підхід може бути доцільним у пацієнтів з тяжкою пневмонією. Зокрема, в дослідженнях Snijders (2010) і Meijvis (2011) було встановлено, що приблизно на 10-й день госпіталізації у хворих на ПП відбувається чітке «рикошетне» зростання рівнів С-реактивного протеїну. Утім, проведений метанааліз не показав статистично значимого взаємозв’язку між летальністю та тривалістю лікування (<7 vs ≥7 днів).
Висновки
Систематичний огляд та метааналіз засвідчили, що в дорослих пацієнтів із ПП кортикостероїдна терапія є безпечною, може зменшувати ризик розвитку ГРДС, тривалість госпіталізації, перебування у ВІТ та антибіотикотерапії, а також прискорювати клінічну стабілізацію. Питання зменшення летальності при лікуванні кортикостероїдами, особливо в пацієнтів з тяжкою пневмонією, потребує подальшого вивчення.
Список літератури знаходиться в редакції.
Стаття друкується в скороченні.
Wan Y. D. et al. Efficacy and Safety of Corticosteroids for Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Chest. 2016 Jan; 149 (1): 209-219.
Переклав з англ. Олексій Терещенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (421), грудень 2017 р.