3 квітня, 2019
Тамсулозин у лікуванні доброякісної гіперплазії передміхурової залози в рутинній клінічній практиці
З проблемою утрудненого сечовипускання й частих до нього позивів стикається більшість чоловічої популяції у віці понад 60 років. Саме ці симптоми є зазвичай першими й головними під час діагностики такого захворювання, як доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ). Тому лікар будь-якого рівня надання медичної допомоги (як первинної, так і високоспеціалізованої ланки) має приділяти увагу пацієнтам зі згаданими симптомами, надавати рекомендації щодо лікування цього стану та профілактики виникнення ускладнень.
ДГПЗ як соціально-медична проблема сучасності
Доброякісна гіперплазія передміхурової залози – це вікове інволютивне захворювання, що характеризується розростанням периуретрального відділу передміхурової залози (ПЗ) й призводить до обструкції нижніх сечових шляхів. Цей діагноз є гістологічним.
Клінічно ДГПЗ проявляється частим сечовипусканням, імперативними позивами до сечовипускання, утрудненим сечовипусканням, відчуттям неповного спорожнення сечового міхура, ніктурією (переважанням нічного діурезу над денним).
Зазвичай це захворювання, як вже було вказано, виникає в осіб >60 років, проте сьогодні увагу потрібно приділяти й чоловікам більш молодого віку, в яких ще немає вираженої клінічної симптоматики й ускладнень. Серед пацієнтів у віці від 50 до 60 років близько 50%, а у віці від 30 до 40 років – не менше як 8-10% мають ДГПЗ (Vuichoud C., Loughlin R.K., 2015). В Україні частота захворювання становить 11% випадків серед чоловіків зрілого віку (40-49 років) та близько 81% – старечого (80 років) (Лопаткин Н.А, 1999). Зі зростанням частки чоловіків середнього, похилого й старечого віку в суспільстві можна очікувати подальше зростання пацієнтів цієї категорії.
Питання діагностики й лікування ДГПЗ завжди було вкрай актуальним, але значний приріст патології останніми роками зробив це захворювання проблемою не лише урологів, а й лікарів майже всіх спеціальностей. Найперше це стосується сімейних лікарів, адже подальша доля пацієнта залежить від первинного його контакту з лікарем.
Лікування хворих із ДГПЗ має не лише покращити якість життя пацієнта, але й запобігти прогресуванню захворювання. Сучасна стратегія лікування вказаної патології включає зміну способу життя, фармакотерапію, фітотерапію та, за показами, хірургічне лікування. Вибір методу ґрунтується на оцінці загального стану пацієнта, вираженості симптомів і наявності супутніх захворювань.
Пацієнти без виражених клінічних проявів і порушення щоденної активності потребують лише подальшого спостереження з обов’язковим щорічним оглядом. До осіб з тяжкими симптомами можна застосовувати як консервативну, так і хірургічну стратегію лікування. Спочатку, згідно із сучасними протоколами, всі хворі мають бути детально поінформовані про їхнє захворювання, рекомендації щодо змін способу життя та про можливі варіанти подальшої терапії.
Сучасні методи лікування ДГПЗ
Зазвичай першим кроком вважається медикаментозна терапія. Сьогодні для лікування пацієнтів із ДГПЗ застосовуються наступні класи препаратів: блокатори α1-адренорецепторів; інгібітори 5-α-редуктази; інгібітори фосфодіестерази 5-го типу; антимускаринові засоби; агоністи β3-адренергічних рецепторів.
Проте, за даними останніх досліджень, нові препарати з різними механізмами дії не є принципово кращими за традиційні ліки, представником яких є тамсулозин (Dahm Р., 2017). Останній, до речі, впродовж тривалого часу залишається еталонним препаратом, з яким порівнюють майже всі новосинтезовані медикаменти для лікування ДГПЗ.
Американська урологічна асоціація (American Urological Association, AUA) рекомендує вдаватися до хірургічного втручання лише за відсутності відповіді на медичне лікування або за наявності ускладнень, як-от:
- гематурія;
- камені в сечовому міхурі;
- рецидивуючі інфекційні захворювання сечовидільної системи;
- ниркова недостатність;
- хронічне нетримання сечі.
Сьогодні в хірургічній практиці застосовується багато оперативних втручань у лікуванні ДГПЗ, починаючи від відкритих операцій і закінчуючи мініінвазивними процедурами. Золотим стандартом оперативного втручання в пацієнтів із таким станом в усьому світі залишається трансуретральна резекція ПЗ (Carnevale F.C., 2015).
Що ж до медикаментозного лікування, препаратами першого ряду в пацієнтів із ДГПЗ, що супроводжується затримкою сечовипускання, є α1-адреноблокатори. Очевидна ефективність, швидка позитивна динаміка стану пацієнта й мінімальна кількість побічних реакцій слугують підставою вважати вказану групу препаратів оптимальною для масового застосування в клінічній практиці.
Відомо, що α-адренорецептори розташовані в багатьох органах і тканинах людського організму. Виділяють α1- та α2-адренорецептори, кожен з яких має три підтипи. Підтип α1а-адренорецепторів розташований переважно в ділянці шийки сечового міхура, простатичного відділу уретри, у капсулі та стромі ПЗ.
Такі неселективні α-адреноблокатори, як, наприклад, празозин, мали багато системних побічних дій (запаморочення, нудота, гіпотензія тощо). Тому на найбільшу увагу заслуговує тамсулозин – селективний інгібітор α1-адренорецепторів.
Згідно з клінічними даними він забезпечує відносно швидке зменшення симптомів і зростання максимальної об’ємної швидкості потоку сечі, не впливає на рівень артеріального тиску та не взаємодіє з гіпотензивними препаратами (Беловол А.Н., Лесовой В.Н., 2014).
Тамсулозин блокує α1А/D-АР, розташовані у стромі ПЗ, простатичному відділі уретри та шийці сечового міхура, і не чинить впливу на α1В-АР, що містяться у стінках крупних кровоносних судин. Ця властивість препарату дозволяє отримати максимальний ефект по відношенню до СНСШ без впливу на судинний тонус і системний артеріальний тиск (АТ).
Так, з метою виявлення частоти судинних небажаних ефектів (НЕ) α1-АБ, що застосовувалися для лікування ДГПЗ/СНСШ, було проведено масштабний метааналіз 25 тривалих (4-24 тиж) подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень. У результаті виявилося, що серед препаратів цієї групи тільки тамсулозин не призводив до збільшення вірогідності розвитку судинних НЕ у вигляді запаморочення, гіпотензії та знепритомнення (Nickel J.C. et al., 2008).
Це дає змогу призначати тамсулозин без попереднього титрування дози, яке є необхідним для більшості α1-АБ; з першого дня лікування пацієнта оптимальна доза тамсулозину становить 0,4 мг 1 раз на добу. Отже, враховуючи той факт, що серед пацієнтів із ДГПЗ/СНСШ переважна більшість має коморбідну кардіоваскулярну патологію, застосування ними тамсулозину супроводжується значно меншою кількістю НЕ.
Тамсулозин у лікуванні ДГПЗ: доказова медицина
Одним із перших багатоцентрових рандомізованих сліпих досліджень, в яких вивчалися ефективність і безпека тамсулозину в лікуванні ДГПЗ, стало дослідження HYCAT (Roehrborn C.G., Oesterling J.E.,1996). Покращення якості життя хворих, нормалізація показників сечовипускання, виявлені в ході дослідження, сприяли активному впровадженню препарату в клінічну практику й подальшому науковому пошуку.
Сучасні дослідження підтверджують, що тамсулозин є препаратом першої лінії при ДГПЗ, він єдиний серед α-адреноблокаторів рекомендований для комбінованої терапії з інгібітором фосфодіестерази 5-го типу (дутастеридом). При цьому кількість побічних реакцій така ж сама, що й при монотерапії (Wu Y. et al., 2016).
Протягом 12 тиж застосування тамсулозину спостерігається висока ефективність і відсутність небажаних явищ (Chung J.H., Oh C.Y., 2018). Вітчизняні вчені Є.А. Литвинець і В.Є. Литвинець повідомляють про зростання максимальної швидкості потоку сечі з 9,4±0,5 до 13,2±0,8 мл/с, зменшення кількості залишкової сечі з 72,6±12,4 до 30,4±6,8 мл і покращення якості життя хворих після 1 міс вживання тамсулозину. Водночас було виявлено добру переносимість препарату.
Один із метааналізів ефективності й безпеки монотерапії різних препаратів у лікуванні ДГПЗ включав 58 548 учасників і 124 дослідження загалом. Проведене лікування оцінювалося на основі визначення балів за міжнародною шкалою оцінки простатичних симптомів (IPSS, International Prostate Symptom Score) та максимальної об’ємної швидкості потоку сечі (Peak Urinary Flow Rate, PUV). У підсумку автори дослідження стверджують, що найкращими за ефективністю та відсутністю побічної дії виявився тамсулозин (Jin-Qiu Y., Chen М., 2015).
В іншому дослідженні порівнювали вплив тамсулозину та силденафілу на м’язевий тонус ПЗ. В осіб похилого та старечого віку тамсулозин виявився ефективнішим (Lee S.N., 2017).
Ще в двох плацебо-контрольованих подвійних сліпих дослідженнях також було продемонстровано високу ефективність тамсулозину. Дія препарату оцінювалася за опитувальником AUA та показником PUV. Дві групи пацієнтів отримували по 0,8 мг і 0,4 мг тамсулозину відповідно, а контрольна – плацебо.
Дослідження тривало 13 тижнів. В обох групах спостерігалося зменшення симптомів за шкалою AUA (табл.). В обох групах спостерігалося зростання пікової швидкості сечовипускання на відміну від плацебо, проте між групами значущої різниці не було (Narayan Р., 2005).
Деякі дослідження продемонстрували однакову ефективність силодозину та тамсулозину, але кількість випадків виникнення такої побічної реакції, як порушення еякуляції, частіша під час прийому першого препарату, тому його використання може бути проблематичним у сексуально активних чоловіків (Pande S., 2014). Згідно з іншими даними тамсулозин призводить до значного покращення еректильної функції (Shelbaia А., Elsaied W.M. et al., 2013).
Фармакокінетичні особливості тамсулозину
При пероральному прийомі засвоюється >90% тамсулозину. Час досягнення максимальної концентрації препарату в крові (Tmax) становить 4-5 год після прийому натще, та 6-7 – після прийому з їжею. Прийом натщесерце супроводжується також більшою біоактивністю та піковою концентрацією (Cmax) цього лікарського засобу.
З білками плазми крові тамсулозин зв’язується на 99%. Тамсулозин трансформується в печінці цитохромом P450, і лише 10% дози препарату виділяється нирками в незміненому вигляді. Взаємодій з іншими препаратами на рівні цитохрому P450 і мікросом печінки не встановлено, що дуже важливо в лікуванні осіб похилого віку, які приймають одночасно декілька лікарських засобів.
Час напіввиведення тамсулозину в здорових людей становив 9-13 год, у цільової популяції – 14-15 годин. Цей показник може бути збільшений в осіб похилого й старечого віку. Треба пам’ятати, що терапевтична дія тамсулозину розпочинається через 2-3 дні від початку застосування та досягає максимального ефекту до 2-го тиж прийому препарату. Отже, перевагою тамсулозину є стабільність фармакокінетики незалежно від порушень функції печінки та нирок, а також низька вірогідність лікарських взаємодій.
Необхідно зазначити, що високі ефективність і профіль безпеки та можливість використання широким колом пацієнтів роблять тамсулозид препаратом вибору при лікуванні ДГПЗ.
! Ринок лікарських засобів України пропонує тамсулозин вітчизняного виробництва – препарат Тамсулід® від ПАТ НВЦ «Борщагівський ХФЗ» (м. Київ). Безсумнівно, вибір тамсулозину за наявності ДГПЗ є найбільш обґрунтованим з позицій доказової медицини. Новітні умови виробництва, відповідність якості препарату міжнародним стандартам і доступна цінова політика дозволили препарату Тамсулід® зайняти гідну нішу на фармацевтичному ринку України та стати препаратом вибору для широкого кола пацієнтів незалежно від їхнього віку й наявності супутньої патології.
Підготував Валерій Палько
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 1 (12), березень 2018 р.