3 квітня, 2019
Клінічні маски гельмінтозів у практиці сімейного лікаря
Розповсюдженість гельмінтозів серед жителів земної кулі надзвичайно велика: так, у Європі кожен третій мешканець має цю проблему, на кожного жителя Африки припадає понад 2 види гельмінтів, в Азії та Латинській Америці – більше одного виду. В Україні щороку офіційно реєструють 300-400 тис. випадків гельмінтозів, з них 80% – у дітей.
Гельмінти – одні з найстаріших істот на планеті, що еволюційно пристосувалися до існування як в організмі тварин і людей, так і в зовнішньому середовищі. З урахуванням тривалої безсимптомної персистенції гельмінти завдають значної шкоди організму людини, особливо в дитячому віці. У процесі життєдіяльності гельмінти не тільки виснажують організм, а й виділяють токсичні речовини, що спричиняють порушення функцій імунної системи та мутації в геномному апараті (Єршова І. Б., Мочалова Г. О. і співавт., 2015). Паразити зумовлюють більш частий розвиток інфекційної та соматичної патології, провокують або підтримують алергічні процеси, негативно впливають на формування поствакцинального імунітету. За обсягом завданої людському здоров’ю шкоди гельмінтози посідають четверте місце після діареї, туберкульозу та ішемічної хвороби серця. Щороку 135 тис. людей на планеті гинуть через гельмінтози, і цей показник невпинно зростає (Боткіна О. С., Дубровська М. І., 2016).
Алергічний синдром
Добре відомо, що гельмінти зумовлюють значну алергізацію організму. Найчастішими проявами сенсибілізації в людей з інвазією є еозинофілія, свербіння, шкірний висип, бронхоспазм, утворення легеневих інфільтратів. На жаль, через широку первинну розповсюдженість алергічних захворювань, що стали рутинною практикою, настороженість лікарів щодо гельмінтозів є досить низькою. І цей факт особливо небезпечний, тому що з року в рік зростає не тільки кількість гельмінтозів, а й з’являються не характерні для нашої місцевості захворювання. Так, відмічене підвищення кількості випадків захворювання на стронгілоїдоз. Основним шляхом зараження є проникнення личинок крізь неушкоджену шкіру при ходьбі босоніж або контакті із землею. Для хворих на стронгілоїдоз характерні первинні маски у вигляді гострого дерматиту та кропив’янки. Деякі клінічні форми лямбліозу супроводжуються алергічними проявами, як-от інтенсивне шкірне свербіння, кропив’янка, бронхоспазм, еозинофільні легеневі інфільтрати; іноді мають місце блефарити, що розцінюються як алергічні. Синдром мігруючої личинки при токсокарозі також проявляється сверблячим шкірним висипом інтенсивно-червоного кольору у вигляді мігруючих смуг з локалізацією на стопах, сідницях, у ділянці промежини, рідше – на тулубі. Пацієнтам із такими симптомами найчастіше встановлюють діагноз алергічного дерматиту або стрептодермії (Єршова І. Б., Мочалова Г. О. і співавт., 2015). Шкірний висип, що нагадує алергічний дерматит, може супроводжувати аскаридоз, опісторхоз, анкілостомідоз (Марушко Ю. В., 2014). За останні 10 років частота дирофіляріозу зросла в 52 рази. Мігруючі ниткоподібні дирофілярії при ураженні підшкірно-жирової клітковини призводять до помилкового діагнозу алергічного дерматиту.
Отже, при проведенні диференційної діагностики з алергічними захворюваннями необхідно враховувати такі ознаки, що можуть вказувати на глистну інвазію:
- сімейний анамнез з алергопатології не обтяжений;
- в анамнезі відсутні інші алергічні реакцій або захворювання які б передували бронхообструкції;
- наявність гельмінтів або протозойних захворювань у членів родини;
- відвідування дитиною дошкільного дитячого закладу;
- циклічні (кожні 10-14 днів) нічні напади утрудненого дихання;
- еозинофілія понад 8% (особливо тривала);
- неможливість досягти повної ремісії на фоні адекватної протиалергійної терапії;
- відсутність реакції на поширені алергени при алергообстеженні;
- наявність супутніх рецидивуючих захворювань шлунково-кишкового тракту (Шрайнер Є. В., 2013).
Легеневий синдром
Найбільш яскрава картина легеневого синдрому спостерігається у хворих на токсокароз. Характерна субфебрильна (рідше – фебрильна) лихоманка, що супроводжується астенічними проявами. Одночасно з лихоманкою виникають і ураження легень, які варіюють у широких межах – від рецидивуючого бронхіту до пневмонії з летальним наслідком. Рентгенологічно у таких хворих виявляють одиничні або множинні інфільтрати еозинофільної природи (синдром Лефлера) (Боткіна О. С., Дубровська М. І., 2016). Токсокароз нерідко є причиною станів, які розцінюють як гострий бронхіт, бронхіальну астму, гайморит, еозинофільний васкуліт тощо (Єршова І. Б., Мочалова Г. О. і співавт., 2015).
Іншим гельмінтозом, за якого зазвичай уражаються легені, є аскаридоз. У міграційну фазу перебіг аскаридозу може мати маску гострої респіраторної інфекції, бронхіту. Наявність лихоманки, кашлю з незначною кількістю мокротиння, сухих і вологих хрипів, вкорочення перкуторного звуку наводять лікаря на думку про бронхопневмонію. Інфільтрати на рентгенографії є приводом для тривалої неуспішної антибіотикотерапії. Легеневий синдром може зустрічатися і на ранніх стадіях стронгілоїдозу: у хворих зазвичай виникають задишка, сухий або вологий кашель, лихоманка, гіпереозинофілія, рентгенологічно – інфільтративні зміни в легенях. Важливо пам’ятати, що легеневий синдром з еозинофілією понад 8% є приводом до обстеження хворого на гельмінти.
Ураження шлунково-кишкового тракту
У 75,3% випадків паразитози супроводжуються різноманітними порушеннями з боку органів травлення: абдомінальним болем, диспепсичними явищами, порушенням кислотоутворювальної функції та ін. Навіть така «дрібниця», як ентеробіоз, може призводити до порушення перетравлення та всмоктування, зниження кислотності шлункового соку, пригнічення пепсинутворювальної функції, порушення біоценозу кишечнику. Натомість масивні інвазії здатні спричинити такі ускладнення, як апендицит, перфорація кишечнику, перитоніт тощо (Печкуров Д. В., Тяжева О. О., 2014). Аскариди також виділяють інгібітори трипсину та хімотрипсину, внаслідок чого погіршуються процеси всмоктування білків, жирів, порушується толерантність до лактози. Кишкову фазу аскаридозу зазвичай помилково приймають за функціональні захворювання шлунка і кишечнику через неспецифічні симптоми: нудоту, зниження апетиту, абдомінальний біль, розлади стулу та ферментативну недостатність. Подібні симптоми характерні для більшості гельмінтозів: трихінельозу, анкілостомідозу, токсокарозу, стронгілоїдозу та ін. Лихоманка, гострий біль у животі при трихінельозі нерідко є приводом для встановлення діагнозу гострого апендициту. Ехінококоз може мати такі первинні діагнози-маски, як кіста, пухлина або абсцес печінки. До речі, ехінокок лікарі звикли шукати тільки в паренхіматозних органах – печінці, легенях, мозку, проте цей гельмінт може уражати й кістки та суглоби під маскою коксартрозу, пухлин кісток таза, стегнової кістки, туберкульозу хребців (Єршова І. Б., Мочалова Г. О. і співавт., 2015).
Неврологічні порушення та синдром вегетативних розладів
багатьох наукових працях описані вегетативні та неврологічні порушення внаслідок хронічної інтоксикації у разі гельмінтозів: ентеробіозу, аскаридозу, трихоцефальозу, анкілостомідозу, гіменолепідозу, теніаринозу, опісторхозу тощо. Наприклад, ентеробіоз є частою причиною безсоння, загальної слабкості, головних болей, запаморочення та ін. (Єршова І. Б., Мочалова Г. О. і співавт., 2015). При цьому специфічне ураження нервової тканини може виникати при її безпосередньому ураженні тканинними паразитами. Так, токсокароз негативно впливає як на центральну нервову систему, так і на її периферійні ланки. У першому випадку має місце клініка епісиндрому, гіперактивності, афективної нестійкості, в тяжких випадках – менінгоенцефаліту, психічних порушень, синдрому рухових порушень. Одним з характерних проявів токсокарозу є ураження очей. Розвиток очного токсокарозу пов’язаний із зараженням невеликою кількістю личинок. При цьому антигенного впливу на організм недостатньо для сенсибілізації з розвитком алергічних реакцій, гранулематозного процесу й еозинофілії. Тому личинки вільно мігрують по органах і тканинах та потрапляють в око. Очний токсокароз завжди уражає одне око з розвитком косоокості, лейкокорії, зниження зору. Ураження зорового нерва може призводити до повної втрати зору з ураженого боку (Боткіна О. С., Дубровська М. І., 2016). Стронгілоїдоз зазвичай не зачіпає нервову систему, але приблизно у 12% випадків можуть виникати головний біль, загальна слабкість, запаморочення, порушення сну, дратівливість та ін. (Салонікіді Г. І., 2010). У процесі діагностичного пошуку важливо враховувати наявні супутні захворювання (алергічні, респіраторні), що могли б наштовхнути лікаря на думку про глистну інвазію.
Гематологічні порушення
Добре відомо, що інтенсивна алергізація внаслідок глистної інвазії супроводжується еозинофілією (>8%), але це не єдина реакція організму. Дослідниками описані також випадки паразитозів, перебіг яких подібний до гострого лейкозу. Надзвичайно цікава робота була виконана на базі гематологічного відділення Харківської міської дитячої лікарні № 16. При обстеженні 16 дітей, які звернулися до гематолога з неспецифічними скаргами (слабкість, втомлюваність, дратівливість, блідість шкірних покривів, бажання їсти крейду, землю тощо), токсокароз було діагностовано у 8 осіб, ентеробіоз – у 3, аскаридоз – у 2, лямбліоз – у 3; у 2 пацієнтів мало місце поєднання аскаридозу з токсокарозом. У гематологічному відділенні в 43,7% цих дітей виявлено залізодефіцитну анемію, у 18,7% – лейкемоїдну реакцію еозинофільного типу, у 25,0% – реактивну лімфаденопатію, у 56,5% – гепатолієнальный синдром. Найчастішими лабораторними симптомами були лейкоцитоз до 25×109/л, еозинофілія (до 57%), гіпохромна анемія середнього і важкого ступеня, високий рівень γ-глобулінів (до 44%) та Ig Е (до 880 МЕ/мл) (Одинець Ю. В., Макєєва Н. І. і співавт., 2016).
Як лікувати?
Однією з молекул, рекомендованих Всесвітньою організацією охорони здоров’я для лікування гельмінтозів, є альбендазол. Механізм його дії пов’язаний з пригніченням поглинання глюкози, що призводить до скорочення запасів глікогену та загибелі гельмінта. Альбендазол також інгібує полімеризацію β-тубуліну, що зумовлює деструкцію цитоплазматичних мікроканальців клітин кишечного тракту гельмінтів. Одним з препаратів альбендазолу на вітчизняному ринку є Ангельмекс® – засіб високої якості з більш ніж комфортною ціною. Важливо, що альбендазол діє на всі стадії розвитку гельмінтів (яйця, личинки, дорослі особини) й ефективний проти нематод Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Triсhiurus triсhiura, Strongiloides stercoralis, Necator americanus, Cutaneous larva migrans ancylostoma duodenale; цестод Taenia solium, Hymenolepsis nana, Taenia saginata; трематод Clonorchis sinensis та Opisthorhis viverrini, а також Giardia lamblia. Альбендазол активний і при тканинних гельмінтозах (Echinococcus granulosus та Echinococcus multilocularis, інвазіях личинок T. solium и Gnatostoma spinigerum) (Єршова І. Б., Мочалова Г. О. і співавт., 2015).
Слід зазначити, що побічні реакції, які виникають при застосуванні протигельмінтних засобів, пов’язані не тільки з дією препарату, а й з реакцією організму на масову загибель гельмінтів. Тому згідно з рекомендаціями (Крамарев С. А., 2006) лікування гельмінтозів можна проводити в три етапи.
Етап 1:
- призначення антигістамінних засобів за 5 діб до дегельмінтизації;
- призначення ентеросорбентів за 2-3 дні до дегельмінтизації.
Етап 2:
- призначення антигельмінтного засобу (Ангельмекс® у дозі 400 мг) на фоні прийому ентеросорбенту й антигістамінного препарату.
Етап 3:
- після завершення прийому антигельмінтного засобу продовжувати терапію антигістамінними препаратами та ентеросорбентами упродовж 5 днів;
- додати до лікування пробіотик на 2-3 тиж.
! Ентеросорбенти слід приймати за 2 год до або через 2 год після прийому інших препаратів.
Таким чином, розповсюдженість гельмінтозів зростає з року в рік. Унаслідок інтенсивних міграційних процесів на території України з’являються нехарактерні для цієї місцевості паразитози. Більшість гельмінтозів не має чіткої патогномонічної клінічної картини, їхній перебіг відбувається під масками інших соматичних захворювань. Ангельмекс® (альбендазол) – сучасний ефективний антигельмінтний засіб, активний проти як кишкових, так і тканинних гельмінтів. Упаковка препарату містить 3 таблетки по 400 мг альбендазолу, звичайна доза становить 400 мг 1 раз на добу (1 таблетка) одноразово або впродовж 3 днів. У разі ентеробіозу рекомендується проводити одночасне лікування всіх осіб, які проживають разом.
Підготувала Марія Марчук