15 лютого, 2019
Прегадол у комплексному лікуванні болю
Згідно з новим узгодженим визначенням біль – це неприємне відчуття, пов’язане з реальним чи потенційним ушкодженням тканини організму, з чуттєвим, емоційним, когнітивним і соціальним компонентами (Williams A. C. et al., 2016). Провідними причинами болю в щоденній практиці сімейного лікаря є ревматичні та неревматичні хвороби опорно-рухового апарату (остеоартроз, міозит, тендовагініт, травми), неврологічні захворювання (невралгія, радикуліт, ішіас, люмбаго), ниркова та печінкова кольки, головний біль (кластерний біль, біль напруги, мігрень), післяопераційний біль, дисменорея тощо.
При оцінці больового синдрому слід звернути увагу на локалізацію алгії, її характер та інтенсивність, обставини виникнення, супутні симптоми (нудота, запаморочення), лікування (застосовувані на момент звернення чи раніше препарати, їх дози, кратність прийому, ефективність, наявність побічних ефектів), медичний анамнез (коморбідні захворювання, попередні больові синдроми, оперативні втручання) (Australian and New Zealand College of Anesthetists and Faculty of Pain Management, 2010). Симптомами тривоги, що вимагають негайного обстеження та/або спрямування до вузького спеціаліста, є похилий вік у сукупності з уперше виявленими проявами, виникнення болю вночі, підвищення температури тіла, пітливість, неврологічні розлади, наявність в анамнезі злоякісних новоутворень (Littlejohn G. O., 2005).
Негативні впливи болю
Біль супроводжується різноманітними розладами життєдіяльності, серед яких функціональні (порушення сну, неможливість виконувати робочі та домашні справи, повноцінно відпочивати), соціальні (погіршення родинних стосунків, невдачі статевого життя, соціальна ізоляція), соціоекономічні (фінансові витрати, інвалідність, зниження/втрата робочої продуктивності), емоційні (дратівливість, гнів, тривожність, депресія). Хронічний біль, поза сумнівом, суттєво погіршує якість життя (Yeo S. N., Tay K. H., 2009). Статистичні дані свідчать, що 15% дорослого населення світу мають больові відчуття, не пов’язані з онкопатологією, при цьому близько 10% з них готові скоїти самогубство, аби позбавитися болю (Лысенко Г. И., Ткаченко В. И., 2007). З огляду на це повноцінне лікування больового синдрому є надважливим у веденні пацієнтів з будь-яким патологічним станом.
Види болю
Біль можна розподілити на гострий і хронічний. Гострий біль виникає під час ушкодження тканин, зменшується в міру їх загоєння та виконує роль своєрідного захисту, сигналізуючи про наявність проблеми. Гострому болю властиві раптовий початок, коротка тривалість і чітка локалізація. Своєю чергою, хронічний біль розвивається внаслідок ушкодження або запалення тканин чи нервових волокон, зберігається протягом місяців або й років і жодним чином не стосується протекторної функції. Хронічний біль частіше приносить значні страждання пацієнту та негативно впливає на його психологічне, соціальне і духовне життя.
Рекомендації Американського товариства анестезіологів дають таке визначення хронічного болю: «…біль будь-якої етіології, асоційований із певним хронічним медичним станом, або такий, що триває понад очікуваний період часу, необхідний для нормального відновлення тканин після ушкодження; біль, що негативно впливає на самопочуття або функціонування індивіда». Як бачимо, автори цих настанов також виокремлюють несприятливий вплив больових відчуттів на щоденну життєдіяльність.
Серед типових супутників хронічного болю не лише депресія, втрата працездатності та розлади сну, а й гіперкоагуляція (і, відповідно, тромбоемболічні ускладнення), активація симпатоадреналової системи (а отже, тахікардія, підвищення артеріального тиску, виникнення аритмій, інфаркту міокарда або ішемічного інсульту) (Clark J. D., 2002; Zhu K. et al., 2007).
У рамках ще однієї класифікації больових синдромів, що нині широко застосовується, розрізняють ноцицептивний, нейропатичний і змішаний біль. Ноцицептивний біль є наслідком функціонування нервових шляхів передачі больового сигналу після безпосереднього ушкодження тканин чи впливу чинників, що потенційно здатні ушкодити. Своєю чергою, нейропатичний біль виникає при різноманітних порушеннях функціонування нервової системи (Nicholson B., 2006). Причини виникнення нейропатичного болю можна розподілити на генетичні (успадковані нейродегенеративні процеси, метаболічні чи ендокринні розлади), наслідки прогресування хвороби (запалення, нейротоксичність, інфільтрація пухлини, метаболічні порушення), наслідки лікарських втручань (хірургічні операції, хіміотерапія, опромінення), травми (ушкодження, компресія нерва) (Dworkin R. H. et al., 2003). Загалом у клінічній практиці лікар рідко стикається із суто ноцицептивним болем; переважно мають місце змішані форми із залученням нейропатичного компонента.
Фармакотерапія больового синдрому та аналгетичні сходи
Фармакотерапія болю може включати такі засоби, як нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), аналгетики, трамадол, опіоїди, антидепресанти, антиконвульсанти, міорелаксанти, агоністи NMDA-рецепторів, місцеві знеболювальні медикаменти. Порядок призначення цих препаратів повинен відповідати так званим аналгетичним сходам (рис.), відповідно до яких лікар має розпочинати лікування із слабших засобів ненаркотичної природи з подальшим нарощуванням інтенсивності терапії. Починаючи з помірного болю, до стандартного лікування НПЗП додаються ад’ювантні засоби. Це дозволяє контролювати біль, не збільшуючи дози НПЗП, що мають дозозалежні побічні ефекти (гастро- та кардіотоксичність).
Ад’ювантними аналгетиками називають препарати, здатні в деяких ситуаціях чинити знеболювальну дію, хоча первинним показанням до їх застосування не є біль. Ад’ювантні аналгетики можна комбінувати з власне аналгетиками на будь-якому кроці аналгетичних сходів. Головна мета додавання ад’ювантних препаратів – покращення результатів лікування в пацієнтів, у яких в інший спосіб не вдається досягти балансу між знеболенням і побічними проявами. До ад’ювантних аналгетиків належать кортикостероїди (протинабрякова, протизапальна дія), нейролептики (анксіолітична, антиеметична активність), бензодіазепіни (усунення тривоги та безсоння), антидепресанти, протисудомні препарати, вітаміни групи В.
Прегабалін у комплексній терапії болю
Антиконвульсант прегабалін може виступати важливим компонентом комплексного лікування больового синдрому. Діючи як ліганд α2-δ-субодиниці кальцієвих каналів, прегабалін знижує надходження кальцію до нервових закінчень і запобігає вивільненню глутамату, норадреналіну, субстанції Р та інших нейротрансмітерів, задіяних у передачі больового сигналу (Bian F. et al., 2006; Stahl S. M. et al., 2013; Verma V. et al., 2014). Завдяки своїй хімічній структурі (аналог γ-аміномасляної кислоти) та відповідним фармацевтичним властивостям прегабалін застосовується в лікуванні епілепсії, периферійного нейропатичного, хронічного м’язово-скелетного, післяопераційного болю (зокрема, після втручань на поперековому відділі хребта), тривожності, розладів сну, фіброміалгії (табл.). Прегабалін також є частим призначенням у галузі неврології, нейрохірургії, травматології й ортопедії, ревматології, в реабілітаційній медицині, геріатрії, імунології, дерматології, ендокринології (Blommel M. L., Blommel A. L., 2007; Roth T. et al., 2014; Zarei M. et al., 2016). Свого часу прегабалін став першим засобом, що отримав схвалення Управління з контролю продуктів харчування і лікарських засобів США (FDA) для лікування діабетичної нейропатії та постгерпетичної невралгії (Tassone D. M. et al., 2007).
За результатами нещодавніх європейських досліджень, прегабалін знижує вираженість алгії та покращує якість сну в пацієнтів з хронічним болем у нижній частині спини й іншими підвидами больового синдрому (Saldana M. T. et al., 2010; Toelle T. et al., 2012). Зокрема, в дослідженні T. Toelle і співавт. взяли участь понад 15 тис. пацієнтів з больовою формою діабетичної нейропатії, болем у спині з нейропатичним компонентом та нейропатичним болем, зумовленим онкозахворюванням. Учасники протягом 6 тиж приймали прегабалін у дозі ≤300 мг/добу. Таке лікування забезпечило швидке та значиме зменшення больового синдрому: на початку дослідження більшість пацієнтів відчувала помірний/сильний біль, натомість наприкінці – слабкий біль або його відсутність. У підгрупі осіб зі злоякісними пухлинами частка учасників, які характеризували свій біль як сильний, знизилася з 64 до 6%. Автори відзначили відмінну переносимість лікування прегабаліном та відсутність серйозних побічних ефектів.
У дослідженні T. Toguchi і співавт. (2015) хворі з болем у нижній частині спини та нижніх кінцівках отримували прегабалін у дозах 25-300 мг/добу. Уже через 4 тиж додавання прегабаліну до базисної терапії супроводжувалося достовірно більш вираженим зниженням інтенсивності больового синдрому. У групі прегабаліну також спостерігалася краща загальна оцінка стану здоров’я як на думку пацієнта, так і на думку лікаря.
Варто зауважити, що прегабаліну властивий сприятливий вплив на якість сну, як опосередкований знеболювальним ефектом, так і безпосередній, що було підтверджено даними полісомнографії (Roth T. et al., 2014).
Проведений у Японії економічний аналіз використання прегабаліну для лікування постгерпетичної невралгії, діабетичної периферійної нейропатії, цервікальної та поперекової радикулопатії показав, що цей медикамент є фінансово виправданим засобом терапії нейропатичного болю периферійного походження (Ikeda S. et al., 2011). Це підтвердили аналогічні дослідження, проведені в Бельгії, Іспанії, Швеції та низці інших країн (Morera-Dominguez C. et al., 2010; Prettyjohns M. et al., 2012; Gordon J. et al., 2012; Perez C. et al., 2013; Chevalier P. et al., 2013).
Рекомендації Національного інституту здоров’я та вдосконалення допомоги (NICE) вказують, що прегабалін є більш дієвим у зменшенні больових відчуттів, ніж габапентин. Згідно з твердженням J. S. Bryans та D. J. Wustrow (1999), аналгетична дія прегабаліну перевищує відповідні показники габапентину у 2-4 рази. Про це ж свідчать дані дослідження R. Mishra і співавт. (2016), у якому 150 мг прегабаліну були більш ефективними, ніж 900 мг габапентину, у попередженні післяопераційного болю при проведенні лапароскопічної холецистектомії. Застосування прегабаліну також супроводжувалося меншою потребою в аналгетиках.
Важливо, що прегабалін не метаболізується в печінці і не взаємодіє із системою ізоферментів цитохрому Р450, що забезпечує відсутність міжлікарських взаємодій. Цей аспект особливо важливий для пацієнтів старшого віку, змушених приймати значну кількість різноманітних медикаментів (Blommel M. L., Blommel A. L., 2007).
Прегадол – якісний та доступний вітчизняний прегабалін
На фармацевтичному ринку України прегабалін представлено, зокрема, препаратом Прегадол (ПАТ НВЦ «Борщагівський ХФЗ»). Оскільки нарощування дози НПЗП не завжди можливе у зв’язку з побічними явищами, для ефективного та безпечного знеболення слід додавати в схему терапії ад’ювантні засоби, наприклад прегабалін. Центри з контролю та профілактики захворювань (США) рекомендують якомога довше утримуватися від призначення опіоїдів пацієнтам з хронічним болем, не пов’язаним зі злоякісними новоутвореннями, натомість слід застосовувати альтернативні засоби. У цьому ж документі прегабалін зазначений серед засобів першої лінії для лікування нейропатичного болю (Dowell D. et al., 2016).
Включення Прегадолу в схеми терапії больового синдрому не тільки зменшує вираженість болю, а й ліквідує супутні негативні явища (порушення сну, тривожність). Важливо, що застосування сімейними лікарями вітчизняних препаратів покращує прихильність пацієнтів до лікування, оскільки велика категорія соціально незахищених мешканців України не може дозволити собі високовартісні ліки.
Аналгетичні, антиконвульсантні й анксіолітичні властивості Прегадолу забезпечують цьому засобу достойне місце в комплексній терапії болю при різноманітних патологіях.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (442), листопад 2018 р.