3 квітня, 2019
Современный взгляд на атерогенез. Как предотвратить катастрофу?
В Украине смертность от сердечно-сосудистой патологии среди всех причин смерти составляет 66,5%. Причем у большинства лиц, умерших от кардиоваскулярных заболеваний (68,1%), причиной смерти указана ишемическая болезнь сердца (ИБС), патогенетической основой которой является атеросклероз (АС). Хорошо известно, что повышенный уровень холестерина (ХС; особенно в составе липопротеинов низкой плотности – ЛПНП) тесно связан с атеросклеротическим повреждением сосудов.
Поэтому снижение повышенных уровней липидов крови целесообразно как у лиц с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском, так и на популяционном уровне.
Согласно последним Европейским рекомендациям по диагностике и лечению дислипидемий (2016), сердечно-сосудистые заболевания ежегодно становятся причиной смерти более чем 4 млн европейцев. При этом 80% всех смертей можно предупредить благодаря модификации образа жизни и факторов риска – избыточной массы тела, артериальной гипертензии, курения, гиподинамии и гиперхолестеринемии (Лутай М. И., 2017).
Физиологическая роль ХС
ХС – предшественник стероидных гормонов коры надпочечников (глюко- и минералокортикоидов), а также половых гормонов (эстрогенов, андрогенов), синтез которых без него невозможен. При этом ХС входит в состав клеточных мембран и обеспечивает их стабильность, также используется для синтеза витамина D и желчных кислот, необходимых для эмульгирования и всасывания жиров в тонком кишечнике. Ежедневно для этих целей организм использует около 1200-1300 мг ХС.
Всасывание ХС происходит в тонком кишечнике, куда он поступает с пищей, а также в составе желчи, слущенного эпителия желудочно-кишечного тракта и кишечного сока. Синтез ХС осуществляется в клетках почти всех органов и тканей, при этом в клетках печени синтезируется 80%, в стенке тонкой кишки – 10%, в коже – 5% всего количества ХС. Таким образом, уровень ХС крови зависит от трех основных факторов: абсорбции ХС в кишечнике из пищи, синтеза эндогенного ХС и экскреции/реабсорбции билиарного ХС.
ЛПНП содержат 60-70% общего ХС сыворотки крови. Они считаются основными переносчиками ХС к периферическим тканям. В процессе атерогенеза наиболее изучена роль именно ЛПНП, поэтому их рассматривают как основной атерогенный фактор и главную терапевтическую мишень.
Пересмотр механизмов атерогенеза. Вопросов больше, чем ответов?
За последние десятилетия понимание причинных факторов атерогенеза значительно изменилось. Если ранее думали, что основным механизмом сосудистых катастроф на фоне АС является накопление липидов в стенке сосуда с постепенным сужением его просвета, то сегодня эта концепция считается не вполне точной. Очевидно, что решающее значение в развитии острых сердечно-сосудистых событий имеет стабильность атеросклеротической бляшки. Описаны многочисленные случаи, когда инфаркт миокарда или внезапная смерть были вызваны разрывом бляшки, которая не обтурировала просвет сосуда. Кроме того, накопление липидов в стенке сосуда начинается в достаточно раннем возрасте, поскольку жировые полосы обнаруживают даже в интиме сосудов младенцев (Стадник С. Н., 2015). В таком случае, что же влияет на стабильность атеросклеротической бляшки?
На сегодняшний день полагают, что нестабильность бляшки определяется прежде всего протекающим в ней воспалительным процессом. В очаге атеросклеротического поражения обнаруживаются макрофаги, активированные Т-лимфоциты, тромбоциты, другие клеточные маркеры неспецифических воспалительных процессов. Эти клетки продуцируют цитокины, стимулирующие воспалительный процесс (фактор некроза опухоли, интерлейкин‑1 и др.). Повышенный уровень маркеров воспаления является прогностически значимым предиктором коронарных событий у лиц со стабильным или бессимптомным течением ИБС. Секционные исследования пациентов, умерших от острого инфаркта миокарда, показали, что уровень С-реактивного белка коррелирует с количеством тонкостенных, склонных к разрыву атеросклеротических бляшек. Таким образом, воспаление, которое лежит в основе дестабилизации ИБС, носит самостоятельный характер и в значительной степени не зависит от выраженности стеноза сосуда и некроза миокарда (Передерий В. Г., Ткач С. М., 2009).
С учетом этих данных АС расценивается как хроническое заболевание, которое сопровождается системным воспалением и нарушением обмена липидов, поражает сосуды среднего и крупного калибров разных артериальных бассейнов (коронарного, церебрального, периферического), а также аорту (Стадник С. Н., 2015). Однако данное определение порождает ряд вопросов. Во-первых, каким образом сосудистая стенка становится уязвимой для инфильтрации липидами? Во-вторых, если АС представляет собой системное воспалительно-обменное заболевание, действительно ли оно поражает только сосуды?
Эндотелиальная дисфункция – центральное патофизиологическое звено АС
С современных позиций ключевым звеном в патогенезе АС считают дисфункцию эндотелия. Известно, что эндотелий не просто образует барьер между кровью и гладкой мускулатурой сосудов, но и вырабатывает ряд вазоактивных веществ, регулирующих местные процессы гемостаза, пролиферации, миграции клеток крови в сосудистую стенку и сосудистый тонус. Самым мощным из известных эндогенных вазодилататоров является оксид азота (NO), который помимо расширения сосудов обеспечивает торможение пролиферации гладкомышечных клеток, предотвращает процесс окисления ЛПНП, замедляет агрегацию и адгезию тромбоцитов и ингибирует адгезию лейкоцитов на эндотелиальных клетках. Другой эндотелийзависимый вазодилататор – брадикинин – стимулирует выделение NO и простациклина, а также продукцию тканевого активатора плазминогена. В противовес вазодилататорным агентам эндотелий также является источником вазоконстрикторных факторов, которые уравновешивают сосудистый тонус: эндотелина‑1 (способствует атеросклеротическому повреждению сосудов, развитию легочной и системной гипертензии, ишемическим повреждениям мозга, диабету; рассматривается как маркер и предиктор тяжести, а также исхода этих патологических состояний), простагландина Н2 и тромбоксана А2.
Под действием свободных радикалов происходят инактивация NO и сдвиг баланса в сторону факторов вазоконстрикции. Кроме того, активные формы кислорода окисляют ЛПНП. Установлено, что в патогенезе АС основную роль играют окисленные ЛПНП. Такие частицы могут повреждать эндотелий, проявляя цитотоксичность. Они способствуют снижению продукции NO эндотелием, индуцируют пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов. При этом окси-ЛПНП активируют адгезию моноцитов к эндотелиальным клеткам, способствуя их миграции в субэндотелиальное пространство и трансформации в макрофаги. Активированные макрофаги и пенистые клетки высвобождают факторы роста, провоспалительные цитокины, молекулы клеточной адгезии, что обусловливает нарушение функционирования эндотелиоцитов и в последующем их гибель (Никитин Ю. П., Симонова Г. И. и соавт., 2011).
АС начинается с т. н. повреждения эндотелия – его повышенной проницаемости в гемодинамически уязвимых участках артериального русла. В таких местах интиму инфильтрируют компоненты плазмы крови, в том числе белки, углеводы, липиды. И все они, за исключением ХС (проникающего в интиму артерии преимущественно в составе ЛПНП), подвергаются гидролитическому действию ферментов, резорбции. Незавершенный фагоцитоз внеклеточного ХС макрофагов приводит к активации этих клеток и инициации продуктивного воспаления в стенках сосудов вокруг депозитов ХС как эндогенных инородных тел.
ХС также вызывает пролиферативное воспаление в строме различных внутренних органов при экспериментальном АС в случае высокой пищевой нагрузки ХС у животных и в меньшей степени – при выраженном АС у людей. Отложение ХС в строме легких, печени, селезенки, почек, надпочечников, эндокринных органов экспериментальных животных обусловливает развитие в ней соединительной ткани. Воспаление с образованием полипов развивается в желчном пузыре при холестерозе. В случае больших скоплений ХС на слизистой оболочке желчного пузыря нередко формируются холестериновые полипы. По секционным данным, холестероз желчного пузыря определяют в 2,5-38,5% случаев (Казимирко В. К., Демковец И. А., 2018). Эти данные подтверждают тот тезис, что АС как системный процесс поражает не только сосуды, но и другие органы. Печень как центральный орган обмена ХС часто остается вне внимания клиницистов при подборе терапии АС.
Ключевые позиции в терапии АС
Практически все современные рекомендации советуют применять статины и эзетимиб в качестве основных средств для лечения дислипидемий. Эти препараты имеют доказанную эффективность в отношении снижения уровней липидов крови и положительного влияния на прогноз и выживаемость пациентов.
У больных с патологией гепатобилиарной системы в качестве вспомогательного средства и у пациентов с дислипидемией может быть использована диетическая добавка Альцинара, которая содержит в 1 таблетке 0,128 г порошка чеснока и 0,100 г сухого экстракта артишока.
Артишок хорошо известен своим положительным влиянием на функционирование гепатобилиарной системы. Экстракт артишока в современной гастроэнтерологии широко применяется для профилактики желчнокаменной болезни, улучшения печеночной функции, снижения уровня ХС, а также при нарушениях пищеварения.
Чеснок – источник аллицина, биологически активного вещества, которое является предшественником для соединений серы. Благодаря этим веществам экстракт чеснока реализует антиоксидантное, противовоспалительное, гиполипидемическое и кардиопротекторное действие.
По рекомендации врача Альцинара может использоваться в диетическом питании как дополнительный источник активных веществ для снижения уровня ХС, ускорения выведения триглицеридов, профилактики образования холестериновых камней в желчном пузыре и улучшения пищеварения.
Таким образом, АС следует рассматривать как системное заболевание, которое сопровождается эндотелиальной дисфункцией, окислительным стрессом и системным воспалением, нарушением обмена липидов с поражением сосудов и внутренних органов. Статины остаются основным классом гиполипидемических препаратов. В качестве вспомогательного средства может быть использована Альцинара® – биологически активный комплекс с гиполипидемическими, антиоксидантными и противовоспалительными свойствами.
Подготовила Мария Марчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (430), травень 2018 р.