3 квітня, 2019

Серцево-легенева реанімація при раптовій серцевій смерті

Реанімаційні заходи при раптовій серцевій смерті (РСС) мають надзвичайно величезне значення, оскільки протягом кількох хвилин вирішується, чи повернеться людина до життя. І в цій екстремальній ситуації медичному персоналу або навіть звичайним людям, присутнім на місці, де трапилася РСС, дуже важливо не розгубитися, не панікувати, а послідовно і правильно оживляти потерпілого.

Ефективність реанімаційних заходів залежить від багатьох факторів: уміння медичного персоналу або присутніх на місці події немедиків проведення реанімації; наявності або відсутності дефібрилятора та уміння працювати з ним; терміну виникнення РСС (чим коротший цей період, тим частіше вдається оживити людину) [1, 2, 4, 5].

Серцево-легенева реанімація (СЛР) включає 2 стадії:

І стадія (має 3 етапи – САВ):

С (Circulation). Штучне підтримання кровотоку. У перші 30 секунд зупинки серця – прекардіальний удар, потім – непрямий масаж серця.

А (Air). Відновлення прохідності дихальних шляхів.

В (Breathing). Штучна вентиляція легень (ШВЛ) «рот у рот».

ІІ стадія (САВ + D):

D (Drugs). Медикаментозна терапія зупинки кровообігу: при асистолії, коли активується n. vagus, вводять 2-3 мг адреналіну одноразово болюсно внутрішньовенно (в/в); при гіпомагніємії – 8 мл 25% розчину магнію сульфату; при гіперкаліємії, метаболічному ацидозі та передозуванні трициклічними антидепресантами – бікарбонат натрію (50 ммоль). Якщо електрична дефібриляція проводиться в перші 3 хвилини, то виживання може досягати 74%, а якщо пізніше, то виживання становить менше 40%. Встановлено, що при безуспішній дефібриляції бретилія тозилат та аміодарон більш ефективні, ніж лідокаїн (!).

Послідовність СЛР [3, 7, 9]

1. Хворого з максимально відкинутою головою вкладають на тверду основу.

2. Непрямий масаж серця проводять із частотою не менше 100 натисків за хвилину у співвідношенні до штучного дихання 30 : 2, натискують на груднину вище мечоподібного відростка. Зміщення груднини до хребта проводять на 5 см, при цьому часто може бути перелом ребер.

Розпочинати реанімаційні заходи з прекардіального удару потрібно тільки на самому початку клінічної смерті, у разі неможливості провести негайну дефібриляцію. Доцільність нанесення удару пізніше 30 секунд після зупинки кровообігу сумнівна. Недоцільно повторювати цей прийом, якщо не відновилася свідомість. Якщо впродовж 30 хвилин зберігається асистолія, то реанімаційні заходи призупиняють (за умови, якщо РСС не пов’язана з переохолодженням або утопленням) (NHS) [4, 6, 9].

Реанімаційні заходи можна не проводити, якщо визначаються такі ознаки (NHS):

1. Пацієнт без свідомості, відсутні ознаки поліпшення дихання протягом 15 хвилин, не було попередньої СЛР.

2. Відсутній каротидний або феморальний пульс і будь-які дихальні рухи.

3. Стійке розширення зіниць.

4. Асистолія на електрокардіограмі (ЕКГ) протягом ≥ 30 хвилин.

5. Є ознаки клінічної смерті:

післясмертна ригідність;
гіпостаз (накопичення крові під впливом сили тяжкості);
пошкодження, несумісні з життям.

Доцільно підкреслити, що компресійна серцева реанімація без вентиляції легень не менш ефективна, ніж традиційна із ШВЛ (SOS-KANTO, Dumas F. еt al., 2013).

Компресійна серцева реанімація може проводитися непідготовленими реаніматологами (ILCOR).

У випадку регургітації шлункового вмісту використовується прийом Селтика (натискують на гортань до задньої стінки глотки), голову хворого на кілька секунд повертають на бік, видаляють вміст із порожнини рота та глотки за допомогою відсмоктувача або тампону.

Кожні 3-5 хвилин вводять по 1 мл адреналіну (епінефрину) в/в. Якщо неможливо ввести адреналін, атропін внутрішньовенно, можна вводити ці препарати в трахею в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду через інтубаційну трубку (при цьому дози рекомендовано збільшити у 2 рази).

Призупиняти СЛР можна тільки тоді, коли були використані всі доступні методи і не спостерігались ознаки її ефективності протягом 30 хвилин (починати підрахунок часу необхідно не від початку проведення СЛР, а з того моменту, коли вона перестала бути ефективною, тобто через 30 хвилин, протягом яких відсутня електрична активність серця) (!).

Ефективність електроімпульсної терапії (ЕІТ) при тріпотінні шлуночків наведена на рисунку 1.

Рис. 1. Тріпотіння шлуночків: а – тріпотіння шлуночків, швидкість руху стрічки 50 мм/с; b – тріпотіння шлуночків, швидкість руху стрічки 25 мм/с; с – після ЕІТ тріпотіння шлуночків змінилося синусовою тахікардією (адаптовано за Кук-Суп Со, 2015)

СЛР можна призупиняти, якщо:

під час проведення з’ясувалося, що СЛР не показана;
спостерігається стійка асистолія, яка не піддається медикаментозному впливу;
немає ознак ефективності СЛР упродовж 30 хвилин;
у термінальній стадії невиліковного захворювання (зафіксована документально);
якщо з моменту призупинення кровообігу пройшло ≥ 30 хвилин;
при попередній документованій відмові хворого від СЛР.

При проведенні реанімаційних заходів не мають бути присутніми сторонні люди (!).

Реанімаційні заходи при ФШ, асистолії та електромеханічній дисоціації зображені на рисунку 2.

Рис. 2. Реанімаційні заходи при зупинці серця (ILCOR)

При неефективності реанімаційних заходів настає смерть. Розрізнюють:

соціальну смерть – частково зворотний стан, що характеризується незворотною втратою функцій кори головного мозку (декортикація) при збереженні вегетативних функцій;

біологічна смерть – незворотний стан, коли повернення до життя організму як цілісної системи вже неможливе;

смерть мозку – повне та незворотне припинення всіх функцій головного мозку, зареєстроване при працюючому серці на фоні ШВЛ, інфузійної та медикаментозної терапії.

Більшість хворих, у яких проведення СЛР відновлює діяльність серця, помирають протягом 3 діб від постреанімаційної дисфункції міокарда (!).

Під час компресій грудної клітки відбувається газообмін. Припинення компресій грудної клітки на час проведення дихання «рот у рот» призводить до критичного зменшення тиску в аорті та величин мозкового й коронарного кровообігу. Є окремі повідомлення, що зменшення частоти штучного дихання призводить до покращення результатів СЛР. Для медиків не буде помилкою проводити безперервно штучний масаж серця протягом кількох хвилин, а вентиляцію легень розпочинати пізніше (!).

При проведенні реанімаційних заходів доцільно дотримуватися таких рекомендацій [4, 6, 9]:

для підвищення серцевого викиду і зменшення навантаження на міокард компресії необхідно проводити протягом 2 хвилин після дефібриляції навіть у разі відновлення серцевого ритму;
заходи СЛР можуть бути ефективними лише тоді, коли їх проводять протягом перших 5 хвилин із моменту розвитку РСС;
затримка проведення компресій грудної клітки на кожну хвилину призводить до зниження виживання на 10-15% (!);
на сьогодні одним із головних шляхів покращення ефективності непрямого масажу серця є значне скорочення часу перерви у його проведенні (навіть на штучне дихання та повторні дефібриляції);
для підвищення ефективності реанімаційних заходів необхідно оснастити дефібриляторами не тільки всі машини швидкої допомоги, лікарні, кабінети функціональної діагностики, але й громадські місця (аеропорти, супермаркети, спортивні центри, школи тощо) (!).

Лікування шлуночкової аритмії (ША) та запобігання РСС при ішемічній хворобі серця (ІХС)

Шлуночкова аритмія, пов’язана з гострим коронарним синдромом (ГКС)

Незважаючи на явне зниження рівня РСС через кращу реваскуляризацію та запобігання ІХС шляхом припинення куріння та застосування статинів, серцева недостатність (СН) та пізня аритмія після гострого інфаркту міокарда (ІМ) залишаються частою причиною раптової смерті. Упродовж останніх десятиріч частота ША на госпітальному етапі ГКС знизилася головним чином завдяки стратегії ранньої та інтенсивної реваскуляризації, а також раннього початку фармакологічної терапії (табл. 1). Однак ШТ або ФШ розвиваються приблизно у 6% пацієнтів із ГКС упродовж перших 48 годин після вияву симптомів (найчастіше перед або під час реперфузії).

Катетерна абляція

Шлуночкова тахікардія виникає в 1-2% пацієнтів через тривалий час після ІМ, часто через кілька років. Рецидивуючу ШТ можна ефективно лікувати за допомогою катетерної абляції. Імплантацію ІКД слід застосовувати у пацієнтів, які вижили після ІМ, які страждають на стійку ШТ або мають рецидиви ФШ при відсутності гострої ішемії, навіть після успішної катетерної абляції.

У разі наявності підйому сегмента ST до реанімаційних заходів або відразу після таких за даними ЕКГ рекомендовано негайно проводити ангіографію та реваскуляризацію для всіх пацієнтів зі зміщенням сегмента ST над ізолінією при ІМ (STEMI). Разом із тим відсутність підйому сегмента ST не виключає обструктивних або навіть тромботичних коронарних «причинних» уражень, які можуть виявлятися за допомогою коронарографії.

У пацієнтів із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, яка була підтверджена мета-аналізом шести досліджень, показано, що особи, які отримували терапію АМР, мали на 23% менший ризик виникнення РСС порівняно з контрольною групою (Р = 0,001). Діуретики та дигоксин не знижують рівень загальної або раптової смертності. У підгрупах пацієнтів із СН рекомендують тільки блокатори рецепторів ангіотензину та івабрадин. Однак аміодарон не впливає на результати лікування пацієнтів із СН, тому він не рекомендується для загального застосування в таких пацієнтів. Але у випадках симптоматичної ШТ у пацієнтів із СН (пацієнти, які страждають від імпульсів дефібрилятора або нестійкої ША, що спричиняє симптоми) аміодарон є антиаритмічним препаратом вибору, оскільки він не погіршує результати лікування. Інші ААП не рекомендуються пацієнтам із СН із міркувань безпеки.

В таблиці 4 показано застосування різних лікарських препаратів при СН.

Таким чином, при розвитку фібриляції шлуночків та асистолії у хворих із серцево-судинними та іншими захворюваннями органів і систем своєчасне проведення серцево-легеневої реанімації, згідно з рекомендаціями ЄТК-2015 [9], дасть можливість значно підвищити ефективність проведення заходів, збільшити кількість оживлених людей, подовжити їм тривалість життя та зменшити смертність. Удосконалення медичних заходів та покращення фінансування медицини та жителів України призведе до зменшення виникнення РСС та розвитку ССЗ.

Рис. 3. Діагностичне обстеження пацієнтів зі стійкою ША та ІХС (ЄТК-2015)

Алгоритм 1

Стандарти послідовності СЛР при фібриляції шлуночків (ФШ) [3]

Крок 1. Діагностика раптової зупинки кровообігу впродовж 10 секунд.

Крок 2. Зареєструвати ЕКГ, на якій при ФШ визначається крива неправильної форми, а зубці не піддаються диференціації.

Крок 3. Покласти хворого на підлогу або на щит.

Крок 4. Нанести різкий удар кулаком, занесеним приблизно на 20 см над грудною кліткою, по нижній третині груднини.

Крок 5. Зробити непрямий масаж серця (100 компресій за 1 хв) та штучне дихання «рот у рот» чи «рот у ніс» (у співвідношенні 30 : 2). Не можна переривати масаж серця більше ніж на 10 секунд. Краще для штучного дихання використовувати апарат (мішок АМБУ). Сила натискування на електрод повинна становити 8 кг. Якщо немає тісного контакту електрода дефібрилятора зі шкірою, то утворюються опіки.

Крок 6. Провести електричну дефібриляцію розрядом відповідно 200, 300 і 360 Дж за допомогою біфазного дефібрилятора. Якщо ФШ зберігається, то через 2 хвилини повторюють нанесення розряду 360 Дж. За допомогою монофазного дефібрилятора енергія першого розряду становить 360 Дж. Класичне розташування електродів: друге міжребер’я справа від груднини; зліва – на рівні розташування грудного електрода V₄-V₅. При передньо-задньому розташуванні один електрод встановлюється медіальніше лівого соска, другий – під лівою лопаткою (більш ефективна друга локалізація електродів – ЄТК-2015) [9].

Крок 7. Інтубувати трахею та забезпечити венозний доступ.

Крок 8. Ввести 1 мл 1% розчину (0,5 мг) адреналіну в/в, у разі необхідності повторювати введення кожні 3-5 хвилин. За відсутності венозного доступу адреналін вводять ендотрахеально 2-2,5 мг. Раніше адреналін вводили внутрішньосерцево.

Крок 9. Знову проводять електричну дефібриляцію розрядом 360 Дж.

Крок 10. Ввести 150 мг (2,5 мг/кг) аміодарону в/в струминно, при його відсутності – 120 мг (1,5 мг/кг) лідокаїну в/в струминно, який менш ефективний, ніж аміодарон (дослідження ALIVE), і через 2 хвилини провести дефібриляцію розрядом 360 Дж.

Крок 11. Знову провести електричну дефібриляцію розрядом 360 Дж.

Алгоритм 2

Превентивне лікування після успішно проведеної дефібриляції серця, спрямоване на запобігання виникненню постконверсійних аритмій [4]

Крок 1. Лікування основного захворювання.

Крок 2. Корекція іонних порушень клітинних мембран кардіоміоцитів:

магнію сульфат – 1 г/доба в/в крапельно впродовж 2-3 днів;
панангін (аспаркам) – 20 мл в/в крапельно впродовж 3 днів, потім по 2 драже 3 рази на день упродовж 2-4 тижнів.

Крок 3. Корекція порушень перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантних систем захисту (АОСЗ):

кверцетин – 3 г/добу чи корвітин 2 мл внутрішньом’язово (в/м);
триметазидин – 60-75 мг/добу.

Крок 4. Проведення антифібриляційної терапії за допомогою антиаритмічних препаратів (ААП) чи препаратів, що мають опосередковану антиаритмічну дію (інгібітори АПФ, сартани або антагоністи альдостерону):

метопролол сукцинат по 100 мг/добу;
бісопролол (конкор) по 5-10 мг/добу;
валсартан 80-160 мг/добу чи кандесартан 8-16 мг/добу;
аміодарон (кордарон) по 200-400 мг/добу + кандесартан;
еналаприл, або периндоприл, або раміприл по 10-20 мг/добу;
верошпірон чи еплеренон по 25-50 мг/добу.

Разом із цим антифібриляційною властивістю володіють статини (аторвастатин 20 мг/добу, розувастатин 10 мг/добу тощо), омега-3 поліненасичені жирні кислоти.

Список літератури

1. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов / Под ред. А. Джона Кэмма, Т.Ф. Люшера, П.В. Серриуса / Пер. с англ. под ред. Е.В. Шлякто. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1480 с.

2. Болезни сердца по Браунвальду: руководство по сердечно-сосудистой медицине / Под ред. П. Либби, Р.О. Боноу, Д.Л. Манна / Пер. с англ. Р.Г. Оганова. – М.: Логосфера, 2012. – 1095 с.

3. Денесюк В.І., Денесюк О.В. Доказова внутрішня медицина. – Вінниця: ДП ДКФ, 2011. – 928 с.

4. Денесюк В.І., Мороз В.М., Денесюк О.В. Аритмії та блокади серця. – К.: Центр ДЗК, 2017. – 560 с.

5. Класифікація, стандарти діагностики та лікування порушень ритму і провідності серця. – К., 2016. – 135 с.

6. Мареев В.Ю., Мареев Ю.В. Методы профилактики внезапной сердечной смерти при хронической сердечной недостаточности / Кардиология. – 2015. – № 9. – С. 72-83.

7. Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца / Под ред. В.А. Сулимова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 448 с.

8. Недоступ А.В., Благова О.В. Как лечить аритмии, нарушения ритма и проводимости в клинической практике. – МЕДпресс-информ, 2004. – 368 с.

9. Рекомендації Європейського товариства кардіологів 2015 року щодо лікування пацієнтів зі шлуночковими аритміями та профілактика раптової серцевої смерті / Аритмологія. – 2016. – № 1. – С. 5-54; 2016. – № 2. – С. 5-56.

Гострі та невідкладні стани у практиці лікаря № 1, 2018

Актуальна тема: Актуальна тема «БХФЗ на сторожі здоров'я українських пацієнтів»