28 червня, 2019
Роль монтелукаста в лечении аллергических заболеваний у детей
Одним из наиболее актуальных направлений в современной педиатрии является детская аллергология. И этому есть логическое объяснение. Во-первых, сегодня человек находится в эпицентре влияния самых разнообразных триггеров аллергии (пищевые, животные и бытовые аллергены, поллютанты, пыльца растений, лекарственные средства и др.), которое на фоне отягощенного генетического анамнеза реализуется в виде иммунопатологической реакции. Во-вторых, ранняя диагностика и рациональное лечение аллергических заболеваний в детстве определяют течение патологии в дальнейшем. И в‑третьих, для эффективного контроля над хроническим воспалительным заболеванием аллергической этиологии, предупреждения его прогрессирования и развития осложнений необходим индивидуализированный подход с учетом действующих международных рекомендаций.
В рамках Всеукраинской научно-практической конференции «Современные вопросы аллергологии», которая состоялась 2-3 апреля в г. Днепре, о роли монтелукаста в лечении аллергических заболеваний у детей рассказала заведующая кафедрой факультетской педиатрии Запорожского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Светлана Николаевна Недельская.
– Бронхиальная астма (БА) – это актуальная медико-социальная проблема ХХІ века. На протяжении длительного времени сохраняется тенденция к увеличению распространенности болезни, которая существенно нарушает качество жизни разных категорий населения. Поэтому тема ранней диагностики и оптимизации терапевтической стратегии ведения таких пациентов всегда актуальна для специалистов разных направлений: семейных врачей, педиатров, аллергологов.
Факторы риска развития БА у детей условно разделяют на две группы: внешние и внутренние. Ко внутренним относятся генетическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность дыхательных путей, ожирение, пол ребенка. Ко внешним факторам относятся аллергены, лекарства, пищевые продукты, инфекционные агенты, особенно вирусы, перинатальные и экологические факторы (такие как табачный дым, поллютанты), социально-экономический статус семьи. Все это может вызвать сенсибилизацию организма, за которой следует обострение хронического заболевания.
Современная классификация БА учитывает разные аспекты болезни: этиологию, фенотип, течение патологии, контролируемость патологического процесса.
По этиологии различают:
- экзогенную БА;
- эндогенную БА.
По фенотипу:
- вирус-индуцированную;
- астму физической нагрузки;
- аллерген-индуцированную;
- другие.
По контролируемости:
- контролируемую;
- частично контролируемую;
- неконтролируемую.
По тяжести (для постановки первичного диагноза):
- легкую интермиттирующую;
- легкую персистирующую;
- среднетяжелую персистирующую;
- тяжелую персистирующую.
По периоду болезни:
- обострение;
- поддерживающей терапии.
В основе БА лежит аллергическое воспаление, которое представлено множеством патологических процессов с участием ряда медиаторов. На каждом из этапов действуют различные механизмы, поэтому при выборе терапии важно учитывать патогенетические особенности аллергического воспаления при БА. Ранняя фаза аллергической реакции реализуется с помощью специфических антител – иммуноглобулинов Е (IgE), активации тучных клеток и немедленного высвобождения медиаторов воспаления – гистамина, фактора некроза опухоли, протеаз, гепарина. Этот процесс сопровождается появлением первых признаков аллергического заболевания – чихания, обструкции слизистой носа, слезотечения, зуда, насморка, свистящего дыхания и бронхоспазма. Ввиду того, что главным медиатором ранней фазы аллергии является гистамин, обосновано использование антигистаминных средств при аллергическом рините (АР) и его сочетании с БА. В течение нескольких минут или часов после первой фазы аллергического воспаления в результате дегрануляции клеток образуются липидные медиаторы (простагландины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов), которые более активны, чем медиаторы немедленной фазы, и усиливают выраженность симптомов БА. На этом этапе целесообразным является применение антилейкотриеновых препаратов. Поздняя фаза аллергической реакции характеризуется продукцией цитокинов (особенно интерлейкина-4 и -13), которые стимулируют синтез слизи и увеличение числа эозинофилов. При лечении БА на этом этапе в качестве препаратов выбора следует рассматривать глюкокортикостероидные (ГКС) средства.
БА – это сложный и многоэтапный процесс с участием более 400 медиаторов. Особое внимание следует уделить лейкотриенам – биохимическим медиаторам, которые высвобождаются не только тучными клетками, но и эозинофилами, базофилами и макрофагами. Они образуются из арахидоновой кислоты, входящей в состав всех мембран. Поскольку в структуре молекулы лейкотриенов содержится цистеин, эти медиаторы еще называют цистеинил-лейкотриенами (CysLT). CysLT стимулируют специфические рецепторы (CysLT‑1 рецепторы), которые находятся на поверхности мембраны В-клеток, базофилов, эозинофилов, макрофагов, моноцитов. Поэтому именно лейкотриены играют основную роль в развитии бронхообструкции, так как обладают в 1000 раз большей активностью, чем гистамин (подтверждено in vitro), и вызывают в 2,6 раза более продолжительную реакцию.
Эффекты лейкотриенов:
- сокращение гладких мышц бронхов;
- повышение проницаемости сосудов;
- усиление секреции слизи;
- активация воспалительных клеток в дыхательных путях.
Что касается лечения БА, современные международные и отечественные рекомендации подчеркивают важность раннего назначения начальной терапии пациентам, у которых было 3 и более эпизодов бронхообструкции в год, а также имеется один большой или два малых клинико-диагностических признака БА.
Начальная пробная терапия БА проводится низкими дозами ингаляционных ГКС, антагонистами лейкотриеновых рецепторов, при необходимости – бета-адреномиметиками короткого действия. Курс пробной терапии – не менее 2-3 месяцев. Эффективность лечения оценивается по таким признакам: снижение интенсивности дневных и ночных симптомов, частота эпизодов визинга и обострений, ухудшение состояния при отмене терапии. В связи с вариабельностью течения БА у детей пробную терапию, возможно, необходимо будет повторить, чтобы быть полностью уверенным в поставленном диагнозе.
Собственный опыт применения антилейкотриеновых препаратов (Монтел) для лечения БА у детей
На базе Запорожского государственного медицинского университета было проведено клиническое исследование, целью которого была оценка эффективности разных схем терапии при БА. В исследовании принимали участие 120 детей в возрасте 6-7 лет с неконтролируемой легкой персистирующей БА. Для верификации диагноза использовались общеклинические, биохимические, иммунологические анализы, иммуноферментный анализ (определение уровня лейкотриенов С4/D4/E4, молекулы межклеточной адгезии sICAM‑1), инструментальные исследования (спирография с бронхолитическим тестом), аллергологические тесты (in vivo – кожные тесты, in vitro – определение общего IgE).
На первом этапе исследования все дети были разделены на две группы: первая получала антилейкотриеновый препарат (Монтел), вторая – низкие дозы ингаляционных ГКС (иГКС). В ходе клинического исследования сформировалась еще одна группа, куда вошли пациенты, не отвечающие на монотерапию иГКС или антилейкотриеновым препаратом, поэтому в последующем эти дети проходили комбинированную терапию низкими дозами иГКС и принимали антилейкотриеновый препарат (Монтел).
В ходе исследования получены следующие результаты:
- средний уровень общего IgE: 1-я группа (n=53) – 314,4 МE/мл, 2-я группа (n=38) – 485,7 МE/мл, 3-я группа (n=29) – 426,2 МE/мл, группа контроля (n=13) – 36,3 МE/мл;
- уровень эозинофильного катионного белка (M±m, р<0,05): 1-я группа – 34,5±5,4, 2-я группа – 71,3±21,6, 3-я группа – 82,3±24,0, группа контроля – 19,4±3,6;
- уровень лейкотриенов С4/D4/E4 (M±m, р<0,05): 1-я группа – 778,7±345,2, 2-я группа – 543,70±370,3, 3-я группа – 1278,3±445,9, группа контроля – 396,7;
- сумма баллов оценки качества жизни пациентов по опроснику Asthma control test до лечения и через 3 месяца лечения: 1-я группа – 18,2±0,7 и 25,6±0,2, 2-я группа – 15,7±0,8 и 24,4±0,6, 3-я группа – 15,7±0,8 и 25,3±0,3.
Выводы клинического исследования:
- дети 6-7 лет с легкой персистирующей БА имеют разную степень активности воспаления, что определяет разный объем противовоспалительной терапии;
- в качестве монотерапии антилейкотриеновые препараты (Монтел) эффективно контролируют течение БА у 44,2% детей; 24,1% пациентов требовалось комбинированное лечение.
Не менее актуальной проблемой детской аллергологии является аллергический ринит – патология, которая редко диагностируется на ранних стадиях и часто сочетается с БА в так называемом атопическом марше.
Выделяют интермиттирующий и персистирующий АР. При интермиттирующем симптомы длятся менее 4 дней в неделю или 4 недель в год, при персистирующем – дольше. Тяжелое течение АР у ребенка отрицательно сказывается на качестве сна, дневной активности, работоспособности, успеваемости в школе, а мучительные симптомы существенно снижают качество жизни таких пациентов.
Согласно последним рекомендациям Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2017 г., для лечения пациентов с АР применяется ступенчатый подход:
- монотерапия пероральными/интраназальными антигистаминными препаратами, интраназальными кромонами или антагонистами лейкотриеновых рецепторов;
- монотерапия интраназальными ГКС, пероральными/интраназальными антигистаминными препаратами или антагонистами лейкотриеновых рецепторов;
- комбинированная терапия интраназальными ГКС и пероральными/интраназальными антигистаминными препаратами или антагонистами лейкотриеновых рецепторов;
- терапия омализумабом в случае тяжелого АР в сочетании с БА (в настоящее время терапия омализумабом для лечения изолированного АР не одобрена) или хирургические методы лечения для устранения сопутствующей патологии.
Следует подчеркнуть, что деконгестанты могут использоваться только короткими курсами (1-3 дня) в случае острой необходимости.
Таким образом, антагонисты лейкотриеновых рецепторов заняли свою нишу в современных схемах терапии аллергической патологии у детей, в частности, для лечения БА и АР. Стоит отметить, что отечественные фармацевтические производители следуют международным производственным стандартам качества GMP. В Украине монтелукаст представлен препаратом Монтел (ПАО НПЦ «Борщаговский ХФЗ»), который выпускается в форме таблеток с дозировками 4 мг (для детей 2-5 лет), 5 мг (для детей 6-14 лет) и 10 мг (для пациентов старше 14 лет).
Подготовила Илона Цюпа
Тематичний номер «Педіатрія» №2 (49), травень 2019 р.