Дистонические синдромы: современное состояние проблемы

Этой теме был посвящен доклад Владимира С. Костича (Vladimir S. Kostiс) из Института неврологии Медицинского университета г. Белград (Сербия)

– Термин «дистония» предложил B.S. Oppenheimer в 1911 г., использовав его для обозначения «синдрома постоянных мышечных сокращений, часто вызывающих повторяющиеся, «скручивающие» движения либо патологические позы туловища, шеи, рук, ног и спазмы мышц лица». Однако старые дефиниции не полностью покрывали весь спектр феноменологии дистонии, поэтому L. Geyer и S. Bressman в 2006 г. выделили ряд дополнительных характеристик, важных для правильной диагностики дистонии:
– сокращения могут быть быстрыми или медленными, но их скорость поддерживается постоянной на пике движения;
– сокращения в одной и той же группе мышц почти всегда имеют стереотипный, повторяющийся характер (направленность движения, конкретный «сгибательный» паттерн, принимаемая поза);
– в гиперкинез стабильно вовлекается одна или более частей тела;
– гиперкинез обычно усиливается во время произвольных движений (дистония действия, или акционная дистония) и может иметь место только при выполнении специальных заданий (задачеспецифичная дистония, например писчий спазм, спазм музыканта);
– гиперкинез может прогрессировать с вовлечением новых частей тела или появлением новых движений, сохраняющихся в покое. Чаще всего распространение происходит на соседние части тела; как правило, чем моложе возраст манифестации дистонии, тем более велика вероятность ее генерализации;
– характер гиперкинеза обычно меняется с изменением позы;
– дистония усиливается на фоне стресса, усталости и, наоборот, ее выраженность уменьшается после отдыха, сна или на фоне гипноза;
– определенные сенсорные стимулы между сокращениями – тактильные или проприоцептивные (жесты-антагонисты, или корригирующие жесты) – могут частично помогать контролировать дистонические движения. Например, легкое прикосновение к щеке уменьшает выраженность кривошеи. Интересно, что у некоторых пациентов такое улучшение может быть достигнуто даже не при реальном выполнении корригирующего жеста, а при его мысленном представлении;
– на постоянные дистонические движения могут накладываться быстрые спазмы, напоминающие тремор.
Некоторые из перечисленных клинических признаков могут быть полезными при дифференцировании дистонии с другими типами дискинезий. Например, направленность дистонии помогает отличить ее от миоклонии и тремора, а наличие стереотипного двигательного паттерна отличает дистонию от хореи, которая длится постоянно и случайно «перетекает» от одной части тела к другой.
Дистония традиционно считается редким заболеванием, хотя она занимает третье по частоте место среди всех расстройств движений. Есть основания полагать, что в отношении дистонии имеет место существенная гипо- и ложная диагностика, что связано с отсутствием специфических клинических критериев. На основе больших когортных клинических исследований было установлено, что соотношение между случаями первичной и вторичной дистонии составляет 7:3.
Классификация дистонии базируется на локализации (вовлекаемых частях тела), возрасте начала симптомов и этиологии (табл.).
Термин «первичная торсионная дистония» был предложен вместо длительно использовавшегося термина «идиопатическая дистония». Диагностика этого состояния должна проводиться по следующим клиническим критериям:
– дистония присутствует в качестве единственного симптома заболевания (за исключением тремора и, иногда, миоклоний, которые не противоречат диагнозу первичной дистонии);
– отсутствие лабораторных и нейровизуализационных изменений, а также драматического ответа на препараты леводопы (дофа-чувствительная дистония по этой классификации относится к вторичным формам);
– отсутствие анамнестических данных об известных патологических факторах (инфекция, травмы, токсины и т. п.), способных вызвать синдром дистонии.
Считается, что формы первичной торсионной дистонии и «дистонии-плюс» в большинстве случаев имеют генетическую причину. На сегодняшний день как минимум 16 различных типов дистонии могут быть дифференцированы генетически, и эти формы обозначаются как DYT1-15.
Вторичные дистонии составляют большую и разнообразную группу, включая лекарственно-индуцированные и дистонии, обусловленные приобретенными причинами и внешними факторами (например, травмами центральной и периферической нервной системы, инсультом, нейроинфекцией, демиелинизирующими и неопластическими процессами). Группа «дистония-плюс» включает дистонические синдромы, сочетающиеся с другими дополнительными неврологическими проявлениями; при этом результаты клинических и лабораторных исследований позволяют предполагать наличие определенных нейрохимических нарушений без признаков нейродегенерации (дофа-чувствительная дистония, миоклонус-дистония, дистония-паркинсонизм с ранним началом симптомов). Пароксизмальная дистония характеризуется кратковременными эпизодами дистонии, при сохранении нормального неврологического статуса между пароксизмами.
Наконец, псевдодистония включает обширный ряд самых разных заболеваний, сопровождающихся нарушениями позы, которые могут напоминать дистонию.
Патофизиологические механизмы, лежащие в основе первичной торсионной дистонии, остаются недостаточно изученными. Большинство новейших данных по этому вопросу базируется на исследованиях, выполненных у больных с фокальными дистониями, особенно писчим спазмом. X.O. Breakefield и соавт. (2008) выделяют три вероятных звена патологического процесса:
– распространенное нарушение ингибиторных механизмов, ведущее к неточностям «фокусировки» и выбора требуемых движений;
– патологическая адаптационная пластичность;
– дезорганизация сенсомоторного процессинга и интеграции.
Например, эффективность сенсорных приемов (корригирующих жестов) в уменьшении выраженности дистонии позволяет предполагать патофизиологическую роль нарушений сенсомоторного взаимодействия. Травма периферических нервов – доказанный фактор, повышающий предрасположенность к дистонии – также может нарушать нормальные взаимоотношения афферентного и эфферентного потоков в процессе контроля частых и привычных двигательных актов, вызывая тем самым сенсомоторный дисбаланс.
До последнего времени при первичной торсионной дистонии не было описано постоянных нейропатологических изменений. Отсутствие клеточной дегенерации позволяет говорить о том, что в основе первичной торсионной дистонии лежат функциональные нарушения соответствующих нейронов. Однако в 2004 г. K.S. McNaught с соавт. описали у 4 больных с DYTl-дистонией перинуклеарные включения в клетках ретикулярной формации среднего мозга и околоводопроводного серого вещества, а также тау/убиквитин-иммунореактивные агрегаты в пигментированных нейронах компактной части черной субстанции и голубоватого пятна, причем эти изменения отсутствовали в контроле. Последние работы X.O. Breakefield и соавт., выполненные с применением специальных режимов нейровизуализации (диффузионно-взвешенной МРТ), также показывают, что в противоположность ранее существовавшему мнению у пациентов с фокальной дистонией могут иметь место тонкие анатомические изменения вещества мозга. Таким образом, высказывается предположение, что дистония является результатом генетической предрасположенности, реализуемой при триггерном воздействии средовых факторов (патологическое переутомление кисти при выполнении повторных движений, периферическая травма и др.).
Если в изучении генетики и патофизиологии дистонии достигнуты большие успехи, то прогресс в лечении за последние годы был минимальным. Исключениями являются активно распространяющийся метод высокочастотной электростимуляции бледного шара (globus pallidus), а также перспективы получающей бурное развитие технологии подавления экспрессии гена путем использования интерферирующих РНК.
На сегодня при генерализованной и мультифокальной/мультисегментарной дистонии используются следующие лекарственные препараты:
– антихолинергические (тригексифенидил, 6-80 мг/сут; бензотропин, 4-8 мг/сут);
– баклофен, включая интратекальное введение (под оболочки спинного мозга);
– тетрабеназин;
– бензодиазепины, карбамазепин, габапентин, дефенгидрамин, мексилетин, агонисты и антагонисты дофамина (по поводу эффективности последних нет единой точки зрения).
Эти же средства могут применяться и при фокальной дистонии, а у пациентов с генерализованной или фокальной дистонией неустановленной этиологии следует проводить пробу с карбидопой/леводопой или бензеразидом/леводопой с целью исключения дофа-чувствительной дистонии.
Для устранения наиболее инвалидизирующих проявлений дистонии отдельных локализаций применяются инъекции ботулинического токсина, а также хирургическое лечение – глубинная электростимуляция мозга (области globus pallidus).
Для лечения фокальной дистонии также может выполняться периферическая денервация.

Подготовил Дмитрий Молчанов