Стандарти надання кваліфікованої медичної допомоги при бойових ураженнях головного мозку

17-18 березня в онлайн-форматі відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Особливості діагностики, лікування та реабілітації пацієнтів із неврологічною патологією в умовах воєнного часу», під час якої особливу увагу було приділено найпоширенішим і соціально значущим у період воєнного стану захворюванням: черепно-мозковій травмі (ЧМТ) та її наслідкам, мозковому інсульту, інсомнії, тривожним/депресивним розладам. Про стандарти надання кваліфікованої медичної допомоги в разі бойових уражень головного мозку доповіла доцент кафедри неврології, психіатрії, наркології та медичної психології Харківського національного медичного університету ім. В.Н. Каразіна, кандидат медичних наук Інна Іванівна Черненко.

У локальних війнах та збройних конфліктах ХХІ століття, зокрема і в теперішній час повномасштабного вторгнення РФ на територію України, спостерігається висока частка поранених із вогнепальними непроникаючими черепно-мозковими пораненнями – ​до 42% від усіх вогнепальних поранень черепа й мозку. Через застосування нових видів артилерійських снарядів, під час вибухів яких утворюються численні уламки спрямованої дії, збільшилася кількість тяжчих множинних осколкових поранень, що мають значні відмінності від непроникаючих поодиноких осколкових поранень за клініко-морфологічними проявами, а це змушує шукати нові методи діагностики та лікування.

ЧМТ – ​це механічне ураження черепа та внутрішніх структур головного мозку, судин, черепних нервів, мозкових оболонок. ЧМТ розподіляють на 3 типи: ізольовану, поєднану та комбіновану. В разі ізольованої травми відсутні будь-які позачерепні ураження, поєднана травма характеризується тим, що механічна енергія одночасно спричиняє позачерепні ушкодження. А під час комбінованої травми одночасно діють різноманітні види енергії, як-от механічна, термічна, променева чи хімічна.

Важливе клінічне значення має класифікація, у якій виокремлюють закриту та відкриту ЧМТ. Закрита ЧМТ – ​це ушкодження головного мозку без або з ушкодженням шкірного покриву голови, але без ушкодження апоневрозу, з чи без переломів кісток черепа, однак за обов’язкової відсутності сполучення внутрішньочерепного простору із зовнішнім середовищем. Відкрита ЧМТ відрізняється тим, що це ушкодження апоневрозу чи наявність сполучення внутрішньочерепного простору із зовнішнім середовищем, але при цьому відкрита рана з ушкодженням твердої мозкової оболонки буде вважатися проникаючою. Однією з відмінностей відкритої ЧМТ від закритої є те, що переломи кісток склепіння черепа супроводжуються ушкодженням прилеглих м’яких тканин, а перелом основи черепа доповнюється кровотечею або ліквореєю. Якщо тверда мозкова оболонка ціла, відкриту травму називають непроникаючою, а в разі порушення її цілісності – ​проникаючою.

Існують клінічні фактори, які визначають ступінь тяжкості ЧМТ:

• тривалість втрати свідомості (коматозного стану);
• ступінь пригнічення свідомості на момент первинного огляду чи госпіталізації хворого;
• тривалість післятравматичної (антероградної) амнезії;
• вираженість вогнищевої неврологічної симптоматики, насамперед пов’язаної з ушкодженням діенцефально-стовбурових структур;
• наявність субарахноїдального крововиливу;
• вираженість системних ускладнень.

Інна Іванівна зазначила, що залежно від клінічної фази можна прогнозувати наслідки для пацієнта. Фаза клінічної компенсації вважається найлегшою, в разі її виникнення соціально-трудова адаптація не страждає, загальномозкова та вогнищева симптоматика відсутні, але клінічно чи інструментально можуть бути виявлено зміни, що свідчать про перенесену ЧМТ. Якщо спостерігається фаза клінічної субкомпенсації, загальний стан хворого є задовільним, свідомість – ​ясною або можуть проявлятися елементи приглушення. Водночас можуть відзначатися різноманітні вогнищеві неврологічні симп­томи, але вони є невираженими. В цій фазі (як і при фазі клінічної компенсації) життєво важливі функції залишаються непорушеними. Під час фази помірної клінічної декомпенсації загальний стан хворого вже є середнього чи тяжкого ступеня, свідомість – ​на рівні помірного оглушення, що відповідає 13-14 балам за шкалою ком Глазго. Також є характерним посилення або поява нових вогнищевих симптомів випадіння чи подразнення, наявність вторинних стовбурових знаків, а в разі стиснення мозку виявляються виражені ознаки внутрішньочерепної гіпертензії. У фазі клінічної декомпенсації з’являється тенденція до порушення життєво важливих функцій. І якщо не стабілізувати стан хворого, такі дії можуть спричинити загрозливий стан, який зумовить фазу грубої клінічної декомпенсації, що проявляється тяжким і вкрай тяжким станом хворого з порушенням свідомості до глибокого оглушення та коми, а при стисненні мозку наявні чітко виражені синдроми ураження стовбура. Найнесприятливішим є прогноз для пацієнта, коли спостерігається термінальна фаза, яка призводить до незворотної коми із грубим порушенням життєво важливих функцій, що супроводжуються арефлексією, атонією, двобічним фіксованим мідріазом.

Окрім зазначених класифікацій, ЧМТ розподіляють на 3 періоди перебігу захворювання:

• гострий період (від 2 до 10 тиж), під час якого спостерігаються взаємодія травматичного субстрату, реакції ушкодження та реакції захисту;
• проміжний період (від 2 до 6 міс), коли відбуваються розсмоктування та організація ушкоджень, а також подальше розгортання компенсаторно-пристосувальних процесів;
• віддалений період, що проявляється завершенням або співіснуванням дегенеративно-деструктивних та регенеративно-репаративних процесів; при клінічному видужанні триває до 2 років, за прогредієнтного перебігу термін може бути необмеженим.

Струс головного мозку від дії мінно-вибухової хвилі має низку відмінностей від такого в результаті удару, спортивних травм або ДТП. Це окремий травматичний вплив на головний мозок, до якого додається ураження слухового та вестибулярного апаратів, що нечасто зустрічається в клініці захворювань мирного часу. Біофізика вибухових травм обумовлює характерні структурні зміни головного мозку та відповідну клінічну картину. За певної низки факторів (неправильний підхід до лікування або його відсутність у гострому періоді, повторні епізоди дії вибухової хвилі, преморбідні особливості та соматичний стан потерпілого, травми в анамнезі) струс головного мозку може мати віддалені наслідки. В разі встановленого факту мінно-вибухової травми та наявності первинної медичної документації наслідки травми кодуються за МКХ‑10 шифром Т90.5 (наслідки внутрішньочерепної травми голови) або F07.2 (посткомоційний синдром). Якщо первинна медична документація відсутня та неможливо однозначно підтвердити документально факт ЧМТ, симптомокомплекс можна кодувати за шифром G93.4 (енцефалопатія є неуточненою).

За підозри в пацієнта наслідків легкої ЧМТ або ознак перебування хворого в зоні активних бойових дій необхідно ретельно опитати таку особу та зібрати детальний анамнез. До соматичних проявів ЧМТ належать запаморочення, головний біль, шум і дзвін у вухах, зниження слуху та зору, нудота, чутливість до гучних звуків, яскравого світла, загальна слабкість, нестабільність артеріального тиску й пульсу, розлади сну, вегетативні розлади, ендокринні порушення. Поширеними проявами є порушення когнітивних функцій (зниження пам’яті, уваги, утруднення процесів мислення), емоційна нестабільність (дратівливість, конфліктність, агресивність, імпульсивність).

Надання медичної допомоги

Лікувати пацієнтів із ЧМТ необхідно в системі первинної медичної допомоги. Важливо побудувати міцний терапевтичний альянс між пацієнтом і лікарем, оскільки це має вагоме значення для правильного ведення хворих із ЧМТ в анамнезі. На рівні первинної ланки прийом таких осіб рекомендовано проводити регулярно, а не лише за потреби. Слід пояснити пацієнту механізми нейропластичності та наголосити на її відновлювальному потенціалі подолання посткомоційного синдрому.

Одна з найпоширеніших скарг, які мають тривалий період, – ​посттравматичний головний біль. Важливо брати до уваги травми шийного відділу та стан шийної мускулатури, що може потребувати додаткових видів лікування. Незважаючи на те що посттравматичний головний біль є окремою категорією головного болю, він часто має спільні риси з іншими типами головного болю, найчастіше – ​з головним болем напруги та мігренню. Для медикаментозного впливу на головний біль напруги застосовують нестероїдні протизапальні препарати, антидепресанти, протисудомні лікарські засоби. Можна досягти полегшення, якщо медикаментозне лікування поєднується з нефармакологічними методами, як-от тренування з релаксацією, фізична терапія. Погано контрольований головний біль потребує додаткової терапії фізичних та психологічних факторів. Вплив на мігренозний головний біль складається із профілактичних і лікувальних підходів. Профілактична стратегія передбачає спостереження за факторами ризику та тригерами виникнення нападу, ведення щоденника головного болю. В медикаментозному лікуванні застосовують триптани, комбіновані лікарські засоби, протиблювальні препарати.

Для корекції запаморочення та порушення рівноваги фармакотерапію розглядають, коли симптоми суттєво обмежують функціональні можливості пацієнта. Необхідно провести аналіз препаратів, які вже приймає хворий, оскільки деякі з них можуть зумовити запаморочення. До рекомендацій також належить специфічна вестибулярна, зорова та пропріоцептивна фізична терапія. Тривалий курс фармакотерапії не є рекомендованим за відсутності ефекту.

Наразі немає надійної доказової бази щодо використання будь-яких, у т. ч. фармакологічних, методів для корекції шуму у вухах. Можна застосовувати для покращення стану генератор білого шуму, а за неефективності та погіршення стану варто скеровувати пацієнта до отоларинголога.

Втома є третім найпоширенішим симптомом, який супроводжує хворих після легкої ЧМТ. Рекомендовано для оцінки стану пацієнта використовувати багатовимірну шкалу оцінки втоми (MAF), шкалу впливу (FIS) або інструмент втоми (FAI). Увагу слід зосередити на збалансованості активності та відпочинку, а для плану фізичних навантажень необхідно скерувати пацієнта до фізичного терапевта.

Якщо в хворого наявні розлади сну, потрібно пам’ятати, що фармакологічне лікування має бути зваженим стосовно ризику та користі, токсичності й потенційного зловживання. Використовуються α-блокатори, снодійні, антидепресанти, агоністи рецепторів мелатоніну. Немедикаментозне лікування передбачає когнітивно-поведінкову психотерапію, навчання та підтримування правил гігієни сну.

Отже, можна стверджувати, що випадки ЧМТ стрімко збільшилися серед українців за останній рік, тому необхідно пам’ятати про їхні основні прояви та методи лікування, засновані на принципах доказової медицини, для надання ефективної допомоги пацієнтам.

Підготувала Олександра Гуменюк

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5-6 (541-542), 2023 р