Consilium. «Проблеми соматичного здоров’я у військовий час» Головна сторінка теми

Переваги застосування цитиколіну в нейропротекторній терапії при черепно-мозкових травмах

07.05.2023

Стаття у форматі PDF

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) є одним із найбільш руйнівних типів ушкоджень головного мозку і може призвести до неврологічного та когнітивного дефіциту різного профілю, а в найтяжчих випадках – ​до смерті. Значну частину глобального тягаря травм становить саме ЧМТ, адже від її наслідки торкаються не лише постраждалого. Удосконалення схем фармакотерапії пацієнтів із ЧМТ є актуальним завданням сучасної медицини, особливо в умовах воєнного стану, коли значно зростає частота травматичного ушкодження головного мозку.

Поширеність ЧМТ сягає масштабу епідемії (Wang et al., 2018). Зокрема, 2016 року було зафіксовано 27,08 млн нових випадків у світі, що становить 369 на 100 тис. осіб (GBD, 2016). ЧМТ трапляються в осіб різних вікових груп: у похилому віці – ​переважно через падіння, у молодих осіб – ​через дорожньо-транспортні пригоди або нещасні випадки, пов’язані зі спортом та роботою (James, 2020; Secades, 2021). 

З урахуванням порушень свідомості за шкалою коми Глазго (ШКГ), тяжкості неврологічного дефіциту ЧМТ класифікують на легкі, ­помірні та тяжкі. Як зазначають ­дослідники, такі категорії є прогностичними щодо віддаленого результату (James, 2020; Bogoslovsky, 2017). Частка тих, хто вижив після травм ­голови серед­нього або тяжкого ступеня, ­залежно від ­ступеня розладу функцій органів і систем організму має обмеження життє­діяльності, що зумовлює ­тягар ЧМТ для охорони здоров’я та економіки (James, 2020; Lorenz, 2021; Fu, 2016). Окремим випадком ураження ­головного мозку є ­контузія. Через бойові дії на території ­України діагноз «контузія» нині встановлюють дуже часто. Контузією називають загальне ураження всього організму внаслідок ­різкого меха­нічного впливу. Найтяжчим є перебіг контузії ­головного мозку, для якої характерний розвиток як загаль­них (непритомність, порушення дихання, крово­обігу тощо), так і пов’язаних із локалізованим ураженням мозкової тканини порушень. Патомеханічний процес найчастіше викликає струс головного мозку (еквівалентна назва – ­­​легка ЧМТ). Міжнародна назва наслідків струсу від дії вибухової хвилі – ​посткомоційний синдром.

Особливості патогенезу ЧМТ

Для пошкодження центральної нервової системи (ЦНС) внаслідок ЧМТ або контузії характерне початкове вогнищеве чи дифузне ураження головного мозку з подальшим вторинним залученням численних патофізіологіч­них каскадів, як-от нейрозапалення, ішемія, окиснювальний стрес, ексайтотоксичність і ­набряк мозку (Dewan, 2018; Capizzi, 2020; Pearn, 2017). Серед біохімічних механізмів, залу­чених до патофізіології ЧМТ, важливу роль відіграють ­порушення цілісності клітинної мембрани і ­порушення метаболізму фосфоліпідів та їхні наслідки (Adibhatla, 2007; Javaid, 2021; Maas, 2008). ­Важливість ролі ліпідів у клітині для пере­дачі сигналів була підтверджена за багатьох захворювань ЦНС, що ­супроводжуються порушеннями регуляції обміну ­речовин як ключо­вого чин­ника патофізіології (Adibhatla, 2007). Холін-­вмісні фосфоліпіди залучені до підтримки структурної цілісності нейрональних і гліальних клітин і одно­часно є важливим компонентом біохімічних шляхів передачі, як-от холінергічна нейро­трансмісія в мозку (Javaid, 2021).

Аспекти лікування пацієнтів із ЧМТ

Натепер не затверджено схвалених FDA підходів до терапії будь-яких форм ЧМТ (Wang et al., 2018). Щодо монотерапевтичних втручань, спрямованих на один аспект патофізіологічної ланки ЧМТ, у клінічних випробуваннях було продемонстровано незадовільні результати (Lynch et аl., 2023). Національний інститут вивчення неврологічних розладів та інсульту США (NINDS) 2008 року ­рекомендував дослідження комбінованої тера­пії, зокрема ­різних фармакологічних та/або нефармакологічних втручань, щоб ­краще зрозуміти вплив на багато­фак­торну пато­фізіологію ЧМТ. Комбінована терапія спочатку виглядала перспективною, хоча ­результати її були неоднозначними: ­деякі дослідження продемонстрували користь, тоді як інші не підтвердили значущого ­ефекту порівняно з окремими методами лікування (Margulies et al., 2016). Дослідники ­припускали, що «ідеальний» план лікування передбачає не лише поєднання терапев­тичних заходів із різними механізмами, а й те, що розвиток пато­фізіології вторинної ­ланки може відігра­вати різну роль після перенесеної ЧМТ (Somayaji et al., 2018). Основною метою лікування пацієнтів із ЧМТ є зменшення тяжкості її наслідків і поліпшення стану після одужання. Розуміння складної пато­фізіології ЧМТ та ­застосування відповідних втручань ­можуть покращити кін­цеві ­результати ліку­вання та сприятимуть зниженню частоти ускладнень, пов’язаних із травма­тичним ушкодженням головного ­мозку (James, 2020). ­Як нейро­протекторна стратегія, терапевтичний підхід, оснований на захисті та регенерації клітинних мембран і нормаліза­ції ­ліпідного обміну, вважається потенційно корисним. 

Сьогодні ­ведення пацієнтів із ­наслідками ЧМТ ­покладається не тільки на неврологів, а й першо­чергово на сімейних лікарів, які також можуть з успіхом призначати цитиколін.  

Ефективність цитиколіну

Цитиколін (цитидин‑5'-дифосфохолін, або ЦДФ-холін) є компонентом ­нормального мета­болізму людини як проміжний продукт синтезу фосфатидилхоліну, ­основного фосфо­ліпіду в нейрональних клітинних мембранах. ­Незалежно від шляху введення, ­перорального чи парентерального, цитиколін ­розщеплюється на два основні компоненти: цитидин і холін. Абсорбція за пер­орального застосування є майже повною, а біодоступність – приблизно така сама, як і за внутрішньо­венного ­введення. Цити­колін здатний відновлювати цілісність гемато­енцефалічного бар’єру (Le ­Poncin-Lafitte et al., 1986). Після потрапляння в ЦНС цитиколін долучається до фосфоліпідної ­фракції нейро­нів, посилює мембраний біо­синтез фосфатидил­холіну, поліпшує ­енергетичний метаболізм ­мозку та сприяє зменшенню утворення шкідливих вільних жирних кислот і вільних радикалів; може модулювати рівні різних нейромедіаторів, як-от ацетилхолін, ­дофамін і норадреналін. ­Завдяки цим біо­хімічним властивостям цитиколін продемонстрував нейро­протекторну дію за гіпоксичних та ішемічних станів ­головного мозку. ­У разі ішемії цити­колін може збільшувати мета­болізм глюкози та знижувати рівень лактату в мозку (Watanabe et al., 1975). В експериментальних дослідженнях підтверджено здатність цитиколіну відновлю­вати активність ­мітохондріальної ­АТФази і мембранної ­Na+/K+-­АТФази, а ­також ­сприяти нормалізації активності фосфо­ліпази А2, результатом чого є ­прискорення реабсорбції набряку мозку, ­пригнічення ­апоптозу, поліпшення нейро­репарації та нейро­пластичності. Завдяки фармако­кінетичним харак­терис­тикам цитиколін слід розглядати як ­потенційно корисний препарат для ліку­вання пацієнтів із ЧМТ, який може також чинити ­позитивний вплив на показники незалежності від сторонньої ­допомоги у цій популяції хворих (Secades, 2014). 

У систематичному ­огляді J. J. Secades et al. (2019) вивчали переваги та небезпеку терапії цитиколіном у пацієнтів із ЧМТ. Аналіз охоп­лював дані 37 досліджень із залученням майже 2 тис. 800 пацієнтів, яким було діагностовано ускладнений легкий ступінь ЧМТ (що визначався як 13‑15 балів за ШКГ та наявні ураження за даними комп’ютерної томографії), помірний (9‑12 балів за ШКГ) і тяжкий ступінь ЧМТ (3‑8 балів за ШКГ). Лікування цитиколіном в усіх випадках починалося протягом перших 24 год після травми і було пов’язане зі значущим поліпшенням рівня незалежності. Не виявлено жодних проблем щодо безпеки терапії. ­Ці дані ­збігаються з ­висновками попереднього мета­аналізу (Secades, 2014).За результатами аналізу даних 12 клінічних досліджень серед ­осіб із легкою та тяжкою ЧМТ, які отримували цитиколін у гострій фазі, ­підтверджено значуще підвищення рівня самостійності паці­єнтів. У ­дослідженні H. Trimmel et al. (2018) зафіксовано виразне зниження рівня смертності серед пацієнтів із тяжкою ЧМТ, які ­отримували цитиколін.

Висновки

У пацієнтів із помірною та тяжкою ЧМТ додавання цитиколіну до стандартної терапевтичної схеми може сприяти скороченню терміну перебування в лікарні та поліпшенню кінцевого результату лікування ­завдяки підвищенню рівня незалежності паці­єнта. Як зазначають  J. Secades et al. (2019), нейро­­протекторну дію ­цитиколіну не варто обмежувати застосуванням лише в пацієнтів із ЧМТ. Позитивний ­плейотропний вплив препарату на механізми, залучені до розвитку ЧМТ, може бути використаний для стратегій нейро­протекторного лікування за інших невро­логічних захворювань, зокрема когнітивних ускладнень COVID‑19, ­деменцій, контузій. У ­Кокранівському огляді оцінювання ефективності цитиколіну в осіб похилого віку з поведінковими та когнітивними розладами продемонстровано нижчу частоту виникнення побічних ефектів при лікуванні цим препаратом порівняно з плацебо (Fioravanti et al., 2005). Пере­ваги застосування цитиколіну в ­поєднанні зі стандартним лікуванням хворих невро­логічного профілю є безсумнівними, незалежно від дозування та способу введення (пероральний або парентеральний).

На фармринку України препарат цитиколіну представлено під торговельною назвою ­Роноцит. Він випускається у лікарських формах розчину для ін’єкцій та розчину для пер­орального застосування. Біодоступність після пер­орального застосування препарату є такою самою, як і за внутрішньовенного введення, а наявність різних форм лікарського засобу підвищує комплаєнтність лікування. Завдяки стабілізуючій дії на мембрану нейронів цитиколін виявляє протинабрякові властивості, які сприяють реабсорбції набряку мозку, а також має профілактичний нейро­протекторний вплив за фокальної ішемії ­головного мозку. Призначення Роноцит у комплексній терапії захворювань невро­логічної системи, зокрема й гост­рих уражень головного мозку при ЧМТ або ­інсульті, сприяє швидшому відновленню паці­єнта та зменшує ризики розвитку інвалідності.

Підготувала Ольга Загора

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (64) 2023 р.