Основні положення Європейського керівництва з лікування масивних кровотеч і коагулопатії внаслідок травми

Кровотеча внаслідок травми та пов’язана з нею коагулопатія залишаються основними причинами поліорганної недостатності та смерті, які можна попередити за умови вчасної діагностики й правильного лікування. До вашої уваги представлено основні положення шостого видання «Європейського керівництва з лікування масивних кровотеч і коагулопатій травматичного генезу», розроблені для спеціалістів, які надають допомогу пацієнтам із кровотечею на початкових етапах лікування.

Ключові слова: невідкладна медична допомога, травма, масивна кровотеча, травматична коагулопатія, гемостаз.

Тяжкі травматичні ушкодження є основним тягарем для системи охорони здоров’я, а лікування посттравматичних кровотеч залишається складним завданням для медиків в усьому світі. Загальноєвропейська мультидисциплінарна робоча група з удосконалення медичної допомоги при кровотечах внаслідок травм представила оновлення попередньої версії цього керівництва з використанням структурованого консенсусного підходу на основі доказових даних.

Ключові тези

• Негайне виявлення та лікування травматичної коагулопатії покращує результати лікування тяжкопоранених пацієнтів.
• У цій настанові у хронологічному порядку описано ведення пацієнта з тяжкою травмою з акцентом на запобігання тяжкій крововтраті.
• Представлені покрокові рекомендації, у яких обґрунтовано пріоритетність оптимізації ресурсів задля контролю кровотечі відповідно до наявних наукових доказів.
• Емпіричне лікування не слід застосовувати за відсутності можливостей моніторингу кровотечі та процесів коагуляції.
• Оптимальна організація роботи реанімаційної бригади при лікуванні пацієнта із кровотечею внаслідок травми включає виконання цих рекомендацій. 

До складу авторської групи увійшли експерти в галузі медицини невідкладних станів, хірургії, анестезіології, гематології та інтенсивної терапії, у тому числі представники шести європейських професійних товариств: Європейського товариства анестезіології та інтенсивної терапії (ESAIC), Європейського товариства інтенсивної терапії (ESICM), Європейського товариства шоку (ESS), Європейського товариства травматології та невідкладної хірургії (ESTES), Європейського товариства медицини невідкладних станів (EUSEM) та Мережі з удосконалення менеджменту крові, гемостазу та тромбозу (NATA). Формат цього видання було скориговано, щоб відобразити настанови більш стисло, із цитуванням найбільш якісних та релевантних досліджень. Рекомендації були сформульовані й оцінені відповідно до системи оцінки GRADE (табл. 1) (Guyatt G. et al., 2006).

I. Початкова реанімація та попередження подальшої кровотечі

Мінімізація часу

Рекомендація 1. Транспортувати тяжкопоранених пацієнтів необхідно безпосередньо у відповідний травматологічний заклад (ступінь рекомендацій – 1B).

Рекомендовано звести до мінімуму час між отриманням травми та зупинкою кровотечі (1B).

Зупинка місцевої кровотечі

Рекомендація 2. Рекомендована місцева компресія відкритих ран для обмеження кровотечі, що загрожує життю (1B).

Рекомендовано додаткове накладання джгута для зупинки небезпечної для життя кровотечі з відкритих травм кінцівок на період до проведення хірургічного втручання (1B).

Вентиляція легень

Рекомендація 3. Рекомендовано негайне проведення ендотрахеальної інтубації або альтернативний менеджмент дихальних шляхів за наявності їх обструкції, порушення свідомості (за шкалою коми Глазго ≤8), гіповентиляції або гіпоксемії (1B).

Рекомендовано уникати гіпоксемії (1А) та гіпероксемії, за винятком випадків, коли є загроза швидкого знекровлення (2B).

Пацієнтам із травмами рекомендовано проведення нормовентиляції (1B).

Проведення гіпервентиляції показано у якості рятувального заходу за наявності ознак вибухання головного мозку (2C).

Використання препаратів крові на догоспітальному етапі

Рекомендація 4. На теперішній момент не можна надати чітких рекомендацій чи пропозицій на користь або проти використання препаратів крові на догоспітальному етапі.

II. Діагностика та моніторинг кровотечі

Початкова оцінка

Рекомендація 5. Рекомендована клінічна оцінка ступеня тяжкості кровотечі за даними фізікального обстеження, анатомічних особливостей, механізму травми та реакції пацієнта на початкові реанімаційні заходи (1С).

Для оцінки ступеня гіповолемічного шоку та потреби у трансфузії рекомендовано визначення шокового індексу (ШІ) та/або пульсового тиску (ПТ) (1С).

Залежно від об’єму крововтрати виділяють 4 ступені тяжкості кровотеч (табл. 2) (American College of Surgeons; 2018*)

* American College of Surgeons: ATLS®-advanced trauma life support student course manual, 10th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018.

Негайне втручання

Рекомендація 6. Усім пацієнтам із відомим джерелом кровотечі, ознаками геморагічного шоку крайнього ступеня та припущенням щодо джерела кровотечі слід негайно провести втручання для зупинки кровотечі (1B).

Подальше обстеження

Рекомендація 7. Пацієнтам із невстановленим джерелом кровотечі, але без необхідності негайної її зупинки слід якомога швидше провести подальше обстеження для визначення джерела кровотечі (1С).

Візуалізація

Рекомендація 8. Необхідним є проведення догоспітального ультразвукового дослідження (PHUS) для виявлення гемо-/пневмотораксу, гемоперикарду та/або вільної рідини у черевній порожнині пацієнтів із торако­абдомінальними ушкодженнями, якщо це можливо виконати без затримки транспортування до медичного закладу (2B).

Рекомендовано використовувати ультрасонографію безпосередньо в місці надання допомоги (POCUS), включаючи FAST-протокол, у пацієнтів із торакоабдомінальними травмами (1C).

Показано проведення ранньої візуалізації з використанням контрастної комп’ютерної томографії всього тіла для виявлення та ідентифікації типу травми і потенційного джерела кровотечі (1B).

Критерії для проведення негайної комп’ютерної томографії всього тіла у пацієнтів із травмою (Treskes K. et al., 2020):

• наявність хоча б одного з нижченаведених показників у пацієнтів із травмою при надходженні до лікарні:

- систолічний артеріальний тиск (АТ) <100 мм рт. ст.
- орієнтовний об’єм зовнішньої крововтрати ≥500 мл
- оцінка за шкалою коми Глазго ≤13 балів або порушення реакції зіниць

та/або

• пацієнти, у яких за клінічними ознаками припускається наявність одного з наступних діагнозів:

- переломи щонайменше двох довгих кісток;
- забій грудної клітки, відкрита рана грудної клітки або множинні переломи ребер;
- тяжка травма живота;
- перелом таза;
- нестабільні переломи хребців/здавлення спинного мозку

та/або

• пацієнти з одним із наступних механізмів травми:

- падіння з висоти (>4 м);
- вклинення або защемлення грудної клітки/живота.

Гемоглобін

Рекомендація 9. Рекомендовано повторне вимірювання рівня гемоглобіну (Hb) і/або гематокриту (Hct) у якості лабораторного маркера кровотечі, оскільки початкове нормальне значення цих показників може маскувати кровотечу на ранній стадії (1B).

Відхилення рівнів Hct та Hb від початкових значень є простими і надійними параметрами, за допомогою яких можна виявити крововтрату (незважаючи на ряд обмежень) і які можна визначати безпосередньо біля ліжка хворого.

Лактат крові та дефіцит основ

Рекомендація 10. Рекомендовано визначення рівня лактату крові у якості чутливого тесту для оцінки та моніторингу об’єму крововтрати та гіпоперфузії тканин. За неможливості вимірювання лактату прийнятною альтернативою може бути показник дефіциту основ (1B).

Моніторинг коагуляції

Рекомендація 11. Рекомендовано раннє та повторюване проведення моніторингу гемостазу з використанням або традиційних лабораторних показників, таких як протромбіновий час (ПЧ)/міжнародне нормалізоване відношення (МНВ), рівень фібриногену за Клаусом і кількість тромбоцитів та/або портативних пристроїв для використання у місці надання медичної допомоги (point-of-care, POC) ПЧ/МНВ та/або віскоеластичного методу (1С).

Моніторинг функції тромбоцитів

Рекомендація 12. Рекомендовано уникати рутинного використання POC для моніторингу функції тромбоцитів у пацієнтів із травмою, які отримують антитромбоцитарну терапію або у яких є підозра на дисфункцію тромбоцитів (1С).

III. Оксигенація тканин, об’єм, розчини та температура

Об’ємозамісна терапія та цільовий артеріальний тиск

Рекомендація 13. На початковому етапі лікування рекомендована рестриктивна об’ємозамісна стратегія із цільовим значенням систолічного АТ 80-90 мм рт. ст. (середній АТ – ​50-60 мм рт. ст.) до зупинки масивної кровотечі без клінічних ознак черепно-мозкової травми (ЧМТ) (1В).

У пацієнтів із тяжкою ЧМТ (шкала коми Глазго ≤8) рекомендовано підтримувати середній АТ на рівні ≥80 мм рт. ст. (1С).

Вазопресори та інотропні засоби

Рекомендація 14. Якщо рестриктивна об’ємозамісна стратегія не дозволяє досягти цільового АТ, додатково до розчинів рекомендовано введення норадреналіну з метою підтримання цільового АТ (1С).

За наявності дисфункції міокарда показана інфузія добутаміну (1С).

Тип розчинів

Рекомендація 15. У травмованих пацієнтів із гіпотонічною кровотечею рекомендовано розпочинати інфузійну терапію з 0,9% розчину хлориду натрію або збалансованого розчину кристалоїдів (1B).

У пацієнтів із тяжкою травмою голови не слід застосовувати гіпотонічні розчини, такі як розчин Рінгера лактат (1B).

Використання колоїдних розчинів рекомендовано обмежити через несприятливий вплив на гемостаз (1C).

Коментар. Для початкової фази травматичного геморагічного шоку загальноприйнятою є стратегія обмеженого об’єму введеної рідини з використанням кристалоїдних розчинів. Основним обґрунтуванням першочергового використання кристалоїдів є те, що всі розчини гідроксиетилкрохмалю та желатину погіршують коагуляцію та функцію тромбоцитів. Цей негативний вплив на коагуляцію можна частково усунути за допомогою концентрату фібриногену. Однак, якщо кровотеча масивна і введення кристалоїдів із вазопресорами не дозволяє підтримувати перфузію тканин на мінімально необхідному рівні, інфузія колоїдів є одним із можливих варіантів відновлення перфузії. Якщо на початковому етапі проводиться інфузія 0,9% розчином хлориду натрію, його об’єм необхідно обмежити до максимум 1-1,5 л. Фізіологічний розчин не слід застосовувати при тяжкому ацидозі, особливо якщо він поєднаний з гіперхлоремією.

Еритроцити

Рекомендація 16. У разі необхідності переливання еритроцитарної маси рекомендований цільовий рівень Hb становить 70-90 г/л (1С).

Стратегія «cell salvage»

Рекомендація 17. За наявності тяжкої кровотечі у черевній, тазовій або грудній порожнині слід розглянути можливість застосування стратегії «cell salvage» (2B).

Немає доказів того, що екстрена аутологічна трансфузія при травмі погіршує клінічні результати, однак брак якісних рандомізованих досліджень не дозволяє сформулювати загальну рекомендацію.

Контроль температури

Рекомендація 18. Рекомендовано якнайшвидше вжити заходів для зменшення тепловтрат та зігріти пацієнта з гіпотермією до досягнення і підтримання нормотермії (1С).

Оскільки коагулопатія при травмі збільшує смертність, необхідним є досягнення нормотермії з температурою ядра у межах 36 і 37 °C, щоб створити оптимальні умови для згортання крові.

IV. Швидка зупинка кровотечі

Хірургічний контроль ушкоджень

Рекомендація 19. Проведення хірургічного втручання для контролю ушкоджень (damage control surgery, DCS) рекомендовано у тяжкопоранених пацієнтів із геморагічним шоком, ознаками триваючої кровотечі, коагулопатією та/або комбінованими ушкодженнями судин черевної порожнини та підшлункової залози (1B).

Іншими факторами, за наявності яких має бути проведений контроль ушкоджень, є гіпотермія, ацидоз, анатомічно важкодоступне велике ушкодження, необхідність проведення довготривалих маніпуляцій (1С).

За відсутності будь-якого з вищезазначених факторів рекомендовано проведення повноцінного хірургічного лікування (1C).

Тяжкопоранений пацієнт із триваючою кровотечею або у стані тяжкого геморагічного шоку, як правило, має низькі шанси на виживання. Без ранньої зупинки кровотечі та належної реанімації у таких пацієнтів наступає виснаження фізіологічних резервів, що призводить до вкрай вираженого ацидозу, гіпотермії та коагулопатії, також відомих як «летальна тріада».

DCS слід застосовувати лише у пацієнтів із наявною «летальною тріадою», коли повноцінне хірургічне втручання не може бути виконане.

Закриття та фіксація тазового кільця

Рекомендація 20. Рекомендовано додаткове використання тазового бандажу на догоспітальному етапі для зупинки життєзагрозливої кровотечі за підозри на перелом кісток таза (1С).

Пацієнтам із порушенням цілісності тазового кільця, які перебувають у стані геморагічного шоку, слід якомога швидше закрити і зафіксувати тазове кільце (1B).

Емболізація, стентування, хірургічне втручання та реанімаційна ендоваскулярна балонна оклюзія аорти (REBOA)

Рекомендація 21. Рекомендовано проведення тимчасової екстраперитонеальної тампонади у випадках, коли кровотеча продовжується та/або за неможливості своєчасного виконання емболізації судин. За необхідності екстраперитонеальну тампонаду можна поєднувати з відкритим хірургічним втручанням на черевній порожнині (1С).

У пацієнтів із травматичною життєзагрозливою кровотечею, яку неможливо зупинити компресією, слід розглянути застосування REBOA, щоб не втратити баланс між гемодинамічним колапсом та зупинкою кровотечі (2C).

Місцеві кровоспинні засоби

Рекомендація 22. Рекомендовано використання місцевих гемостатичних засобів у поєднанні з іншими хірургічними маніпуляціями або тампонадою при венозній або помірній артеріальній кровотечі внаслідок ушкодження паренхіматозних органів (1B).

V. Початкове лікування кровотечі та коагулопатії

Антифібринолітичні засоби

Рекомендація 23. Пацієнтам із кровотечею або ризиком значної крововтрати необхідне якомога швидше введення транексамової кислоти, за можливості вже під час транспортування до лікарні, та протягом 3 год після травми у навантажувальній дозі 1 г в/в протягом 10 хв, із подальшою в/в інфузією 1 г протягом 8 год (1А).

Введення транексамової кислоти рекомендовано без очікування результатів оцінки віскоеластичності (1B).

Підтримання коагуляції

Рекомендація 24. Рекомендовано розпочинати моніторинг та проведення заходів для підтримання коагуляції одразу після госпіталізації пацієнта (1B).

Початкові невідкладні заходи для відновлення коагуляції

Рекомендація 25. На початку лікування у пацієнтів з очікуваною масивною крововтратою рекомендовано застосовувати одну із двох наступних стратегій:

- концентрат фібриногену або кріопреципітат та еритроцитарна маса (pRBC) (1C);

- свіжозаморожена плазма (FFP) або патоген-­інактивована FFP у співвідношенні FFP/pRBC щонайменше 1:2 за потреби (1С).

Крім того, рекомендовано високе співвідношення тромбоцити/pRBC (2B).

VI. Подальший менеджмент коагуляції для досягнення цільових показників

Цільова терапія

Рекомендація 26. Рекомендовано продовжувати реанімаційні заходи, дотримуючись стратегії досягнення цільових параметрів коагуляції за результатами стандартних лабораторних досліджень та/або віскоеластометричим методом (1B).

Використання свіжозамороженої плазми

Рекомендація 27. Якщо під час реанімаційних заходів проводилася інфузія FFP, рекомендовано подальше використання FFP керуючись результатами стандартних лабораторних скринінгових коагуляційних тестів (ПЧ та/або активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) >1,5 раза від норми та/або ознаки дефіциту факторів згортання за даними віскоеластометрії) (1С).

Рекомендовано уникати застосування FFP для корекції гіпофібриногенемії, якщо доступний концентрат фібриногену й/або кріопреципітат (1С).

Застосування концентратів факторів згортання крові

Рекомендація 28. При використанні концентратів факторів згортання крові (CFCs) рекомендовано орієнтуватися на рівень показників коагуляції за даними стандартних лабораторних досліджень та/або на наявність ознак функціонального дефіциту факторів згортання за даними віскоеластометрії (1С).

За умови, що рівень фібриногену в нормі, пацієнту із кровотечею рекомендовано вводити концентрат протромбінового комплексу (КПК) на основі доказів затримки ініціації коагуляції за даними віскоеластометрії (2С).

Необхідно включити моніторинг рівня фактора згортання крові XIII (FXIII) в алгоритми дій щодо підтримання коагуляції й призначати його пацієнтам при кровотечах із функціональним дефіцитом цього фактора (2C).

Використання фібриногену

Рекомендація 29. Призначення концентрата фібриногену або кріопреципітату показано за наявності масивної кровотечі, яка супроводжується гіпофібриногенемією (ознаки функціонального дефіциту фібриногену за даними віскоеластометрії або рівень фібриногену у плазмі за Клаусом ≤1,5 г/л) (1С).

Рекомендоване початкове додавання фібриногену має складати 3-4 г. Це еквівалентно 15-20 одиницям кріопреципітату від одного донора або 3-4 г концентрату фібриногену. Введення наступних доз слід визначати за результатами віскоеластометрії та рівнем фібриногену за даними лабораторного дослідження (2С).

Тромбоконцентрат

Рекомендація 30. Введення тромбоконцентрату рекомендовано: травмованим пацієнтам із триваючою кровотечею для підтримання рівня тромбоцитів >50Ч10⁹/л та пацієнтам із ЧМТ для підтримання рівня тромбоцитів >100Ч10⁹/л (2C).

У разі призначення рекомендована початкова доза становить від 4 до 8 доз тромбоцитів або один пакет тромбоцитів, отриманих методом аферезу (2B).

Кальцій

Рекомендація 31. Рекомендовано контролювати та підтримувати в межах норми рівень іонізованого кальцію у крові після тяжкої травми, особливо під час масивної трансфузії (1С).

Для корекції гіпокальціємії рекомендовано введення хлориду кальцію (1С).

Рекомбінантний активований фактор коагуляції VII

Рекомендація 32. Не рекомендовано використання рекомбінантного активованого фактора коагуляції VII (rFVIIa) у якості препарату першої лінії лікування (1B).

Застосування rFVIIa поза показаннями (off-label) можливе лише у випадку триваючої масивної кровотечі та травматичної коагулопатії, незважаючи на всі інші заходи зупинки кровотечі, контроль системного гомео­стазу та застосування найкращих загальноприйнятих методик гемостазу (2C).

VII. Лікувальна тактика у випадку використання антитромботичних засобів

Відміна вітамін К-залежних пероральних антикоагулянтів

Рекомендація 33. У травмованого пацієнта із кровотечею, який приймає вітамін К-залежні пероральні антикоагулянти, рекомендована їх негайна відміна та раннє застосування як КПК, так і фітоменадіону (вітамін К1) в/в у дозі 5-10 мг (1А).

Тактика у випадках, коли пацієнт приймає прямі пероральні антикоагулянти – ​інгібітори фактора Ха

Рекомендація 34. Рекомендовано визначення плазмових рівнів прямих пероральних інгібіторів фактора Ха, таких як апіксабан, едоксабан або ривароксабан, у пацієнтів, які приймають їх або, можливо, отримують лікування одним із цих препаратів (2С).

Важливо, щоб вимірювання анти-Ха активності було відкаліброване для конкретного препарату. Якщо це неможливо або недоступно, як надійну альтернативу можна використати анти-Ха аналіз, калібрований за низькомолекулярним гепарином (2С).

За наявності життєзагрозливої кровотечі під дією апіксабану або ривароксабану, особливо у пацієнтів із ЧМТ, рекомендовано введення андексанету альфа (2С).

Якщо андексанет альфа недоступний або пацієнт приймає едоксабан, рекомендовано призначення КПК (25-50 Од/кг) (2С).

Ведення пацієнтів, які приймають прямі пероральні антикоагулянти – ​прямі інгібітори тромбіну

Рекомендація 35. У пацієнтів, які приймають або, можливо, отримують лікування дабігатраном, рекомендовано вимірювання його рівня у крові з використанням розведеного ТЧ (2С).

Якщо вимірювання неможливе або недоступне, показано визначення стандартного ТЧ для якісної оцінки наявності дабігатрану (2С).

За наявності життєзагрозливої кровотечі у пацієнтів, які отримують дабігатран, необхідно призначити лікування ідаруцизумабом в/в у дозі 5 г (1С).

Ведення пацієнтів, які приймають антитромбоцитарні засоби

Рекомендація 36. У пацієнтів із триваючою кровотечею, які отримували антиагреганти, рекомендовано уникати рутинної трансфузії тромбоцитів (1С).

VIII. Тромбопрофілактика

Тромбопрофілактика

Рекомендація 37. Рекомендований ранній початок механічної тромбопрофілактики з використанням пере­ривчастої пневматичної компресії на період імобілізації пацієнта та наявного ризику кровотечі (1С).

Рекомендовано застосування комбінованої фармакологічної та механічної тромбопрофілактики протягом 24 год після зупинки кровотечі до моменту, коли пацієнт стане мобільним (1B).

Використання панчіх із градуйованою компресією з метою тромбопрофілактики не рекомендоване (1C).

Рутинне застосування кава-фільтрів для тромбопрофілактики не рекомендоване (1C).

IX. Впровадження настанов та контроль якості

Впровадження настанов керівництва та контроль якості

Рекомендація 38. Рекомендовано впровадження на місцевому рівні доказово обґрунтованих клінічних настанов щодо ведення пацієнтів із кровотечею при травмі (1B).

Оцінка ефективності гемостазу та результатів лікування

Рекомендація 39. Рекомендовано включити оцінку ключових показників зупинки кровотечі та результатів лікування в місцеві системи менеджменту клінічної якості та безпеки (1B).

Під час тренінгів із надання допомоги при травмі слід наголошувати на ключовій ролі коагуляції в кінцевому результаті. Підвищення рівня знань і навичок лікарів у цій сфері має бути невід’ємною частиною впровадження алгоритму.

Для оцінки якості медичної допомоги, наданої пацієнту із кровотечею після тяжкої травми, запроновано оцінювати наступні параметри якості.

Час від моменту травми до початку втручань для зупинки кровотечі (хірургічне втручання або емболізація) у гіпотензивних пацієнтів, які не реагують на початкові реанімаційні заходи.

• Час від моменту прибуття до лікарні й до отримання повного аналізу крові (загальний аналіз крові, ПЧ, рівні фібриногену, кальцію, віскоеластометрія [за наявності]).
• Відсоток пацієнтів, які отримують правильне лікування відповідно до результатів аналізів крові.
• Відсоток пацієнтів, які отримали транексамову кислоту протягом 3 год після травми.
• Хірургічні методи контролю ушкоджень, що застосовуються відповідно до рекомендації 19.
• Початок тромбопрофілактики відповідно до рекомендації 37.

Реферативний огляд підготувала Марія Ареф’єва

За матеріалами: Rossaint R., Afshari A. et al.
The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023.
Mar 1;27(1):80.

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 2 (54), 2023 р.