Інфузійна терапія гострого періоду політравми

Під час проведення «Школи раціональної інфузійної терапії» завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії КНП «Клінічна лікарня швидкої медичної допомоги м. Львова», професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, заслужений лікар України, доктор медичних наук Наталія Василівна Матолінець докладно висвітлила надзвичайно актуальну на сьогодні тему «Інфузійна терапія гострого періоду політравми».

Сучасна тактика ведення пацієнтів із політравмою заснована на наступному твердженні: медичну допомогу на всіх етапах лікування необхідно надавати так швидко і в такому обсязі, щоб випереджати патологічні процеси в органах і системах, які розвиваються внаслідок прогресуючої гіпоперфузії та гіпоксії. Основними факторами патогенезу, які зумовлюють високу летальність пацієнтів із політравмою, є порушення інтегративної діяльності головного мозку та функцій життєзабезпечення на фоні гострої крововтрати, дихальної і серцево-судинної недостатності, мікроемболій та ендо­токсикозу. У результаті гіпоперфузії й підвищеної активації біологічно активних речовин, а також гіперфібринолізу, можна спостерігати прояви посттравматичної коагулопатії та інших патологічних процесів, які призводять до тріади летальності після травми, до якої належать порушення гемостазу, кисневого статусу крові та кислотно-лужної рівноваги. Тому швидка та злагоджена робота медичного персоналу на всіх етапах надання медичної допомоги є одним із ключових факторів успішного менеджменту політравми. Для опимізації лікування край важливо дотримуватися рекомендацій, що ґрунтуються на доказах.

На клінічний перебіг політравми впливає не тільки механічний фактор самого ушкодження, а й вік пацієнта, його генетичний фон, наявність коморбідних захворювань і прийом препаратів щодо будь-якої соматичної патології. Сукупність усіх факторів стану пацієнта, ступінь тяжкості самого ушкодження та його характер (комбіноване, множинне, ізольоване), а також той факт, чи супроводжується травма кровотечею, безпосередньо визначають складність перебігу такого ускладнення політравми, як шок.

Шок є загрозливою для життя генералізованою формою недостатності кровообігу, тобто станом неадекватної перфузії тканин, при якому доставка кисню до клітин недостатня для підтримання нормального аеробного метаболізму. Насамперед це дисбаланс між доставкою й утилізацією субстратів та потребою в них на клітинному рівні [1].

Наслідки шоку для організму включають наступні патологічні стани:

• загальне порушення кровообігу в організмі, що призводить до системної відповіді;
• місцева ішемія з реперфузією.

Гіпоперфузія тканин пов’язана з рядом компенсаторних серцево-судинних і нейроендокринних реакцій. Величина шокового впливу залежить від його вираженості й тривалості. Наслідки шоку можуть коливатися від мінімальних фізіологічних змін, що закінчуються повним відновленням, до глибоких циркуляторних порушень, рецепторних дисфункцій та смерті.

Нейроендокринна відповідь при перебігу тяжкої поєднаної травми характеризується збільшенням активності гіпоталамо-­гіпофізарної та симпато-адреналової систем і складається із двох фаз:

1) Ebb фаза (метаболічна активність знижена): спостерігається зниження тканинної перфузії та оксигенації, гіпотермія, вазоконстрикція, викид вільних радикалів, цитокінів, інтерлейкінів, фактора некрозу пухлини α та α-інтерферону;

2) Flow фаза (гіперметаболізм-гіперкатаболізм): перевага катаболізму, збільшення споживання кисню, посилений розхід вуглеводно-ліпідних резервів, розпад тканинних білків.

Найефективнішим періодом надання медичної допомоги, від якого залежить безпосередньо виживання пацієнта, є перша година після травми, оскільки до 80% смертей настає в перші години після ушкодження. Швидка та якісна допомога дає шанс вижити за найскладніших умов.

У перебігу травматичної хвороби виділяють три періоди:

1) період гострої реакції на травму – ​порушення життєво важливих функцій:

• стадія шоку (6-12 год);
• стадія нестійкої адаптації (ранні ускладнення, 12-48 год);
• стадія стійкої адаптації (стабілізація);

2) період максимальної вірогідності розвитку ускладнень (3-я – ​15-та доба);

3) період одужання та реабілітації.

Стадія нестійкої адаптації супроводжується ранніми ускладненнями та безпосередньо відповідає реанімаційному етапу. Саме ліквідація порушень реанімаційними та хірургічними методами дозволяє перейти у стадію стійкої адаптації. Від того, наскільки якісною буде запобіжна інтенсивна терапія у періоді гострої реакції, залежить вірогідність розвитку ускладнень, як ранніх інфекційних та запальних, пов’язаних з активацією біологічно активних речовин, так і пізніх септичних, асоційованих із нозокоміальною інфекцією, імуносупресією на фоні поліорганної недостатності.

Кінцеві цілі лікування гострого періоду травми включають:

• відновлення тканинної перфузії;
• нормальне функціонування клітин;
• запобігання пошкодженню органів-­мішеней.

Однією із ключових ланок патогенезу політравми, яка визначає тяжкість її перебігу та розвиток ускладнень, є кровотеча. Вкрай важливим є знання чітких критеріїв для визначення тяжкості крововтрати з метою правильного вибору лікувальної тактики. Сучасний підхід до класифікації крововтрати представлено у табл. 1.

Насамперед класифікація дозволяє провести розподіл пацієнтів на визначені чотири класи і залежно від цього ефективно обрати засоби ресусцитації, використовуючи кристалоїди або безпосередньо гемо­трансфузію.

Залежно від реакції пацієнта на початкову інфузійну терапію, яка включає використання ізотонічних або збалан­сованих кристалоїдних розчинів болю­сом до 2000 мл у дорослих пацієнтів та 20 мл/ кг у дітей, можна прогнозувати подальшу тактику і перебіг травматичної хвороби. Потребу в застосуванні швидкої гемотрансфузійної терапії можна визначити за табл. 2.

Основні компоненти контролю ресусцитації при травмі включають наступне (Jansen J.O. et al.,2009):

• допустима гіпотензія: обмеження об’єму догоспітальної інфузії;
• гемостатична ресусцитація: раннє використання крові та її компонентів у якості первинної рідинної реанімації, запобігання дилюційній коагулопатії, використання транексамової кислоти, рекомбінантного фактора VIIa, концентрату протромбінового комплексу;
• хірургічний контроль ушкодження: направлений на швидке відновлення нормальної фізіології, а не анатомічної цілісності тканин.

Реанімація пацієнтів із травмою вважається завершеною, коли відновлений аероб­ний метаболізм клітин, скоригований тканинний ацидоз і заміщений кисневий дефіцит. Концепція інтенсивної терапії на випередження ускладнень у ранньому постшоковому періоді передбачає відновлення об’єму циркулюючої крові (ОЦК), виконання невідкладних операційних втручань за життєвими показаннями та хірургічного гемостазу й становить основу методів профілактики поліорганної недостатності в комплексі інтенсивної терапії.

Основним документом, який регламентує менеджмент пацієнтів із політравмою, є Європейські рекомендації з ведення масивних кровотеч та коагулопатій внаслідок травми (The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma) з переглядом 2021 року. Дані рекомендації було схвалено й затверджено провідними організаціями з анестезіології та інтенсивної терапії:

• Європейське товариство анестезіології (ESA);
• Європейське товариство інтенсивної терапії (ESICM);
• Європейське товариство шоку (ESS);
• Європейське товариство травми та невідкладної хірургії (ESTES);
• Європейське товариство невідкладної медицини (EuSEM).

Основні положення рекомендацій:

Р1: Час. Рекомендовано забезпечити транспортування тяжко травмованих безпосередньо до відповідного закладу надання травматологічної допомоги після основних реанімаційних заходів та уникнення прямої загрози життю (клас 1В). Необхідна мінімізація часу, що минув від моменту ушкодження до операції, у пацієнтів, яким необхідна термінова хірургічна зупинка кровотечі (клас 1А).

Р2: Джгут. У нехірургічних установах рекомендовано використовувати додатковий джгут для запобігання загрозливій життю кровотечі при відкритій травмі кінцівок (клас 1В).

Накладання джгута є простим та ефективним методом контролю артеріальної кровотечі із травмованих кінцівок внаслідок проникаючого поранення, вибухових травм і травматичних ампутацій. Джгут має забезпечувати гемостаз до досягнення хірургічного контролю над кровотечею. Час накладання має бути максимально коротким, так як тривале накладання може призвести до ішемії кінцівки, ушкодження нервових пучків і, як наслідок, паралічу.

Р3: Вентиляція. Щодо вентиляції як основної складової інтенсивної терапії у пацієнтів із масивною крововтратою, коа­гулопатією та поєднаною травмою:

- рекомендовано уникати гіпоксемії (клас 1А);

- рекомендовано застосування нормовентиляції у пацієнтів із травмами (клас 1В);

- слід розглянути проведення гіпервентиляції за наявності ознак неминучого вклинення головного мозку (клас 2С).

Дані інструкції вказують на необхідність проведення гіпервентиляції лише у пацієнтів із черепно-мозковою травмою (ЧМТ) і загрозою вклинення головного мозку. Гіпоксемія може призвести до значних негативних наслідків, особливо у пацієнтів із ЧМТ. Значна гіпер­оксія, у свою чергу, також пов’язана зі збільшенням смертності. Показники РаО₂ >200-300 мм рт. ст. (27-40 кПа) вважаються занадто високими. Гіпервентиляція у пацієнтів із травмою підвищує смертність порівняно з негіпервентильованими пацієнтами. Гіпервентиляція та гіпокапнія мають наступні наслідки:

- збільшення вазоконстрикції при одно­часному зниженні мозкового кровотоку і порушенні перфузії тканин;

- лактатний ацидоз тканин головного мозку;

- деполяризація нейронів за допомогою глутамату та розширення первинного ушкодження через механізм апоптозу.

Цільовим показником РаСО₂ є 5,0-5,5 кПа (35-40 мм рт. ст.). Єдиною ситуацією, за ознак якої гіпокапнія, спричинена гіпервентиляцією, може відіграти потенційну роль, є загроза вклинення головного мозку. Такі ознаки, як одно- або двобічне розширення зіниць або децеребраційна ригідність, є ознаками високого ризику летальності й незворотного ураження мозку. За цих умов може бути використана гіпервентиляція, щоб виграти час для проведення інших лікувальних заходів. Важливо якнайшвидше нормалізувати РаСО₂.

Рекомендовано раннє використання захисної вентиляції з низьким дихальним об’ємом (6 мл/кг) та помірним позитивним тиском у кінці видиху (ПТКВ), особливо у травмованих пацієнтів із кровотечею та високим ризиком розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому. Високий дихальний об’єм без ПТКВ може мати ушкоджуючий ефект у пацієнтів із нормальною функцією легень і сприяти їх запаленню та пошкодженню/спаданню альвеол.

Р4: Оцінка стану. На етапі транспортування після надання невідкладної допомоги пацієнт підлягає тривалому контро­лю і перегляду статусу щодо необхідності вчасного діагностування можливої загрози дестабілізації, особливо при комбінованих та поєднаних травмах. Оцінка тяжкості стану пацієнта та ступеня кровотечі проводиться з використанням комбінації фізіологічних показників, анатомічної картини й механізму травми, реакції на початкову реанімацію (клас 1С).

Фактори, що впливають на прийняття рішення про ранній хірургічний контроль кровотечі, як вказано у протоколі ATLS:

- механізм травми;

- тяжкість травми, що визначається за системами оцінки травм.

Для швидкого й належного лікування можуть бути корисними специфічні оцінки з метою прогнозування ризику ­геморагічного шоку:

- шоковий індекс (ЧСС, поділена на ­систолічний АТ).

- оцінка TASH (trauma associated severe hemorrhage), що прогнозує можливість об’ємної трансфузії, використовуючи сім параметрів: систолічний АТ, гемоглобін, внутрішньочеревну рідину, складні довгокісткові та тазові переломи, ЧСС, надлишок основ, фізіологічний стан пацієнта та його відповідь на реанімацію.

Р5: Негайне втручання. Пацієнтам із геморагічним шоком і верифікованим джерелом кровотечі рекомендовано застосувати негайні заходи з контролю кровотечі, якщо початкові реанімаційні заходи були неуспішними (клас 1В). Тактика залежить від характеру захворювання.

Проникаючі поранення:

- має бути негайно встановлене джерело кровотечі;

- хірургічний контроль кровотечі, ймовірніше, потрібен у пацієнтів із шоком.

Тупа травма:

- механізм ушкодження дозволяє певною мірою визначити, чи буде в подальшому пацієнт із геморагічним шоком кандидатом на хірургічний контроль кровотечі.

Ушкодження таза:

- кровотечі є провідною причиною смерті у пацієнтів зі значними тазовими переломами;

- наявність на рентгені нижнього зміщення правої чи лівої половини таза має попередити хірурга про можливе ушкодження великих артерій;

- силові та високоенергетичні ушкодження завдають більше шкоди як тазу, так і внутрішнім органам, тому пацієнти потребують більше трансфузійних одиниць.

Р6: Подальше обстеження. Пацієнти з геморагічним шоком та невизначеним джерелом кровотечі мають проходити негайне дообстеження в умовах стаціонару паралельно із проведенням основних заходів інтенсивної терапії (клас 1В).

Пацієнту з геморагічним шоком та невідомим джерелом кровотечі має бути негайно проведена оцінка основних джерел гострої крововтрати: грудна клітка, черевна порожнина, тазове кільце. Рекомендовані діагностичні методи впродовж первинного обстеження включають: клінічне обстеження, рентгенографію грудної і тазової порожнин у поєднанні з ультрасонографією, легко доступні сканери комп’ютерної томографії (КТ).

Р7: Невідкладна операція. Негайне оперативне втручання у пацієнтів з ознаками внутрішньогрудної, внутрішньочеревної й ретроперитонеальної кровотечі та гемодинамічною нестабільністю (клас 1А).

Р9: Комп’ютерна томографія. Подальша оцінка стану пацієнта при його стабілізації проводиться за допомогою КТ (клас 1В):

- тупа травма являє собою основне джерело внутрішніх кровотеч;

- традиційні методи візуалізації пов’язані з деякими обмеженнями порівняно з мультиспіральною КТ;

- пацієнти з гіпотензією (систолічний АТ <90 мм рт. ст), що мають вільну рідину у черевній порожнині за даними ультрасонографії або КТ, є потенційними кандидатами на раннє хірургічне втручання, якщо стабілізація за допомогою початкової інфузійної терапії виявилася неефективною;

На додаток до первинної клінічної оцінки мають бути доступні такі дослідження, як загальний аналіз крові, гематокрит, газовий склад крові, рівень лактату.

Р10: Гемоглобін. Рекомендовано розцінювати низький початковий рівень гемо­глобіну як індикатор тяжкої кровотечі, пов’язаної з коагулопатією (клас 1В). Рекомендовано використовувати повторні вимірювання гемоглобіну як лабораторного маркера кровотечі, оскільки початкові нормальні значення гемоглобіну можуть приховувати кровотечу (клас 1В).

На сьогодні широко застосовується показник гемоглобіну, а не гематокриту (останній є розрахунковим параметром, отриманим від гемоглобіну). Значення гемоглобіну/гематокриту залежить від кількості введених внутрішньовенних розчинів та еритроцитарної маси. Поступове зниження значень гематокриту може відображати тривалу кровотечу, однак у пацієнтів зі значною кровотечею може підтримуватися сталий гематокрит за рахунок заходів інтенсивної терапії та фізіологічних компенсаторних механізмів. Тому необхідно проводити повторні лабораторні дослідження.

Р11: Сироватковий лактат та дефіцит основ. Рекомендовано використовувати значення сироваткового лактату й/або дефіциту основ у якості чутливих тестів для оцінки та контролю ступеня крововтрати та шоку (клас 1В).

Кількість лактату у сироватці крові, утвореного шляхом анаеробного гліколізу, є непрямим маркером дефіциту кисню, тканинної гіпоперфузії та тяжкості геморагічного шоку. Рівні лактату корелюють із показниками виживання та відповіді пацієнта на терапію.

Початкові значення дефіциту основ, отримані як з артеріальної, так і з пери­феричної крові, є потужним незалежним предиктором смертності у пацієнтів із травматичним геморагічним шоком. Рівні дефіциту основ і сироваткового лактату не мають строгої кореляції у тяжко травмованих пацієнтів. Обидва показники необхідно оцінювати незалежно.

Р12: Моніторинг коагуляції. Рекомендовано, щоб рутинна практика включала ранній та повторний моніторинг коагуляції, використовуючи традиційні лабораторні дослідження (протромбіновий час, активований частковий тромбопластиновий час, рівень тромбоцитів та фібриногену) (клас 1А).

Р13: Артеріальний тиск. У пацієнтів без ушкодження головного мозку рекомендовано підтримувати значення систолічного АТ у межах 80-90 мм рт. ст., поки не буде зупинена кровотеча (клас 1С). У пацієнтів із комбінацією геморагічного шоку та серйозної ЧМТ (оцінка за шкалою коми Глазго <8 балів) рекомендовано підтримання значення АТ >80 мм рт. ст. (клас 1С).

Р14: Обмеження об’єму інфузії. Рекомендовано використовувати тактику обмеження об’єму інфузії, доки не встановиться контроль над кровотечею (клас 1В).

Загальний об’єм рідини в організмі має кореляцію з віком: найбільша гідратація спостерігається у дітей і найменша – ​у людей похилого віку.

Безпосереднє проведення інфузійної терапії базується на стратегії ROSЕ: у перші години пацієнта проводять лікування у вигляді ресусцитації (первинної інфузійної реанімації), надалі – ​стратегія оптимізації, стабілізації та стратегія переоцінки й подальшої підтримки ОЦК. Реанімація рідиною рятує життя, особливо в перші години після травми, однак інфузію слід обмежити до необхідного міні­муму, щоб уникнути перевантаження рідиною та його негативних наслідків [2]. Проведення подальшої інфузійної терапії базується на показниках систолічного/­середнього АТ, інвазивної оцінки серцевого тиску, щоб уникнути насамперед дилюційної коагулопатії.

Результати аналізу Кокранівської бази даних систематичних оглядів понад 65 досліджень (2018) вказують на те, що різниця застосування розчинів крохмалю та кристалоїдів у критично тяжких пацієнтів, які потребують гемотрансфузійної терапії, для зниження смертності незначна або відсутня взагалі. Застосування розчинів на основі крохмалю порівняно з кристалоїдами дещо підвищує необхідність у гемотрансфузії та проведенні замісної ниркової терапії в майбутньому. Як наслідок, збалансовані кристалоїдні розчини є найкращим вибором у більшості критично хворих пацієнтів, які потребують рідинної ресусцитації. Проте необхідні додаткові дослідження для оцінки впливу різних рідин на різних пацієнтів у критичному стані. Використання великих об’ємів 0,9% розчину натрію хлориду, швидше за все, пов’язане з підвищеною частотою гострого пошкодження нирок, гіпохлоремічного ацидозу, порушенням коагуляції, гемодинамічною нестабільністю та смертністю [3].

P16: Тип рідини. Рекомендовано проводити курс інфузійної терапії із застосуванням ізотонічних розчинів у пацієнтів із травматичною кровотечею (клас 1А); рекомендовано уникати надмірного використання ізотонічного розчину натрію хлориду (клас 2С); рекомендовано уникати використання гіпотонічних розчинів (5% розчин глюкози, розчин Рінгера лактат) у пацієнтів із тяжкою травмою голови (клас 1С); рекомендовано обмежити використання колоїдних розчинів через несприятливий вплив на гемостаз (клас 2С).

Р17: Еритроцити. Рекомендований цільовий рівень гемоглобіну – ​70-90 г/л. Артеріальний вміст кисню безпосередньо пов’язаний із концентрацією гемоглобіну, при його зниженні виникає тканинна гіпоксія. Внутрішньовенне введення препаратів заліза (з/без супутнього еритропоетину) показало зниження потреби у переливанні еритроцитарної маси, розвитку післяопераційних інфекцій, тривалості перебування в лікарні та смертності у хворих із переломами стегна.

Р18: Керування температурою. Жоден етап надання допомоги не може не супроводжуватися зігріванням пацієнта. Рекомендовано вчасно застосовувати заходи для зменшення втрат тепла та запобігання переохолодженню пацієнта, для досягнення підтримки нормотермії (клас 1С).

Гіпотермія (<35 °С) у тяжко травмованих пацієнтів пов’язана з ацидозом, гіпотензією та коагулопатією. Слід уникати випадкової або індукованої гіпотермії у пацієнтів без ЧМТ.

Шляхи запобігання гіпотермії:

- видалення мокрого одягу;

- укриття пацієнта для уникнення додаткових втрат тепла;

- підвищення температури навколишнього середовища;

- примусове повітряне опалення;

- теплова рідинна терапія;

- екстракорпоральні пристрої повторного нагрівання (у крайніх випадках).

Р19: Хірургія за принципами damage control. Рекомендовано застосування хірургічних втручань у тяжко травмованих пацієнтів із глибоким геморагічним шоком, ознаками постійної кровотечі та коа­гулопатії (клас 1В). Іншими факторами, які потребують застосування тактики damage control, є переохолодження, ацидоз, значне закрите анатомічне ушкодження, необхідність проведення тривалих процедур або супутні серйозні травми поза черевною порожниною (клас 1С). У гемодинамічно стабільних пацієнтів рекомендовано первинне хірургічне втручання в повному обсязі (за відсутності будь-якого з вищезазначених факторів) (клас 1С).

Підхід damage control слід розглядати у таких пацієнтів:

- із тяжкими ушкодженнями органів черевної порожнини та необхідністю додаткового застосування ангіоемболізації;

- із тяжкими ушкодженнями органів черевної порожнини та необхідністю якнайшвидшої оцінки інших можливих травм;

- із тяжкими ушкодженнями органів черевної порожнини та травматичною ампутацією кінцівок.

Крім того, потребу в застосуванні damage control визначають такі фактори:

- ​температура тіла <34 °С;

- рН <7,2;

- недоступне серйозне венозне ушкодження;

- неможливість досягнення гемостазу через некеровану коагулопатію.

Тактика damage control в абдомінальній хірургії складається із трьох компонентів:

1) скорочена реанімаційна лапаротомія:

- для контролю кровотечі, відновлення кровотоку й, за необхідності, контролю інфікування рани;

- закриття черевної порожнини або проведення тимчасового закриття рани;

- якомога швидше проведення, без витрачання часу на оперування органів, відновлення яких може бути відкладене на більш пізній етап;

2) інтенсивна терапія:

- зігрівання;

- корекція кислотно-основного дисбалансу та коагулопатії;

- оптимізація вентиляції та гемодинамічного статусу;

- додаткова ангіографія й/або подальше дослідження травми (за необхідності);

3) остаточне хірургічне відновлення:

- виконується лише після досягнення цільових параметрів пацієнта.

Принципи damage control також застосовуються для ортопедії, торакальної хірургії, нейрохірургії.

Р20: Фіксація та стабілізація тазового кільця. Пацієнтам із порушенням функції тазового кільця та геморагічним шоком рекомендовано проведення негайного відновлення цілісності та стабілізації тазового кільця (клас 1В).

Р21: Тампонада, емболізація та хірургічне лікування. Рекомендовано, щоб пацієнти з гемодинамічною нестабільністю, що триває, незважаючи на адекватну стабілізацію тазового кільця отримували ранню позаочеревинну тампонаду, ангіо­графічну емболізацію й/або хірургічний контроль кровотечі (клас 1В).

Р22: Місцеві гемостатичні засоби. Рекомендовано використовувати місцеві гемо­статичні засоби в комбінації з іншими хірургічними заходами або з тампонадою для венозної чи середньої артеріальної кровотечі, пов’язаної з паренхіматозними ураженнями (клас 1В).

Р24: Початкова коагуляційна ­терапія. При початковому веденні пацієнтів з очікуваною масивною кровотечею рекомендовано одну з наведених стратегій:

- плазма (свіжозаморожена або патоген-­інактивована) у співвідношенні до еритроцитарної маси не менше ніж 1:2, за необхідності (клас 1В);

- концентрат фібриногену та еритроцитарна маса відповідно до рівня гемо­глобіну (клас 1С).

Р25: Антифібринолітичні препарати. Рекомендовано якнайшвидше вводити транексамову кислоту пацієнтам із травматичною кровотечею або ризиком значної кровотечі у початковій дозі 1 г за 10 хв із продовженням внутрішньовенної інфузії 1 г протягом 8 год (клас 1А). Також рекомендовано вводити транексамову кислоту пацієнтам із травматичною крово­течею протягом 3 год після травми (клас 1В).

Запропоновано розгляд питання про внесення у протоколи лікування пацієнтів із кровотечею введення першої дози транексамової кислоти на шляху до лікарні (клас 2С).

Р29: Тромбоцити. Рекомендовано введення тромбоцитів для підтримки їх рівня >50Ч10⁹/л (клас 1С). Рекомендовано підтримувати число тромбоцитів >100Ч10⁹/л у пацієнтів із кровотечею, що триває (клас 2С). Рекомендована початкова доза – ​4-8 одиниць тромбоцитів або один пакет аферезу (тромбоферезу) (клас 2С).

Р30: Кальцій. Рекомендовано контролювати рівень іонізованого кальцію та підтримувати його в нормальному діапазоні під час масивної трансфузії. Рекомендовано використовувати кальцію хлорид для корекції гіпокальціємії (клас 1С).

Р31: Фактори згортання. Не рекомендовано використовувати активований фактор згортання VII як терапію першої лінії. Якщо, незважаючи на проведену терапію із застосуванням звичайних кровоспинних засобів, масивна кровотеча і коагулопатія зберігаються, слід розглянути використання рекомбінантного фактора згортання VIIa.

Р32: Антидот. Рекомендовано використовувати антидоти у пацієнтів, які приймають антикоагулянти.

Р33: Вітамін К. Реверсія вітамін К-залежних оральних антикоагулянтів ­шляхом введення протромбінового комплексу та 5 мг фітоменадіону (вітамін К₁) внутрішньовенно.

Р37: Профілактика тромбоутворення. ­Рекомендовано проводити фармакологічну тромбопрофілактику через 24 год після встановлення контролю над крово­течею (клас 1В). Рекомендована рання механічна тромбопрофілактика з періодичною пневматичною компресією (клас 1С) і за допомогою компресійних панчіх (клас 2С). Не рекомендовано рутинне застосування кава-фільтрів для профілактики венозного тромбоемболізму (клас 1С).

Спікер звернула увагу на стандарти для оцінки якості лікування травматичної кровотечі:

час від моменту травми до початку лікування для зупинки кровотечі (хірургічне втручання або емболізація) у гіпотензивних пацієнтів, які не реагують на початкову інтенсивну терапію;

час від прибуття до лікарні до наявності повного набору результатів аналізу крові (загальний аналіз крові, протромбіновий час, фібриноген, кальцій);

частка пацієнтів, які отримують транексамову кислоту протягом 3 год після травми;

час від прибуття до лікарні до КТ у пацієнтів із кровотечею без очевидного джерела;

хірургічні методи контролю за ушкодженням, використані відповідно до п. 19;

тромбопрофілактика, розпочата відповідно до п. 37.

Рекомендовані кінцеві точки реанімації (Garcia A. et al., 2006; Hayda R.A., 2006; Marion, 1998):

- середній АТ >65 мм рт. ст. (при ЧМТ >70 мм рт. ст.), систолічний АТ– 90-110 мм рт. ст., центральний венозний тиск – ​8-14 мм рт. ст.;

- PaO₂ >80 мм рт. ст. (сатурація киснем крові >95%) при максимально низькому ПТКВ і FiO₂ <0,6;

- PaCO₂=35+-2 мм рт. ст. (25-30 мм рт. ст.);

- гемоглобін >70-90 г/л;

- діурез >0,5 мл/кг/год (>1 мл/кг/год у дітей);

- лактат <2,1 ммоль/л (із тенденцією до зниження протягом 6 год);

- внутрішньочерепний тиск <20 мм рт. ст.;

- контроль глікемії;

- еутермія або легка гіпотермія.

Згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 05.03.2022 № 418 «Про затвердження методичних рекомендацій щодо застосування протоколу масивної трансфузії компонентів крові постраждалим на етапах евакуації» [4], у виключному випадку, коли відсутні компоненти крові й відсутні джерела їх постачання, допускається проведення прямої трансфузії крові постраждалому без попереднього проведення необхідного комплексу обстежень. Допускається проведення проби на індивідуальну сумісність перед початком прямої трансфузії, а також клініко-біологічної проби на сумісність.

Ці методичні рекомендації є обґрунтованими у випадку госпіталізації постраждалих у критичному стані з прямою загрозою життю, ознаками геморагічного шоку, у тому числі у випадку масових надходжень постраждалих.

Затверджено стандарти медичної допомоги пацієнтам із геморагічним шоком, які дозволяють здійснювати трансфузію цільної крові на всіх етапах надання медичної допомоги [5]. Після встановлення внутрішньовенного доступу пацієнтам, які потребують гемотрансфузійної терапії, незалежно від подальшого відновлення ОЦК кристалоїдами чи колоїдами, необхідно розпочати трансфузію еритроцитарних компонентів, свіжозамороженої плазми, тромбоцитарної маси у співвідношенні 1:1:1 або дозволене застосування цільної крові, яка має всі три необхідні компоненти. Масивна трансфузія компонентів крові – ​це заміна еквіваленту об’єму крові протягом 24 год:

- >10 одиниць протягом 24 год або транс­фузія >4 одиниць за 1 год;

- заміна 50% ОЦК за 3-4 год у дорослих та >40 мл компонентів крові/кг у дітей.

За умови наявності у травмованого ознак геморагічного шоку необхідно забезпечити достатній венозний доступ катетером розміром не менше 18G. За неможливості встановлення катетера внутрішньовенно необхідно забезпечити внутрішньокістковий або центральний венозний доступ. Якнайшвидше розпочати трансфузію компонентів крові або консервованої донорської крові на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах. Слід дотримуватися термоконт­ролю та введення теплих інфузійних розчинів.

Компоненти крові, схвалені для використання при наданні невідкладної допомоги:

попередньо заготовлена консервована донорська кров (ПЗКДК) – ​це КДК, яка заготовлена з використанням антикоа­гулянтів ЦФД‑9 або ЦФДА‑1 суб’єктами системи крові та перевірена на наявність маркерів трансфузійно-трансмісивних інфекцій (ВІЛ 1/2, гепатит В, С, сифіліс);

ПЗКДК-НТ групи О(І) – ​це ПЗКДК, заготовлена від донорів із низьким титром антитіл анти-А і анти-В (<1:256) із метою зведення до мінімуму виникнення серйозних несприятливих реакцій, пов’язаних із трансфузією гемолітичного типу;

компонентна терапія – ​трансфузія еритроцитарних компонентів крові, свіжозамороженої плазми та тромбоцитарних компонентів у співвідношенні 1:1:1.

Якщо здійснювалася трансфузія компонентів крові, необхідно ввести пацієнту 30 мл 10% розчину кальцію глюконату або 10 мл 10% розчину кальцію хлориду після переливання першої одиниці продукту. Перед трансфузією ПЗКДК-НТ рекомендовано провести забір референтного зразка крові пацієнта у пробірку типу «вакутайнер» із внутрішнім напиленням К2ЕДТА/КЗЕДТА з метою подальшого визначення групової та резус-приналежності.

Якщо резус-негативні компоненти крові не доступні одразу, за наявності геморагічного шоку можливе використання резус-позитивних компонентів. Використання резус-негативних компонентів крові є обов’язковим у жінок із резус-негативною приналежністю віком до 50 років. Введення транексамової кислоти в дозі 2 г (внутрішньовенно або внутрішньокістково) рекомендовано всім постраждалим із підозрою на кровотечу, що загрожує життю, але не пізніше ніж через 3 год із моменту травми.

У закладах охорони здоров’я хірургічного профілю ПЗКДК або компонентна терапія може використовуватися як складова інтенсивної терапії контролю ушкоджень, особливо при масовому надходженні постраждалих. ПЗКДК-НТ є найкращим продуктом для рідинної ресусцитації пацієнтів із геморагічним шоком на догоспітальному етапі. При використанні антикоагулянтів ЦФД ПЗКДК може зберігатися при температурі 2-6 °С протягом 21 доби, при використанні антикоагулянту ЦФД‑1 термін зберігання продовжується до 35 діб.

Отже, раціональна інфузійна терапія пацієнтів із політравмою, масивною кровотечею та коагулопатією залишається гострою проблемою в рутинній клінічній практиці, особливо в умовах повномасштабної війни. Мультидисциплінарний підхід і дотримання рекомендацій, що ґрунтуються на доказах, є ключовими для покращення результатів лікування таких пацієнтів.

Література

1. Cecconi M. et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine, 2014.
2. Wrzosek A. et al. The volume of infusion fluids correlates with treatment outcomes in critically ill trauma patients, 2023.
3. Liu C. et al. Balanced crystalloids versus normal saline for fluid resuscitation in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis, 2019.
4. Наказ МОЗ України від 05.03.2022 № 418 «Про затвердження методичних рекомендацій щодо застосування протоколу масивної трансфузії компонентів крові постраждалим на етапах евакуації».
5. Наказ МОЗ України від 11.07.2022 року «Надання медичної допомоги постраждалим із геморагічним шоком на догоспітальному та госпітальному етапах при травмі».

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 4 - 5 (56-57), 2023 р.