21 грудня, 2023
Тактика проведення реконструктивно-відновних втручань постраждалим із вогнепальними пораненнями верхніх кінцівок
За матеріалами конференції
У рамках науково-практичного семінару «Військова медицина в умовах сьогодення», який відбувся у червні цього року, ординатор травматологічного відділення клініки ушкоджень Національного військово-медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» Міністерства оборони України (НВМКЦ «ГВКГ»), майор медичної служби, кандидат медичних наук, доцент Артем Андрійович Лакша спільно з колегами – начальником НВМКЦ «ГВКГ», генерал-майором медичної служби, доктором медичних наук, професором Анатолієм Петровичем Казмірчуком, начальником клініки ушкоджень НВМКЦ «ГВКГ», головним травматологом Збройних сил України, полковником медичної служби, доктором медичних наук, професором Юрієм Олександровичем Ярмолюком та лікарем ортопедом-травматологом НВМКЦ «ГВКГ», доктором медичних наук, професором Олександром Володимировичем Борзих поділився досвідом надання високоспеціалізованої допомоги постраждалим із вогнепальними поліструктурними пораненнями верхніх кінцівок.
Ключові слова: вогнепальні поранення кінцівок, дефект м’яких тканин, знеболення, Дексалгін®.
В умовах сучасних бойових дій ушкодження кінцівок складають 53-70% від загальної кількості усіх вогнепальних поранень. Ураження кінцівок сучасними видами вогнепальної зброї відрізняються складністю, множинністю, поєднаним ушкодженням м’яких тканин і кісток, нерідко – великих магістральних судин і нервових стовбурів, а також відривом сегментів кінцівок. Актуальність проблеми зумовлена високою питомою вагою поранень із вогнепальними переломами кісток верхніх кінцівок, які призводять до незрощення, супроводжуються дефектами кісткової тканини та утворенням несправжніх суглобів, а також наявністю великих і складних дефектів м’яких тканин кисті та передпліччя, що призводить до серйозних функціональних порушень. За статистикою, у 79,3% поранених відзначаються первинні дефекти кісток, у 48,7% – дефекти діафізарної частини досягають 3 см, а у 30,6% – перевищують 3 см (Івченко В.К., 2013; Король С.О., 2018).
Робоча класифікація тяжкості вогнепальних поліструктурних поранень кінцівок, запропонована авторами доповіді, включає чотири ступеня уражень:
І ступінь – ушкодження двох анатомічних структур (без ушкодження периферичних нервів), з можливою наявністю контузії;
ІІ ступінь – ушкодження трьох анатомічних структур;
ІІІ ступінь – ушкодження трьох і більше анатомічних структур, з наявністю дефекту шкіри;
ІV ступінь – ушкодження більше двох анатомічних структур, з наявністю дефекту м’язів і/або кісток.
За глибиною дефекти кінцівок, спричинені вогнепальним пораненням, поділяються на чотири групи:
А – дефекти, при яких дном рани є підшкірно-жирова клітковина або грануляційна тканина;
В – дефекти, при яких дном рани є м’яз або сухожилки;
С – дефекти, при яких дном рани є кістка (із можливою наявністю перелому);
D – поєднані дефекти м’яких тканин і кісток.
Залежно від площі розрізняють малі (<1% сегмента), середні (від ≥1% до <3% сегмента) та великі (≥3% сегмента) дефекти.
У структурі вогнепальних поранень верхніх кінцівок ушкодження кісток складають 79%, і лише у 21% випадків поранень кістки залишаються неушкодженими. Залежно від типу та площі дефекту фахівці НВМКЦ «ГВКГ» застосовували різну тактику лікування поранених (рисунок).
Рис. Тактика лікування вогнепальних поранень кінцівок залежно від типу й площі дефектів
А.А. Лакша представив клінічні випадки успішного застосування різних методик високоспеціалізованої хірургічної та травматологічної допомоги постраждалим із вогнепальними пораненнями верхніх кінцівок.
Клінічний випадок № 1
Пацієнт із вогнепальним пораненням кисті з дефектом м’яких тканин та кістки.
Дефект м’яких тканин у цьому випадку був закритий за допомогою ротаційного васкуляризованого променевого клаптя, тоді як кістковий дефект був заповнений методом аутопластики ділянкою гребня здухвинної кістки.
Клінічний випадок № 2
Пацієнт із кульовим пораненням лівої кисті з дефектом першої п’ясткової кістки та м’яких тканин.
Постраждалому було виконано пластику дефекту м’яких тканин острівцевим нейроваскулярним клаптем IV пальця лівої кисті. Дефект кісткової тканини був заповнений цементним спейсером (тимчасовий імплантат), у подальшому виконано кісткову аутопластику із заміною методу фіксації на остеосинтез.
Клінічний випадок № 3
Пацієнт із кульовим пораненням кисті з дефектом кісткової та м’яких тканин тильної й долонної поверхонь.
Пораненому було проведено серію реконструктивних втручань: на першому етапі виконано пластику долонної поверхні кисті ротаційним променевим клаптем, у подальшому – заміщення дефекту тильної поверхні кисті клаптем Філе з використанням як кісткової, так і м’якої тканини IV пальця.
Клінічний випадок № 4
Пацієнт із вогнепальним кульовим наскрізним пораненням середньої фаланги ІІІ пальця.
У цьому випадку лікарями було прийнято рішення виконати пластику дефекту м’яких тканин острівцевим нейроваскулярним клаптем на ретроградному кровотоку зі створенням штучної синдактилії.
Заміщення дефектів кісток фахівцями НВМКЦ «ГВКГ» виконувалося залежно від розмірів. Так, дефекти ≤1 см потребували виконання пластики аутоспонгіозною кістковою тканиною. За наявності дефекту середніх розмірів (1,5-6 см) пацієнтам проводилася пластика вільним губчастим або кортикально-губчастим аутотрансплантатом (техніка Masquelet), а також кісткова пластика двома зустрічними (за Капланом) або одним «ковзним» трансплантатом. У випадку діагностування великих дефектів (>6 см) лікарі застосовували пластику за Ілізаровим, а також пластику васкуляризованим трансплантатом малогомілкової кістки.
Концептуальні клінічні підходи до лікування вогнепальних поранень ґрунтуються на таких принципах:
- об’єднання етапів реконструктивно-відновних втручань;
- диференційована тактика заміщення дефектів кісткової та м’яких тканин, у тому числі при багатоуламкових переломах;
- відновлення ушкоджених нервів і застосування доведених методик «захищеного шва» та ортопедичних корекцій при денерваційно-ішемічних ураженнях верхньої кінцівки;
- розробка індивідуальних програм реабілітації.
Комплексне лікування поранених із поліструктурними ушкодженнями кінцівок потребує адекватного знеболення. Лікарі НВМКЦ «ГВКГ» широко використовують у своїй рутинній практиці лікарський засіб Дексалгін® ін’єкт (декскетопрофен, виробник «Альфасігма С.п.А.»), що зарекомендував себе як потужний знеболювальний і протизапальний засіб із кращим профілем переносимості та меншою кількістю побічних ефектів порівняно з іншими нестероїдними протизапальними препаратами (Laporte J.R. et al., 2004).
Дексалгін® ін’єкт швидко досягає максимальної концентрації у плазмі крові (при внутрішньом’язовому введенні – через 20 хв), що забезпечує надійний знеболювальний ефект (Sánchez-Carpena J. et al., 2003; Ay M.O. et al., 2013). Доза препарату Дексалгін® ін’єкт для дорослих складає 50 мг (1 ампула) з інтервалом уведення 8-12 год (за потреби – через 6 год), максимальна добова доза – 150 мг (3 ампули). Рекомендована доза Дексалгіну у таблетках або саше – 25 мг кожні 8 год (максимальна доза – 75 мг на добу).
Сучасна вогнепальна рана є серйозним викликом для хірургів, травматологів та анестезіологів. Надання високоспеціалізованої медичної допомоги пораненим із поліструктурними ураженнями верхніх кінцівок вимагає адекватного вибору тактики й строку реконструктивно-відновних втручань, а також ефективного знеболення, що дозволяє забезпечити швидку аналгезію з мінімальною кількістю побічних явищ.
Підготувала Дарина Чернікова