Сучасна бойова травма нирок

За матеріалами конференції

Травми нирок становлять 1-5% усіх травм і поділяються на тупі та проникаючі. На тупу травму припадає найвищий відсоток ушкоджень нирки в мирний час, тоді як вогнепальні та колючі рани зумовлюють більшість проникаючих уражень і загалом поранень нирок під час бойових дій. На науково-практичному семінарі «Всесвітній день нирки – 2023», який відбувся 6 квітня, головний уролог Збройних сил України, полковник медичної служби на базі Національного військово-медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» (м. Київ), кандидат медичних наук Роман Валерійович Гутверт представив доповідь «Сучасна бойова травма нирок», у якій висвітлив не лише теоретичні підходи до ведення пацієнтів із пораненням нирок, а й практичні методи лікування вогнепальних поранень органів заочеревинного простору. 

Ключові слова: бойова травма нирок, поранення нирки, вогнепальні поранення органів заочеревинного простору, лапаротомія, нефректомія.

Аналізуючи основні показники санітарних втрат у збройних конфліктах кінця ХХ – початку ХХІ століття, можна стверджувати, що у структурі бойових травм питома вага саме вогнепальних поранень є найбільшою – близько 62-72%. Вогне­пальні поранення розділяють на кульові та осколкові, їх поширеність в умовах бойових дій становить 15,6 і 84,4% відповідно. Серед частоти уражень окремих частин тіла найвищі показники стосуються голови та шиї, грудної клітки, верхніх та нижніх кінцівок. Поранення черевної порожнини зустрічаються у близько 7% випадків. При цьому ураження нирок відзначається в кожного десятого пацієнта з вогнепальним пораненням живота (11,9%). Близько 80% випадків сучасної бойової травми нирок поєднуються з пораненнями інших внутрішніх органів. 

Доповідач пердставив види ушкоджень нирок внаслідок вогнепального поранення (схема).

Схема вогнепальних поранень нирки (Воєнно-польова хірургія. Заруцький Я.Л., Білий В.Я., 2018)

Згідно зі шкалою оцінки ступеня тяжкості урологічних ушкоджень, розробленою Американською асоціацією хірургії травм (American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale, 2018), існує п’ять ступенів ушкодження нирок (таблиця). 

Спікер звернув увагу на основні підходи до діагностики вогнепальних поранень нирок:

• ультразвукове дослідження (УЗД) – проводиться при первинному огляді пацієнтів із критичними ушкодженнями за протоколом FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) із метою виявлення гемоперитонеуму;
• комп’ютерна томографія – пораненим проводять стандартну мультиспіральну комп’ютерну томографію (МСКТ) органів грудної та черевної порожнин, малого таза;
• екскреторна урографія – виконується тільки за відсутності МСКТ;
• інтраопераційна екскреторна урографія – виконується один знімок через 10 хв після введення 2 мл/кг контрастної речовини;
• магнітно-резонансна томографія – у діагностиці травм нирок співвідноситься із МСКТ, але при вогнепальних пораненнях не застосовується, зокрема через наявність у тілі металевих уламків. 

За умови стабільної гемодинаміки та відсутності інших показань до оперативного втручання пораненому з ушкодженням нирок призначають консервативну терапію. При травмі нирок І-ІІ ступенів консервативна терапія включає ліжковий режим, застосування антибактеріальної терапії, знеболювальних засобів і гемостатиків. Пацієнту необхідно постійно проводити контроль гемодинаміки, показників гемоглобіну та гематокриту. Контрольна візуалізація за допомогою УЗД або МСКТ показана через 2-4 дні. 

При підозрі на поранення нирок слід провести оцінку вхідного та вихідного ранових отворів, тяжкості стану пораненого (оцінка шоку), огляд хворого, розглянути застосування інструментальних методів (МСКТ, оглядова рентгенографія) і проведення УЗД відповідно до протоколу FAST. При оперативному лікуванні всі хірургічні втручання із приводу ушкодження нирок виконуються за допомогою лапаротомного доступу, що за необхідності може бути розширений поперечними розрізами вправо або вліво. У першу чергу визначають ступінь і характер ушкодження паренхіми, оцінюють цілісність ниркової судинної ніжки. Усі заочеревинні гематоми у проекції нирок мають бути обов’язково ревізовані. Множинні глибокі розриви, розчавлення паренхіми, ушкодження ниркової ніжки є показаннями до нефректомії. При цьому видалення нирки можливе лише за наявності іншої нирки. 

Доповідач представив окремі етапи виконання нефректомії при повному розриві нирки у середньому сегменті з поширенням на судинну ніжку, а також при вогнепальному наскрізному уламковому пораненні верхнього та середнього сегментів, поєднаному з ушкодженням ниркової вени. Він зазначив, що органозберігаючі операції на нирці виконують при ушкодженнях фіброзної капсули, поверхневих або помірних пораненнях паренхіми, невеликих розривах і крайових дефектах тканин нирки, що не супроводжуються значною кровотечею.

При резекції нирки хірургічне втручання полягає у видаленні нежиттєздатних тканин нирки, ушиванні збиральної системи та паренхіми нирки, дренуванні черевної порожнини. 

‌Полковник Р.В. Гутверт представив серію клінічних випадків бойових поранень нирки різних ступенів тяжкості.
Спікер зауважив, що додаткова герметизація ділянки ушивання нирки може бути виконана за допомогою великого чепця або синтетичного матеріалу (серджисел). До основних ускладнень оперативного втручання з ушивання поранення нирки відносять неспроможність швів.

Клінічний випадок № 1

Пацієнт, 1968 р.н., був евакуйований в екстреному порядку до Військового медичного госпіталю із множинними вогнепальними уламковими проникаючими пораненнями поперекової ділянки зліва з ушкодженням селезінки, середнього сегмента лівої нирки, тонкого кишечника, що спричинило розвиток гемоперитонеуму та заочеревинної гематоми.

Пацієнту було проведено лапаротомію, сплен­ектомію, резекцію середнього сегмента лівої нирки, ушивання поранень тонкого кишечника, санацію та дренування черевної порожнини, первинну хірургічну обробку вогнепальних ран. Після проходження повного курсу лікування та реабілітаційних заходів пацієнт мав значний позитивний результат лікування з наступним одужанням.  

Серед ускладнень після оперативного лікування ушкодження нирки хірурги також відзначають кровотечу із зони ушивання у ранньому післяопераційному періоді.

Клінічний випадок № 2

Пацієнт, 1992 р.н., був евакуйований до передової хірургічної групи в екстреному порядку з вогнепальними уламковими сліпими проникаючими пораненнями заочеревинного простору зліва зі сліпим наскрізним ушкодженням верхнього полюса лівої нирки, наявністю металевого уламка у верхній групі чашечок лівої нирки та тканинах м’язів спини, гематомою заочеревинного простору зліва.

Пацієнту виконано лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини, видалення гематоми, ушивання верхнього полюса лівої нирки з тампонадою гемоста­тичною губкою, санацією та дренуванням черевної порожнини з наступною первинною хірургічною обробкою рани. На 8-му добу після поранення відмічено надходження сечі по дренажу, встановленому до ділянки резекції нирки.

МСКТ органів черевної порожнини із внутрішньо­венним контрастуванням засвідчила стан після ушивання верхнього сегмента лівої нирки з наявністю металевого уламка у проекції верхньої групи чашечок розміром 5×4 мм, по передній поверхні нирки – гемо­статична губка розміром 65×18 мм, чашково-мискова система ушкоджена з наявністю поширення контрастної речовини за межі капсули. У проекції переднього листка фасції Герота дозаду від хвоста підшлункової залози – металевий уламок розміром 12×6 мм.

Далі пацієнту було проведено стентування сечоводу з подальшим УЗД-контролем, який показав стент у порожнині лівої нирки, підвищення щільності гідрофільної паранефральної клітковини; рідинних скупчень не визначалося. Стент був видалений через місяць. Пацієнт отримав повний обсяг медичної допомоги з одужанням.

Клінічний випадок № 3

Пацієнт, 1998 р.н., був евакуйований до передової хірургічної групи в екстреному порядку із вогнепальними уламковими сліпими проникаючими пораненнями заочеревинного простору зліва, з наскрізним пораненням середнього сегмента лівої нирки, гематомою заочеревинного простору зліва. 

Виконано лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини, видалення гематоми, ушивання середнього полюса лівої нирки, санацію та дренування черевної порожнини, первинну хірургічну обробку рани. У подальшому були проведені наступні етапи евакуації.

На 6-ту добу після поранення відмічено надходження крові по дренажу, встановленому в зоні ушивання нирки. Хворий був негайно взятий на повторне операційне лікування з проведенням релапаротомії та ревізії зони ушивання нирки. У зв’язку з неспроможністю повторного ушивання ділянки поранення пацієнту була виконана нефректомія. Незважаючи на складність клінічного випадку, пацієнт виписався з одужанням. 

Особливості надання медичної допомоги при бойовій травмі нирок змінюються із розвитком урологічних методик та появою нового військового спорядження. Застосування малоінвазивної тактики лікування травм нирок є дещо обмеженим в умовах бойових дій через неможливість адекватного дренування патологічного вогнища внаслідок його несприятливої локалізації, особливостей структури або значних розмірів. Усім пацієнтам із пораненнями нирок у післяопераційному періоді слід призначати ліжковий режим, антибактеріальну, дезінтоксикаційну, проти­запальну, знеболювальну та симптоматичну терапію.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 1-2 (28-29), 2023 р.