Современные молекулярно-биологические аспекты В-клеточных неходжкинских злокачественных лимфом

Среди злокачественных новообразований неходжкинские злокачественные лимфомы (НЗЛ) занимают пятое место по частоте после рака молочной железы, предстательной железы, легкого и толстой кишки. Злокачественные лимфомы относятся к тем немногочисленным формам опухолей, смертность от которых во всем мире неуклонно увеличивается.

Клеточное происхождение В-лимфоцитарных лимфом представлено на рисунке 1. НЗЛ представляют собой гетерогенную группу лимфопролиферативных опухолей, отличающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу.
Для лечения НЗЛ применяются все виды противоопухолевой терапии. Следует отметить, что опухоли низкой степени злокачественности характеризуются медленным прогрессированием, длительной выживаемостью, низкой пролиферативной активностью клеток и поэтому лишь умеренной чувствительностью к противоопухолевой терапии. Их лечение – сложная проблема, а его результаты нельзя назвать удовлетворительными. Стандартные методы терапии редко вызывают полную ремиссию. Комбинированные схемы полихимиотерапии привели к увеличению числа полных ремиссий, однако не способствовали значительному продлению жизни больных. Медиана выживаемости для больных НЗЛ низкой степени злокачественности составляет 6,2 года от момента постановки диагноза и 5 лет от возникновения первого рецидива.
Высокоагрессивные лимфомы быстро прогрессируют, они умеренно- и высокочувствительны к цитотоксическим препаратам и могут быть излечены стандартными методами химиотерапии. Однако внутри этой группы НЗЛ выявляются существенные различия в продолжительности жизни. Так, 5-летняя выживаемость колеблется от 78% при анапластической крупноклеточной лимфоме до 14% при лимфоме из зоны мантии, в то время как при диффузной В-крупноклеточной лимфоме этот показатель составляет 38% (С.С. Бессмельцев, К.М. Абдулкадыров, 2002). Таким образом, НЗЛ представляют большую сложность как в диагностическом, так и в терапевтическом аспектах современной онкологии.

Патогенез β-клеточных лимфом
Лимфоидные клетки проходят долгий путь развития от стволовых до зрелых клеточных элементов, запрограммированных на выполнение определенных функций. На каждом этапе созревания, характеризующемся молекулярно-биологическими изменениями клеток, может произойти опухолевая трансформация и появиться злокачественный клон лимфоцитов, который и будет представлять субстрат опухоли.
В-лимфоциты отличаются от других клеток организма тем, что в процессе созревания их геном подвергается многочисленным соматическим перестройкам ДНК, что создает основу для онкогенных нарушений. Главная особенность В-клеточного лимфомагенеза состоит в преобладании хромосомных транслокаций с участием локусов генов иммуноглобулинов (Ig). Подобные транслокации развиваются вследствие ошибок, возникающих в ходе многочисленных перестроек ДНК, необходимых для правильного созревания лимфоцитов.
На ранних этапах созревания в костном мозге в предшественниках В-клеток происходит перестройка ДНК, в результате чего в составе генома формируется участок, кодирующий вариабельную часть локуса Ig. В геноме человека имеются три локуса Ig: один для гена тяжелой цепи и по одному для генов легкой цепи. Эти гены картированы на разных хромосомах: ген тяжелой цепи – на хромосоме 14, ген легкой цепи лямбда – на хромосоме 22, ген легкой цепи каппа – на хромосоме 2. Когда перестройка успешна, в цитоплазме появляется белок тяжелой цепи, что служит сигналом к перестройке легких цепей, которая происходит по тому же принципу. Сначала перестраиваются гены l-цепи, затем – гены λ-цепи Ig. В-клетки, в которых успешно завершены все перестройки, экспрессируют на поверхности IgM и IgD и покидают костный мозг. Уже на этом этапе реаранжировки генов Ig могут возникать хромосомные транслокации, в результате чего замещаются нормальные регуляторные последовательности гена, что вызывает не присущую в норме экспрессию гена. Примером таких ошибок является транслокация t(14; 18), вовлекающая локусы гена bcl-2 и вариабельного участка тяжелой цепи Ig при фолликулярной лимфоме, что приводит к постоянно высокой экспрессии гена bcl-2, поскольку он попадает под влияние элементов, регулирующих экспрессию генов Ig. При лимфоме из клеток мантийной зоны имеет место транслокация t(11; 14), вовлекающая ген, кодирующий циклин D1, что способствует значительному усилению пролиферации лимфоцитов.
К лимфомагенезу имеют отношение и соматические гипермутации, происходящие в герминативных центрах лимфатических узлов. Во время соматической гипермутации на небольшом по протяженности участке (1500-2000 нуклеотидов) возникает множество мутаций, что в большинстве случаев приводит к утрате аффинности к антигену, который данная В-клетка связала исходно. В таком случае В-клетка погибает в результате апоптоза. В небольшом количестве клеток мутации приводят к повышению аффинности антитела к антигену. Такие В-клетки преодолевают постоянно генерируемый в герминативных центрах сигнал к апоптозу и продолжают делиться. Активированные В-клетки делятся на вентральном полюсе первичного фолликула и оттесняют его клетки к периферии, в результате чего образуются герминативный центр и мантийная зона. Герминативные центры – временные образования, появляющиеся к концу первой недели иммунного ответа и существующие в течение 4 нед. Специфическое микроокружение герминативного центра необходимо для индукции процесса соматической гипермутации и созревания аффинных В-клеток, стимулированных антигенами.
Таким образом, соматическая гипермутация – это механизм созревания аффинности антител. Случайному изменению аминокислотной последовательности вариабельного региона сопутствует селекция клеток, производящих Ig, с максимальной аффинностью к данному антигену. Процесс соматических гипермутаций приводит к поломкам ДНК и является опасным механизмом, обусловливающим хромосомные транслокации.
Для части В-клеток герминативного центра характерен сдвиг изотипа (IgM/D – IgG/A), изменяющий функциональные свойства антител. Сдвиг изотипа возможен только после контакта клетки с антигеном. Транслокации, возникающие во время сдвига изотипа, определяются при лимфоплазмоцитарной лимфоме – t(9;14), t(14;16), миеломе – t(14;16), t(6;14), В-крупноклеточной лимфоме – t(3;14) и t(6;14). Онкогены, участвующие в транслокациях на основе сдвига изотипа, оказываются на хромосоме 14, в районе расположения вариабельной части Ig, что сопровождается нарушением их регуляции (рис. 2).
Перестройка генов Ig имеет ключевое значение в развитии лимфатических опухолей, так как нередко сопровождается ошибками. Чаще всего транслокации развиваются на ранних этапах дифференцировки во время реаранжировки тяжелых цепей Ig, что не препятствует дальнейшему развитию В-лимфоцитов. Лимфома может развиться позже, при появлении дополнительных генетических повреждений. Соматическая гипермутация и сдвиг изотипа предопределяют судьбу В-лимфоцитов непосредственно в герминативных центрах, поэтому возникновение лимфом возможно на этапе герминативного центра или вскоре после него.
Таким образом, злокачественная трансформация клеток – это комплексный процесс, который включает аккумуляцию множественных независимых мутаций и внеклеточных сигналов, что приводит к нарушению регуляции сигнальных каскадов, которые контролируют рост, пролиферацию и апоптоз клеток. К злокачественной трансформации приводят:
- хромосомные транслокации и мутации в генах-супрессорах;
- селекция клеток, экспрессирующих В-клеточный поверхностный рецептор, через который инициируются сигнальные каскады, что способствует выживанию клеток;
- влияние клеточных и внеклеточных факторов микроокружения;
- антигенная стимуляция;
- трансформирующие вирусы;
- факторы эпигенетической регуляции (метилирование, ацетилирование, микро-РНК).
Патогенез злокачественных лимфом представляет собой многоступенчатый процесс, ранним событием которого является развитие генетической нестабильности, которая приводит к накоплению генетических повреждений в онкогенах и антионкогенах.
Для НЗЛ характерны хромосомные нарушения: транслокации (две негомологичные хромосомы обмениваются своими участками), делеции (из хромосомы выпадает участок, который содержит гены, подавляющие развитие опухоли, например, ген белка р53), амплификация участков хромосом, содержащих онкогены.

Фолликулярные лимфомы
Фолликулярные лимфомы относятся к одному из наиболее частых опухолевых заболеваний лимфоидной ткани и составляют 25% всех разновидностей НЗЛ. Нормальным эквивалентом при фолликулярной лимфоме является центроцит герминативного центра. Фолликулярные лимфомы встречаются преимущественно у взрослых; при установлении диагноза, как правило, опухолевый процесс сопровождается распространенностью. Отличительным признаком этой лимфомы является транслокация t(14;18), наблюдаемая в 80-90% случаев независимо от гистологического варианта лимфомы. Другие генетические повреждения обычно ассоциируются с неблагоприятным прогнозом и трансформацией в диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому. Транслокация t(14;18) приводит к постоянно высокой экспрессии гена bcl-2, поскольку данный ген попадает под влияние элементов, регулирующих экспрессию генов иммуноглобулинов и его белкового продукта, который является антиапоптическим фактором, и способствует выживанию злокачественных лимфоидных клеток. Ген bcl-2 кодирует интегральный мембранный белок, который локализуется на митохондриях, гладком эндоплазматическом ретикулуме и перинуклеарной мембране. 
В развитии фолликулярной лимфомы важную роль играет гиперэкспрессия bcl-2. Клетки-носительницы транслокаций успешно проходят антигеннезависимый этап и дозревают до стадии наивных В-клеток IgM/D+. Если клетка-носительница транслокации t(14;18) контактирует с антигеном, она активируется и делится. Потомки этой клетки устойчивы к апоптозу, и их пролиферация не может быть завершена обычными механизмами ограничения иммунного ответа. Размноженный клон долго персистирует. Со временем в нем накапливаются дополнительные генетические повреждения, что приводит к возникновению лимфомы.
Вторичные генетические повреждения при фолликулярных лимфомах менее постоянны. Делеция 6q27 наблюдается лишь в 27% случаев. Большинство фолликулярных лимфом со временем эволюционирует в более агрессивные диффузные крупноклеточные В-клеточные лимфомы. Гистологическая трансформация сопровождается утратой гена р53. В ряде случаев трансформации сопутствует утрата гена, кодирующего ингибитор циклин-зависимых киназ р16, обусловленная делецией соответствующего хромосомного участка, мутацией или гиперметилированием промоторной области.

Диффузные крупноклеточные β-клеточные лимфомы
Диффузные крупноклеточные В-клеточные лимфомы различаются по морфологическим признакам, клинической картине и ответу на противоопухолевую терапию, составляя 30,5% всех разновидностей НЗЛ. Анализ экспрессии генов с помощью микрочипов при данных лимфомах показал, что это заболевание включает, по меньшей мере, три подгруппы, которые происходят из клеток различных стадий дифференцировки и имеют различный патогенез:
• І подгруппа включает так называемые герминативные лимфомы, возникшие из клеток зародышевых центров, в которых произошла гипермутация генов Ig и отмечается экспрессия bcl-2;
• ІІ подгруппа включает лимфомы, которые произошли из антигенактивированной клетки вне зародышевого центра, в которых определяются активационные антигены. По всей видимости, именно в эту группу попадают лимфомы анапластического варианта. Следует отметить, что общая выживаемость больных анапластическим вариантом В-клеточной лимфомы намного меньше;
• ІІІ подгруппа не однородна и требует проведения дальнейших исследований.
В 75% случаев лимфомы, возникающие из клеток герминативного центра, поддаются терапевтическим воздействиям. Вариант, возникающий из клеток постгерминативного уровня, по экспрессии генов подобен активированным В-клеткам и поддается противоопухолевой терапии только в 25% случаев. Диффузные крупноклеточные В-клеточные лимфомы, возникшие из клеток герминативного центра, характеризуются внутриклеточной гетерогенностью, то есть механизм соматической гипермутации не выключен. При крупноклеточных лимфомах, которые возникли из активированных клеток постгерминативного уровня, внутриклеточной гетерогенности нет, то есть соматическая гипермутация завершена.
Самой распространенной аномалией при диффузных крупноклеточных В-клеточных лимфомах являются нарушения района 3q27. Чаще всего происходят транслокации 3q27 с различными локусами, в том числе антигенных рецепторов. В локусе 3q27 находится ген bcl-6, который в норме подавляет гены, участвующие в активации и дифференцировке В-лимфоцитов. Промоторы, под действие которых попадает bcl-6, разные, но они обладают одной особенностью: их активация не прекращается после прохождения клеткой стадии герминативного центра. В результате транслокации экспрессия bcl-6 не может прекратиться, что обусловливает дальнейшую дифференцировку В-клеток в плазматические клетки. Таким образом, клетки лимфомы «заморожены» на уровне герминативного центра, что очень опасно, поскольку программа клеток данного центра подразумевает очень быстрое деление.
Помимо блока терминальной дифференцировки, bcl-6 может содействовать пролиферации герминативных В-клеток. Bcl-6 подавляет экспрессию р27Rip1 , который является ингибитором циклинзависимых киназ.

Лимфомы из клеток мантийной зоны
Лимфомы зоны мантии составляют 7,6% всех НЗЛ и возникают преимущественно из клеток префолликулярной стадии развития. Нормальным эквивалентом при лимфоме из клеток мантии является клетка мантийной зоны лимфоидного фолликула. Это генерализованная лимфоидная опухоль, характеризующаяся агрессивным клиническим течением, которое проявляется низкой эффективностью стандартной химиотерапии, частой бластной трансформацией и короткой общей и безрецидивной выживаемостью больных.
Постоянной аномалией при данной форме лимфом является транслокация t(11;14), приводящая к дерегуляции гена CCND1, кодирующего циклин D1, который связывает внеклеточные сигналы с механизмами клеточного цикла и способствует переходу клеток из фазы G1 в фазу S. Циклин D1 связывается с циклинзависимыми киназами. Эти комплексы фосфорилируют и активируют белки семейства ретинобластомы – негативные регуляторы перехода из фазы G1 в фазу S. В покоящихся клетках белок ретинобластомы и его гомологи дефосфорилированы и находятся в комплексах с транскрипционными факторами E2F-DP. Комплексы циклин/циклинзависимые киназы фосфорилируют белки ретинобластомы, что приводит к высвобождению белков E2F-DP. В свободной форме белки E2F-DP поступают в ядро и индуцируют экспрессию генов, запускающих клеточный цикл. Таким образом, гиперэкспрессия циклина D1 может приводить к постоянной активации белков ретинобластомы, что способствует клеточной пролиферации. Избыток комплексов циклин/циклинзависимые киназы позволяет реализоваться этим транскрипционным факторам, и клетка переходит в S-фазу клеточного цикла.
Большое количество дополнительных хромосомных нарушений и наличие амплификации отдельных локусов характерно для бластоидного варианта лимфомы из клеток мантии, имеющего наиболее неблагоприятный прогноз. Известны описания семейных случаев данного заболевания. Отмечено, что лимфомы мантии во втором поколении диагностируются в более молодом возрасте и им свойственны более агрессивное клиническое течение и бластная морфология опухоли.

Лимфоплазмоцитарные лимфомы
Лимфоплазмоцитарные лимфомы, или иммуноцитомы, – редкая форма опухоли, составляющая около 1% всех разновидностей НЗЛ. Субстрат лимфоплазмоцитарной лимфомы составляют малые лимфоциты, которые имеют признаки дифференциации в плазматические клетки и характеризуются отсутствием в опухолевом клоне клеток с более низким уровнем дифференцировки.
Уход от терминальной дифференцировки – основной признак лимфоплазмоцитарной лимфомы. В 50% случаев выявляется транслокация t(9;14) с участием локуса Ig и гена РАХ-5 – транскрипционного фактора, который в результате транслокации гиперэкспрессируется и блокирует плазматическую дифференцировку. Это определяет гистологическую картину лимфоплазмоцитарной лимфомы: опухолевый клон «заморожен» на стадии перехода герминативная клетка – плазматическая клетка. В типичных случаях данной лимфомы всегда имеются признаки соматической гипермутации, но нет сдвига изотипа, что подтверждается секрецией IgM, то есть речь идет о стадии дифференцировки, когда соматическая гипермутация запущена, но сдвига изотипа еще нет.

MALT-метаформин
Экстранодальные лимфомы маргинальной зоны, или MALT-лимфомы, составляют 7-8% всех НЗЛ, занимая третье место по распространенности после диффузных крупноклеточных В-клеточных и фолликулярных лимфом. MALT-лимфомы возникают из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками. Клеточным источником происхождения MALT-лимфомы является постгерминативная В-клетка маргинальной зоны. MALT-лимфомы могут возникать практически в любом органе, однако чаще они развиваются в желудке, слюнных железах, щитовидной железе, то есть в органах, в которых лимфоидная ткань появляется после хронического воспаления.
Основной причиной развития MALT-лимфомы является наличие аутореактивной лимфоидной ткани вследствие аутоиммунного или воспалительного процесса, как например при инфекции Helicobacter pylori в желудке или тириоидите Хашимото в щитовидной железе. Наличие аутоиммунного процесса или инфекционного возбудителя ведет к длительной активации Т- и В-клеток. Постоянная стимуляция Т-клеток приводит к активации В-клеток со свойствами интенсивного многократного деления, в течение которого возникают поломки ДНК с последующим развитием лимфомы.
В 30-50% случаев зрелоклеточных MALT-лимфом выявляется высокоспецифичная транслокация t(11;18), которая не отмечается при других вариантах лимфом. Транслокация приводит к образованию и экспрессии химерного сливного продукта генов AP12-MLT. AP12 (apoptosis inhibitor-12) располагается на хромосоме 11, а MLT (MALT lymphoma translocation) – на хромосоме 18. В химерном продукте транслокации участки АР12, необходимые для подавления апоптоза, всегда сохранены. Сохраняющийся при транслокации фрагмент белка MLT играет важную роль в субклеточной локализации и стабильности химерного продукта. Таким образом, транслокация приводит к появлению стабильного химерного белка, который оказывает антиапоптотическое действие. Для MALT-лимфом характерна низкая пролиферативная активность, поэтому основной патогенетический механизм этих опухолей – дефект апоптоза.
Транслокация t(11;18) ассоциируется с более агрессивным течением MALT-лимфом. По данным ряда авторов, при наличии этой транслокации ремиссия опухоли после уничтожения Helicobacter pylori с помощью антибиотиков не возможна. Транслокация t(11;18) является ценным маркером, позволяющим правильно выбрать терапию у больных MALT-лимфомами.
Вторичные онкогенные нарушения при MALT-лимфомах связаны с онкогенами myc, р53 и p16. Онкоген myc может иметь значение на ранних этапах развития MALT-лимфом и выявляется как при зрелоклеточных, так и при агрессивных ее вариантах.

Выводы
Таким образом, представления о лимфоидных опухолях претерпели существенные изменения. Изменился сам принцип классификации лимфом. В настоящее время определение каждой нозологически отдельной лимфоидной опухоли зависит не столько от внешних признаков – морфологии и клинической картины, сколько от того, из какой субпопуляции лимфоцитов она возникла и какие онкогенные события произошли в клетке-предшественнице этого типа лимфом. Эти факторы тесно связаны между собой, поскольку каждый этап созревания лимфоцита происходит в результате работы определенных генетических программ. Приобретение клеткой неопластических свойств характеризуется появлением ряда генетических нарушений, которые приводят к непрерывной и устойчивой стимуляции сигнальных путей, инициирующих клеточную пролиферацию и ряд других биологических эффектов. С другой стороны, наблюдается дисфункция со стороны элементов, обеспечивающих контроль клеточного цикла.
Знание патогенеза В-клеточных НЗЛ позволяет разработать стратегию влияния на сигнальные каскады клеток с целью элиминации патологических клеток или блокирования их выживаемости и активации путем воздействия на мишени патологических клеток:
• поверхностные рецепторы клеток;
• белок-белковые взаимодействия (рецепторассоциированные белки);
• эффекторные молекулы (киназы, фосфатазы, протеазы);
• ингибиторы тирозиновых киназ;
• внеклеточное микроокружение опухоли (мезенхимальные стволовые клетки, фибробластоподобные ретикулярные клетки);
• эпигенетический контроль экспрессии генов.