0 %

Противовоспалительная терапия после хирургического лечения катаракты: какой тактике отдать предпочтение?

18.07.2018

Статья в формате PDF

Катаракта является одной из наиболее распространенных причин снижения остроты зрения во всем мире. По поводу этого заболевания выполняется огромное количество хирургических вмешательств: только в США ежегодно проводят около 1,8 млн таких операций. 

Какие сложности подстерегают пациента и врача в послеоперационном периоде и как с ними справиться, корреспонденту нашего издания рассказала заместитель главного врача медицинского центра «Новий Зір» (г. Киев), врач-офтальмолог высшей категории, кандидат медицинских наук Татьяна Владимировна Манойло.

? Как часто офтальмохирургам приходится сталкиваться с осложнениями в послеоперационном периоде лечения катаракты?

– Это напрямую зависит от nt техники хирурга. Хирургическая техника в офтальмологии постоянно совершенствуется, в том числе и в отношении такого распространенного заболевания, как катаракта. Одной из стандартных методик является факоэмульсификация, на сегодня это основной подход в хирургии катаракты в большинстве стран мира.

Факоэмульсификация позволяет осуществить экстракцию катаракты через малый разрез (менее 3 мм) и тем самым минимизировать хирургическую травму и риск осложнений. Однако даже такое щадящее микроинвазивное хирургическое лечение нередко сопряжено с воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде, наиболее частым из которых является кистозный макулярный отек (КМО), или синдром Ирвина-Гасса.

КМО принято относить к поздним послеоперационным осложнениям воспалительного характера. Что касается патогенеза развития КМО, единого мнения на этот счет пока нет. Предполагалось, что хирургическая травма сама по себе является фактором, инициирующим выброс провоспалительных цитокинов и запуск воспалительной реакции.

Но, по-видимому, воспаление – не единственная причина развития КМО. В настоящее время широко обсуждается роль механических воздействий (изменение объема полости стек­ловидного тела или ущемление его в рубце) в развитии КМО, что приводит к нарушению витреоретинального интерфейса и формированию так называемого синдрома витреоретинальной тракции.

Точно оценить частоту развития КМО довольно сложно. По данным Американской академии офтальмологии, от 9 до 19% здоровых пациентов (без увеита, сахарного диабета и другой патологии) имеют КМО после неосложненной современной хирургии с малыми разрезами по поводу катаракты. При этом в 1-4% случаев КМО является причиной ухудшения остроты зрения в послеоперационном периоде.

? Это ухудшение может стать необратимым? Позволяет ли своевременная терапия КМО восстановить остроту зрения?

– Длительное сохранение отека действительно может привести к необратимым изменениям в пигментном эпителии и фоторецепторах сетчатки, поэтому КМО требует своевременного выявления и лечения. Переход на микрохирургические атравматичные методики лечения катаракты, безусловно, способствовал снижению частоты воспалительных осложнений. Доля КМО в структуре осложнений может показаться небольшой, тем более что снижение остроты зрения наблюдается менее чем у 5% пациентов.

Тем не менее надо учитывать, что в абсолютных числах количество ежегодных операций по поводу катаракты велико, перенесших хирургическое лечение пациентов много, и риск развития КМО в послеоперационном периоде – не надуманная проблема. К тому же терапия КМО повышает стоимость всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий на 50%. Поскольку это осложнение не только несет угрозу снижения зрительной функции, но и значительно увеличивает финансовые затраты, практический интерес представляет не только терапия КМО, но и его профилактика.

? Какие методы решения данных задач предлагает современная офтальмология?

– Специалисты в этом вопросе пока не вполне определились. Сегодня не существует единого алгоритма терапии и профилактики КМО после хирургического лечения  катаракты. Данные литературы, результаты метаанализа свидетельствуют о преимуществах нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) перед кортико­стероидами в профилактике КМО. Однако следует отметить, что во многих публикациях исследователи сравнивают НПВП с флуорометолоном 0,1%, проникновение которого через роговицу значительно ограничено. Такое сравнение, по сути, является сравнением с плацебо.

Применение НПВП в послеоперационном лечении катаракты патогенетически обосновано. В отличие от других органов и систем в тканях здорового глаза присутствуют сразу оба изофермента циклооксигеназы (ЦОГ) – ЦОГ‑1 и ЦОГ‑2. При воспалении интраокулярная концентрация ЦОГ‑2 резко повышается, поэтому можно ожидать положительного противовоспалительного эффекта от применения неселективных НПВП. Вместе с тем практическим офтальмологам хорошо известно, что во многих случаях КМО выражен слабо, имеет субклиническое течение и разрешается спонтанно.

Соответственно, остается неясным, в каких именно случаях профилактическое использование НПВП улучшает зрительные результаты в отдаленный период. Поскольку в большинстве публикаций по вопросу профилактики КМО в послеоперационном периоде анализируется сочетанное использование НПВП и кортикостероидов, не представляется возможным установить точный эффект НПВП, их преимущества и оценить риск возможных побочных явлений (кератопатия, расплавление роговицы, аллергия).

Данная ситуация послужила основанием для проведения собственного исследования на базе сети медицинских клиник «Новий Зір». Уже более 5 лет мы используем НПВП у пациентов после удаления катаракты с сопутствующей глаукомой. Пришло время систематизировать наш опыт, поэтому было решено провести исследование, цель которого – проанализировать результаты применения НПВП в послеоперационном периоде после удаления катаракты.

В проспективное исследование были включены 48 пациентов (48 глаз). Участники были разделены на 2 равные группы (24 пациента; 24 глаза), сопоставимые по возрасту (средний возраст – 65±3,4 года). В 1-ю группу вошли пациенты с катарактой без сопутствующей патологии, во 2-ю – лица с катарактой и компенсированной глаукомой (сохранялся дооперационный гипотензивный режим) 1-2 стадии, стабилизированной по данным периметрии за последние 6-9 мес. Критериями исключения служили макулярная патология, сахарный диабет, увеит и др.

Всем пациентам проводилась факоэмульсификация катаракты одним хирургом (Г. Я. Пархоменко) на факоэмуль­сификаторе Alcon Centurion с последующей имплантацией заднекамерных гибких интраокулярных линз.

В послеоперационном периоде участники получали лечение по разным схемам. В 1-й группе в день операции применяли левофлоксацина 0,5% глазные капли по 1 капле каждые 1,5 ч и дексаметазона 0,1% глазные капли по 1 капле каждые 1,5 ч. Всю следующую неделю после хирургического вмешательства пациенты продолжали терапию левофлоксацином и дексаметазоном по 1 капле каждые 5 ч, далее использовался дексаметазон по убывающей схеме в течение месяца.

Во 2-й группе в день операции назначали левофлоксацина 0,5% глазные капли по 1 капле каждые 1,5 ч и кеторолака трометамина 0,5% глазные капли по 1 капле 4 р/день. Всю следующую неделю пациенты продолжали инстилляции левофлоксацина по 1 капле 5 р/день, кеторолака – по 1 капле 4 р/день. Затем препарат кеторолака использовали по 1 капле 3 р/день в течение месяца. Поскольку 2-ю группу составили пациенты с сопутствующей глаукомой, в дополнение к основному лечению сохранялся привычный для них режим гипотензивной терапии.

Контрольные осмотры проводили на 1-е, 2-е, 7-10-е и 28-30-е сутки после операции. При осмотре выполняли визометрию, тонометрию, биомикроскопию. Кроме того, всем пациентам проводилась оптическая когерентная томография макулы до операции, а также через 4 и 8 нед после нее.

По результатам наблюдения некорригированная и корригированная острота зрения улучшились уже на 2-е сутки после операции, показатели сохранялись стабильными в течение 4 нед. Послеоперационный период в обеих группах протекал без особенностей, изменения режима терапии не потребовалось. По данным оптической когерентной томографии толщина сетчатки в макуле была сопоставимой в обеих группах и оставалась стабильной в течение периода наблюдения.

Эти результаты позволили нам сделать вывод о том, что у пациентов с катарактой и сопутствующей компенсированной глаукомой после факоэмульсификации с заднекамерной имплантацией гибкой интраокулярной линзы использование кеторолака 0,5% в качестве противо­воспалительной монотерапии позволяет качественно контролировать послеоперационный период. Мы не зафиксировали случаев КМО у участников, получавших противовоспалительную терапию кеторолаком. У пациентов с сопутствующей глаукомой НПВП могут служить альтернативой кортикостероидам в послеоперационном периоде для предупреждения воспалительных осложнений.

? Почему был выбран именно кеторолак?

– Важно понимать, что клинический эффект напрямую зависит от фармакокинетики препарата. Кеторолак хорошо накапливается во влаге передней камеры и стекловидном теле: уже через 0,5-1 ч достигается максимальная концентрация, что обеспечивает выраженный клинический эффект. Большое значение имеет тот факт, что кеторолак не оказывает значимого влияния на внутриглазное давление. Крайне низкий уровень кеторолака в плазме (или уровень, который не определяется после инстилляции в конъюнктивальный мешок) говорит о минимальной абсорбции препарата в системный кровоток после местного применения.

Что дает нам топическое применение НПВП? В первую очередь нас интересует противовоспалительный эффект, который реализуется путем ингибирования ЦОГ‑1 и ЦОГ‑2. Известно, что ЦОГ катализирует превращение свободных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой кислоты) в простагландины и другие эйкозаноиды (тромбоксан, простациклин). Блокада ЦОГ препятствует синтезу провоспалительных цитокинов и тем самым обеспечивает противовоспалительный эффект. При местном применении кеторолак снижает уровень простагландина E2, повышающего чувствительность болевых рецепторов к физическим и химическим стимулам, в водянистой влаге глаза. Этот механизм объясняет аналгезирующее влияние кеторолака.

В нашем исследовании использовался препарат кеторолака трометамина Медролгин® производства компании World Medicine. Препарат разработан для купирования боли и воспаления после хирургического лечения катаракты. Основываясь на собственном опыте, могу сказать, что с этой задачей препарат справляется прекрасно. Назначать Медролгин® необходимо по такой схеме: за день до операции по поводу катаракты – по 1 капле в пораженный глаз 2 р/сут; в день операции – до 4 раз/сут с продолжением в течение первых 2 нед послеоперационного периода.

Подготовила Мария Марчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (434-435), липень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Больные сахарным диабетом должны иметь возможность видеть: в центре внимания – Трайкор® 145 мг

По материалам научно-практической конференции с международным участием Ophthalmic Hub 2019, 15-16 марта, г. Киев...

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Перспективні лікарські засоби рослинного походження в гінекології при нейроендокринних синдромах

Усі захворювання гінекологічного профілю поділяються на 3 групи: до першої належать ті, що пов’язані з розвитком інфекції в організмі жінки; друга група включає патологію ендокринної системи і порушення гормонального фону; до третьої відносять патологічні стани, що супроводжуються розвитком гіперпластичних або дистрофічних змін, та пухлинні процеси. Використання лікарських рослин може бути корисним при лікуванні багатьох гінекологічних захворювань. ...

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Ліки без шкоди: менеджмент ризиків взаємодії лікарських засобів у пацієнтів з артеріальною гіпертензією

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) у 2017 р. розпочала кампанію «Ліки без шкоди» (Medication without harm), що має на меті упродовж 5 років удвічі зменшити смертність від ятрогенних медикаментозних впливів. У рамках цього проекту міністрам охорони здоров’я рекомендується ініціювати створення національних планів, що включатимуть, зокрема, системи та практики управління лікарськими засобами (ЛЗ) [36]....

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Кашель у дітей: алгоритм дій сімейного лікаря

26 лютого в Харкові відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання алергології та пульмонології в практиці сімейного лікаря», під час якої були докладно розглянуті аспекти надання медичної допомоги пацієнтам з респіраторною патологією лікарями первинної ланки охорони здоров’я. ...