На допомогу терапевту й сімейному лікарю: класифікація та клінічний протокол ведення хворих на стабільну ІХС

У березні поточного року Міністерством охорони здоров’я (МОЗ) України було видано наказ «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при стабільній ішемічній хворобі серця» та затверджено Адаптовану клінічну настанову, засновану на доказах, Уніфікований протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Стабільна ішемічна хвороба серця».

М.І. Лутай

Зазначені документи створювались на базі чинних міжнародних, в першу чергу європейських, рекомендацій з урахуванням реальних можливостей вітчизняної кардіології. До затвердження МОЗ вони були викладені на офіційному сайті для публічного обговорення. Проте, враховуючи кількість звернень та коментарів щодо цих документів, вони залишилися здебільшого поза увагою наших колег. Разом з тим поширеність стабільної ішемічної хвороби серця – ​ІХС (за статистикою такий діагноз мають понад 8 млн дорослих українців) – ​і асоційована з нею смертність (до 60% – ​у структурі серцево-судинної смертності) зумовлюють необхідність кваліфікованого ведення таких пацієнтів з використанням сучасних принципів діагностики та лікування.
Представлений матеріал включає стис­лий виклад основних положень названих документів, а також класифікацію стабільної ІХС і приклади формулювання діагнозів, прийнятих в Україні. Автори сподіваються, що з огляду на практичне значення інформація буде корисною для широкого загалу кардіологів, терапевтів і сімейних лікарів.
Важливим питанням є обговорення класифікації та формулювання діагнозів стабільної ІХС, які відображають традиційний для України нозологічний підхід. На цьому ж принципі базуються діа­гностика, лікування, реабілітація та експертиза непрацездатності хворих. Зазначимо, що на відміну від вітчизняної медицини, у країнах Західної Європи та США у визначенні діагнозу частково застосовується синдромальний підхід. Автори пропонують деякі зміни до існуючої класифікації стабільної ІХС, яка понад 20 років використовується в Україні. Вони повністю відповідають новітнім поглядам на сутність захворювання та узгоджуються з Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10).

Класифікація стабільної ІХС

Стенокардія (рубрика I20 за МКХ‑10):
1. стабільна стенокардія напруження (із зазначенням І-IV функціональних класів (ФК) за класифікацією Канад­ської асоціації кардіологів). У пацієнтів з IV ФК стенокардія малого напруження може клінічно проявлятись як стенокардія спокою (I20.8 за МКХ‑10);
2. мікроваскулярна стенокардія – ​наявність клінічних симптомів та ознак ішемії міокарда за відсутності обструктивного ураження коронарних артерій за даними ангіографії (I20.8 за МКХ‑10);
3. вазоспастична стенокардія – ​ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцметала (I20.1 за МКХ‑10);
4. рефрактерна стенокардія – ​хронічний стан, викликаний клінічно підтвердженою рекурентною ішемією міокарда за наявності ураження коронарних судин, яка не може бути адекватно контрольована за допомогою комбінованої медикаментозної терапії, ангіопластики або аортокоронарного шунтування – ​АКШ (I20.8 за МКХ‑10).
Кардіосклероз (рубрика I25 за МКХ‑10):
1. постінфарктний кардіосклероз із зазначенням даних щодо перенесених ­­­інфарктів міокарда – ​ІМ (дати виникнення, локалізації), форми та стадії серцевої недостатності (СН), порушень ритму серця й провідності (I25.2 за МКХ‑10);
2. аневризма серця хронічна (I25.3 за МКХ‑10);
3. кардіосклероз (дифузний)* із зазначенням форми й стадії СН, порушень ритму серця та провідності (за наявності).

* Цей термін по суті відповідає діагнозу «ішемічна кардіоміопатія» (I25.5 за МКХ‑10), під яким слід розуміти ІХС з дифузним ураженням коронарних артерій (КА) за даними коронаровентрикулографії (КВГ), з вираженою дилатацією лівого шлуночка (ЛШ), з суттєвим зниженням скоротливої функції міокарда, що супроводжується клінічними ознаками СН. Проте діагноз «ішемічна кардіоміопатія» не слід виставляти без підтвердження даними КВГ.

Безбольова форма ІХС – ​діагноз встановлюється пацієнтам без клінічних симп­томів стенокардії, але з верифікованим за даними коронарографії діагнозом ІХС, а також на підставі виявлення ознак міокардіальної ішемії за допомогою тестів з візуалізацією міокарда (сцинтіграфія з технецієм, талієм; стрес-ЕхоКГ з фізичним навантаженням чи добутаміном) (I25.6 за МКХ‑10).

Приклади формулювання діагнозів

• ІХС: стабільна стенокардія напруження ІІ ФК. Стенозуючий атеросклероз ПМШГ ЛКА і ПКА (КВГ 10.05.2000). Стентування ПМШГ ЛКА (15.05.2000), непокритий металевий стент. СН І ст. зі збереженою фракцією викиду.
• ІХС: стабільна стенокардія напруження ІІІ ФК. Постінфарктний кардіосклероз (Q-ІМ передньої стінки ЛШ від 13.01.1998). СН ІІА ст. з систолічною дисфункцією ЛШ.
• ІХС: вазоспастична стенокардія (епізоди ішемії міокарда з елевацією сегмента ST за даними добового моніторування ЕКГ за Холтером 16.02.2016). Атеросклеротичне ураження ПМШГ ЛКА 20% у середній 1/3 (КВГ 16.02.2016). СН 0.
• ІХС: мікроваскулярна стенокардія (стрес ЕхоКГ з добутаміном 17.03.2016). Коронарні артерії без обструктивних уражень (КВГ 19.03.2016). СН 0.
• ІХС: рефрактерна стенокардія (ІІІ ФК). Атеросклеротичне ураження ПМШГ ЛКА у проксимальній 1/3 до 90%; ПКА – ​75% (КВГ 10.10.2015). Стентування ПМШГ ЛКА 10.10.2015 (елютинг-стент) СН І ст. зі збереженою фракцією викиду ЛШ.
• ІХС: безбольова форма. Стенозуючий атеросклероз ПМШГ ЛКА (КВГ 10.06.2005). СН 0.
• ІХС: хронічна аневризма серця (ІМ 10.11.2014). Шлуночкова екстрасистолія. СН ІІА ст. з систолічною дисфункцією ЛШ, ІІ ФК за NYHA.
• ІХС: кардіосклероз (дифузний). Атеросклеротичне ураження ПКА >50% (КВГ 05.02.2015). Шлуночкова екстрасистолія, поодинока. СН 0.
• ІХС: ішемічна кардіоміопатія. Атеросклероз ПМШГ ЛКА до 70%, ОГ ЛКА – ​75%, ПКА >50% (КВГ 15.05.2013). СН ІІБ ст. зі систолічною дисфункцією ЛШ, ІІІ ФК за NYHA.

Клінічний протокол медичної допомоги хворим на стабільну ІХС

Стабільна ІХС характеризується розвитком епізодів ішемії за рахунок дисбалансу між потребою в кисні та кровопостачанням міокарда. Як правило, такі епізоди провокуються фізичними або емоційними навантаженнями, в деяких випадках – ​іншими стресовими ситуаціями, а також можуть з’являтись спонтанно. Класичним клінічним проявом ішемії міокарда є напад стенокардії напруження. Мінімальний рівень фізичного навантаження, при якому виникають ознаки ішемії, визначає ФК стенокардії напруження за класифікацією Канадської асоціації кардіологів (табл. 1).
Певний час захворювання може перебігати безсимптомно й дебютувати гострим коронарним синдромом (ГКС). ІХС може мати довготривалий доклінічний період на фоні підтвердженого коронарного атеросклерозу. Вазоспастична, мікроваскулярна та рефрактерна стенокардія розглядаються як окремі форми стабільної ІХС.

Умови надання медичної допомоги

Хворі на стабільну стенокардію напруження І-ІІ ФК підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Регулярність диспансерних візитів до дільничного терапевта / сімейного лікаря – ​1 раз на рік за умови стабільного перебігу захворювання. За необхідності додаткових обстежень пацієнту можуть бути рекомендовані консультації / стаціонарне лікування в міських кардіологічних дис­пансерах, діагностичних центрах тощо. Хворим на стенокардію напруження ІІІ-ІV ФК, а також при появі стенокардії в стані спокою показане стаціонарне лікування у відповідних кардіологічних закладах. За наявності стенокардії напруження ІІІ-ІV ФК пацієнтам рекомендоване проведення інвазивної коронароангіографії для вибору подальшої тактики лікування. Проте підтверджений діагноз ІХС є підставою для обговорення з хворим можливості проведення інвазивної коронарографії з подальшою реваскуляризацією міокарда (незалежно від ФК стенокардії).

Програма діагностики
1. Визначення скарг / збір анамнезу.
2. У пацієнтів, які потребують встановлення діагнозу, – ​оцінка дотестової імовірності ІХС (табл. 2).
3. Клінічний огляд.
4. Вимірювання артеріального тиску (АТ).
5. Лабораторне обстеження.

Базові дослідження: загальний аналіз крові (обов’язково визначення гемоглобіну та загальної кількості лейкоцитів), загальний аналіз сечі, біохімічні показники (глюкоза у сироватці крові, загальний холестерин (ХС), тригліцериди (ТГ), холестерин ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ), калій, натрій, креатинін, показник швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ).
При підозрі на клінічну нестабільність чи ГКС: визначення тропоніну.
Щорічний диспансерний огляд: гемоглобін, ліпіди, показники вуглеводного обміну, креатинін.

Додатково за показаннями:
• моніторинг концентрації печінкових ферментів (для пацієнтів, які застосовують статини);
• контроль активності креатинфосфокінази (КФК; для пацієнтів з ризиком або симптомами міопатії на фоні прийому статинів);
• визначення рівня глікозильованого гемоглобіну – ​HbA_1c (при підозрі на цукровий діабет – ​ЦД);
• оцінка концентрації тиреотропного гормону для визначення функції щитоподібної залози (за наявності миготливої аритмії, відповідних клінічних симптомів);
• натрійуретичний пептид типу В (при підозрі на СН).
6. ЕКГ у 12 відведеннях.
7. ЕхоКГ.
8. Тест з дозованим фізичним навантаженням (ДФН): велоергометрія (ВЕМ) або тредміл-тест.
9. Неінвазивні тести з візуалізацією міокарда (за умови неінформативності проб з ДФН):
• стрес-ЕхоКГ з ДФН чи добутаміном;
• сцинтіграфія міокарда (однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ) / позитронно-емісійна томографія (ПЕТ). У якості радіонуклідного маркера найчастіше використовується технецій‑99m, надається перевага тестам з фізичним навантаженням. Якість зображення дещо вища при використанні ПЕТ;
• стрес-тести з використанням магнітно-резонансної томографії (МРТ). Метод використовується в поєднанні з фармакологічними агентами.

Неінвазивні методи дослідження анатомії КА:
• комп’ютерна томографія (у пацієнтів зі симптомами захворювання використання індексу кальцифікації не має значення для діагностики коронарного стенозу);
• МРТ КА (метод здебільшого використовується з дослідницькою метою).
10. Інвазивна коронарна ангіографія (ІКА)
• ІКА рекомендована пацієнтам зі симптомами ІХС, у яких очікується безсумнівна користь від проведення реваскуляризації міокарда (стентування, АКШ) або визначається високий ризик кардіоваскулярних (КВ) ускладнень (див. розділ «Стратифікація кардіоваскулярного ризику»).
• Для підтвердження/встановлення діагнозу ІКА показана пацієнтам, які не в змозі виконати стрес-тести з ДФН / візуалізацією міокарда, мають знижену (<45%) фракцію викиду (ФВ) ЛШ і типову стенокардію чи є представниками окремих професій (водії громадського транспорту, військові, пілоти тощо).

Додаткові дослідження:
• рентгенівське дослідження органів грудної клітини (за наявності атипової симптоматики, при підозрі на СН або захворювання дихальної системи);
• амбулаторне моніторування ЕКГ (при підозрі на вазоспастичну стенокардію чи за наявності симптомів, зумовлених порушеннями серцевого ритму, а також за необхідності – ​для оцінки ефективності терапії).

Визначення дотестової імовірності ІХС для встановлення діагнозу захворювання
За чинними міжнародними й вітчизняними документами визначення показника дотестової імовірності (табл. 2, 3) базується на останніх дослідженнях щодо поширеності ІХС. Цей показник пропонується як стартовий крок для діагностики захворювання.

• Білі клітинки в таблиці відповідають низькій дотестовій імовірності ІХС (<15%), пацієнти з такими показниками не потребують подальшого тестування на ІХС.
• Блакитні клітинки свідчать про середню низьку дотестову імовірність ІХС (15-65%), у таких випадках для первинної діагностики може бути використаний тест з ДФН. Проте більшу діагностичну інформативність для виявлення ішемії мають неінвазивні тести з візуалізацією міокарда. У молодих пацієнтів можуть розглядатися радіологічні методи діагностики.
• Рожеві клітинки трактуються як середня висока дотестова імовірність ІХС (66-85%), для підтвердження діагнозу ІХС рекомендовані неінвазивні функціональні тести з візуалізацією.
• Темно-червоні клітинки вказують на високу дотестову імовірність ІХС (>85%); передбачається, що в таких пацієнтів наявна стабільна ІХС. Вони потребують виключно стратифікації ризику.
Для визначення дотестової імовірності захворювання використані дані відповідних європейських рекомендацій 2013 р.

Стратифікація КВ ризику

Довготривалий прогноз хворих на стабільну ІХС визначається рядом факторів, до яких належать клінічні та демографічні параметри, функція ЛШ, результати стрес-тестування і коронарна анатомія. Найбільш точним щодо прогнозу пацієнтів вважається показник загальної смертності (від усіх причин), і саме він був використаний у чинних міжнародних і вітчизняних рекомендаціях щодо стратифікації КВ ризику. Тобто, КВ ризик хворих на стабільну ІХС визначається як показник щорічної смертності в популяції хворих на стабільну ІХС, обчислений у %.
Для оцінки КВ ризику хворого на стабільну ІХС використовують клінічні дані та результати неінвазивних тестів з визначенням площі ішемії міокарда чи анатомії КА. Надзвичайно важливим довготривалим предиктором є показник глобальної скоротливої функції ЛШ. Пацієнти з ФВ ЛШ <45% відносяться до категорії високого ризику (щорічна смертність >3%) незалежно від інших факторів ризику, результатів клінічного й інструментальних досліджень, супутніх захворювань тощо.
За відсутності доступу до електронних засобів / Інтернету розрахунок показника КВ ризику можна здійснити за допомогою нижченаведеної номограми М. Lauer і спів­авт. (рис.).

Європейські та вітчизняні рекомендації передбачають можливість розрахунку КВ ризику за допомогою електронного калькулятора Duke (http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/).
Визначення КВ ризику в залежності від результатів інших методів дослідження описано в таблиці 5.

Пацієнтам з недіагностичними результатами проби з ДФН для стратифікації ризику показані стрес-тести з візуалізацією міокарда. За наявності резистентної стенокардії, а також у тих випадках, які засвідчують високий КВ ризик, хворим показана ІКГ з подальшим вирішенням питання про реваскуляризацію міокарда. Особи з високою дотестовою імовірністю ІХС, які не потребують подальших діагностичних заходів, повинні пройти стрес-тестування з метою стратифікації ризику.

Далі буде.