Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз». Продовження

   Частина ІІ.  Частина. І

Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз» розроблені на основі Клінічної настанови «Туберкульоз», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій і підходів щодо профілактики, систематичного скринінгу, діагностики та лікування туберкульозу (ТБ) (у тому числі серед дітей і підлітків), відображених у клінічних настановах. Ознайомитися з клінічною настановою «Туберкульоз» можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/mtd/tuberkuloz/.

Стандарт ІV. Лікування ТБ, у тому числі з лікарською стійкістю

Положення. Лікування ТБ здійснюють за людино-орієнтованим підходом з урахуванням індивідуальних особливостей, протипоказань і за результатами визначення чутливості МБТ до лікарських засобів.

Загальна мета лікування ТБ полягає в досягненні одужання без рецидивів для всіх пацієнтів, припиненні передачі МБТ та запобіганні набуттю (або розширенню) додаткової медикаментозної резистентності. Для профілактики поширення інфекції лікування ТБ призначають якомога раніше. Перед початком лікування обов’язково визначають чутливість МБТ до АМБП, що застосовують для лікування.

Усі послуги з лікування надають відповідно до принципів, рекомендованих ВООЗ, у тому числі людино-­орієнтовану медичну допомогу та підтримку, інформовану згоду, принципи належної клінічної практики та регулярний моніторинг пацієнтів щодо ефективності та безпеки схеми лікування.

Для підвищення ефективності лікування та запобігання розвитку й поширенню резистентності необхідне впровадження заходів щодо формування прихильності пацієнтів до лікування, а також навчання пацієнтів, осіб, які здійснюють догляд за пацієнтом, заходам інфекційного контролю.

Інтегрована людино-орієнтована допомога спрямована на забезпечення всім пацієнтам із ТБ доступу до високоякісних медичних послуг відповідно до потреб пацієнтів, індивідуальних вподобань і цінностей та заохочення до активної ролі самих пацієнтів і їхніх сімей у прийнятті рішень щодо процесу лікування.

Переважною є децентралізована модель лікування ТБ в амбулаторних умовах. Підтримка лікування надається в контексті пацієнт-орієнтованої медичної допомоги, ґрунтується на потребах, прийнятності та перевагах окремого пацієнта та охоплює аспекти підтримки, мотивації та розуміння пацієнта без примусу.

Обґрунтування. З огляду на широкий спектр доступних АМБП і схем лікування, отримання результатів ТМЧ є вирішальним для обрання відповідної лікувальної тактики. Впровадження рекомендованих ВООЗ інноваційних молекулярно-генетичних методів діагностики ТБ, що також дають можливість отримати результати ТМЧ до R, Н і фторхінолонів, надає можливість швидко підтвердити діагноз і вчасно призначити ефективне лікування.

Надання пацієнт-орієнтованої медичної допомоги та соціальної підтримки має важливе значення під час лікування ТБ і має на меті захист прав людини, підтримання етичних цінностей, зменшення соціальних та економічних витрат пацієнтів та їхніх сімей. Людино-орієнтована медична допомога і соціальна підтримка також сприяють поліпшенню результатів лікування і підвищують якість життя пацієнтів.

Етичні цінності, рекомендовані для дотримання під час організації лікування ТБ, це – ​справедливість, загальне благо, солідарність, взаємність, принцип користі та шкоди, довіра і прозорість, обов’язок доглядати, доцільність, ефективність, приватність і конфіденційність.Забезпечення прихильності до АМБТ – ​один із важливих викликів для досягнення успішних результатів лікування, особливо для пацієнтів із ЛС-ТБ. Це зумовлено великою кількістю препаратів, частими і серйозними ПР на АМБП та соціальними й фінансовими витратами пацієнтів, пов’язаними з лікуванням захворювання.

Існують серйозні наслідки для громадського здоров’я в разі неефективного лікування ТБ, особливо його лікарсько-стійких форм, тому важливо, щоб усі пацієнти з ТБ отримували необхідну підтримку відповідно до індивідуальних потреб.

Обов’язкові критерії якості

1. Практикуючий лікар, який здійснює лікування хворого на ТБ, бере на себе важливу професійну відповідальність за громадське здоров’я щодо запобігання передачі інфекції та розвитку стійкості до лікарських засобів. З огляду на це, лікар має:

• якомога раніше призначити відповідний режим лікування, керуючися результатами мікробіологічних досліджень, даними анамнезу попереднього використання АМБП, та в разі виділення культури МБТ – ​із обов’язковим визначенням ТМЧ до АМБП за допомогою молекулярно-генетичних і фенотипових методів дослідження зразка, отриманого до початку лікування. Якщо пацієнт мав результати ТМЧ МБТ попередніх курсів АМБТ, для призначення адекватного лікування потрібно повторювати ТМЧ МБТ свіжої виділеної культури до початку лікування (не більш як 3-місячної давності);
• брати участь у відстеженні та обстеженні контактів відповідно до Порядку епідеміологічного нагляду за ТБ;
• оцінювати та сприяти прихильності пацієнта до лікування, використовуючи людино-орієнтований підхід у співпраці, за згодою пацієнта, з членами сім’ї, представниками громад, спільнот, НУО, соціальних служб;
• здійснювати/організовувати контрольоване лікування;
• проводити активний моніторинг, профілактику та лікування ПР, що виникають під час прийому АМБП;
• забезпечувати виявлення, діагностику та лікування супутніх захворювань із залученням інших спеціалістів або направлення пацієнта для отримання відповідних медичних послуг;
• впроваджувати заходи інфекційного контролю;
• контролювати проміжні та остаточні результати лікування.

2. Для кожного пацієнта розробляють орієнтований на людину підхід до лікування, який базується на потребах пацієнта та взаємоповазі між пацієнтом і лікарем:

• проводять просвітницькі заходи та консультування щодо хвороби й формування прихильності до лікування для пацієнтів, які проходять курс терапії ТБ/ЛС-ТБ, – ​з моменту встановлення діагнозу і протягом курсу. Просвітницькі заходи та консультування мають надаватися на доступному пацієнту рівні, ураховувати вікові, гендерні та культурні особливості;
• здійснюють комплекс утручань із формування прихильності до лікування пацієнтів, які проходять курс терапії ТБ/ЛС-ТБ, разом із вибором способу прийому лікарських засобів. Зокрема, пацієнтам або надавачам медичних послуг пропонують один або декілька з таких заходів щодо формування та сприяння комплаєнсу:

- контроль прийому лікарських засобів, у тому числі із застосуванням цифрових технологій (наприклад, смс, телефонні дзвінки, відеодзвінки, самостійний запис на відео процесу прийому препаратів пацієнтом тощо);

- соціальна підтримка пацієнта, що передбачає комплементарні та не взаємовиключні послуги: інформаційна, психологічна (емоційна), матеріальна (наприклад, нутритивна) підтримка, забезпечення приязного до пацієнта середовища спілкування тощо. Соціальна підтримка має бути доступною для пацієнтів незалежно від віку та забезпечуватись як на стаціонарному, так і на амбулаторному етапах лікування;

- консультування персоналу з питань діагностики, лікування та профілактики ТБ, організації заходів інфекційного контролю тощо.

• застосовують один із варіантів контролю прийому пацієнтом лікарських засобів:

- підтримка лікування на рівні громади або за місцем проживання (має переваги над підтримкою лікування в ЗОЗ або лікуванням без нагляду);

- підтримка лікування під наглядом надавачів медичних послуг, які пройшли відповідне навчання (має переваги над підтримкою лікування під наглядом членів сім’ї або лікуванням без нагляду);

- підтримка лікування за допомогою відеозв’язку і/або інші цифрові технології (смс, телефонні дзвінки тощо) можуть використовуватись як інструменти конт­ролю прийому лікарських засобів у разі доступності відповідних технологій, якщо можливо належним чином організувати та забезпечити все необхідне для такого нагляду надавачами медичних послуг і пацієнтами. Підтримка лікування за допомогою відеозв’язку і/або інші цифрові технології (смс, телефонні дзвінки тощо) не мають підміняти спілкування віч-на-віч, коли це більш доречно.

• вибір утручань щодо формування та сприяння прихильності до лікування здійснюють на основі індивідуальної оцінки потреб пацієнта, наявних ресурсів надавачів медичних послуг і з урахуванням доступних у територіальній громаді програм підтримка осіб із ТБ. Для кожного пацієнта обирають один вид соціальної підтримки або комбінацію різних її видів відповідно до індивідуальних потреб;
• впроваджуються децентралізовані моделі лікування пацієнтів із ТБ/МЛС-ТБ: вони мають лікуватися переважно амбулаторно, а не за моделями, що передбачають госпіталізацію.

3. Ризик резистентності МБТ до АМБП визначають на основі вивчення контактів пацієнта з можливим джерелом інфікування (вихідним або індексним випадком), у разі повторного курсу АМБТ – ​анамнезу попереднього лікування, даних щодо поширеності лікарської стійкості за результатами епідеміологічного нагляду в разі неможливості проведення ТМЧ до АМБП для окремих пацієнтів (наприклад, випадки ТБ без бактеріологічного підтвердження). Обов’язково потрібно вжити заходів щодо з’ясування ТМЧ МБТ індексного пацієнта.

Для зменшення ризику передачі інфекції лікар-практик проводить навчання та консультування хворого на ТБ та членів сім’ї пацієнта щодо виконання їм заходів інфекційного контролю як на стаціонарному, так і на амбулаторному етапах лікування. Контактним особам рекомендують пройти обстеження для активного виявлення можливого інфікування або захворювання на ТБ та навичкам самоспостереження стосовно симптомів, що можуть свідчити про ТБ. Спостереження і самоспостереження контактних осіб триває протягом двох років.

4. Лікування ТБ/ЛС-ТБ необхідно починати якомога раніше, з урахуванням результатів гТМЧ і/або фТМЧ, і/або гістологічного дослідження біологічного матеріалу пацієнта, проте очікування результату не має затримувати початок лікування. У виняткових випадках ТБ без бактеріовиділення тактика ведення пацієнта визначається рішенням лікарського консиліуму (якщо виключені інші захворювання, що могли спричинити подібні до ТБ прояви захворювання, і представлені результати відповідних обстежень і/або консультацій інших вузьких спеціалістів, детально зібрано анамнез та інформацію щодо контактів й оцінені результати тест-терапії АБП широкого спектра, якщо таку призначали).

5. У дорослих пацієнтів із уперше діагностованим випадком ЧТБ легень незалежно від ВІЛ-статусу застосовують стандартизовану 6-місячну схему лікування з рифампіцином (R) 2HRZE/4HR (а саме: інтенсивна фаза складається з 2 міс Н, R, піразинаміду (Z) та Е; фаза продовження має складатися з H та R протягом 4 міс).

У дорослих пацієнтів із уперше діагностованим випадком ЧТБ легень незалежно від ВІЛ-статусу застосовують стандартизовану 4-місячну схему 2HPMfxZ/2HPMfx (а саме: інтенсивна фаза складається з 2 міс H, P, Mfx та Z; фаза продовження складається з Н, Р та Mfx протягом 2 міс) за відповідності критеріям призначення. Призначення режиму лікування ЧТБ легень у дітей і підлітків здійснюється відповідно до критеріїв 13-16 Стандарту VI.

Для визначення схеми лікування ЧТБ легень у кожному конкретному випадку лікар оцінює клінічні критерії (тяжкість захворювання, лікування ТБ в анамнезі, результати гТМЧ до АМБП першого ряду, ВІЛ-статус, наявність супутніх захворювань, як-от: печінкова або ниркова недостатність, неконтрольований ЦД тощо), доступність конкретних АМБП, що входять до складу схеми. Якщо після оцінки всіх критеріїв пацієнту підходять декілька варіантів схем лікування, лікар ураховує вибір пацієнта під час призначення режиму терапії.

6. Якщо після завершення інтенсивної фази (60 доз) за схемою 2HRZE/4HR або 2HPMfxZ/2HPMfx у хворих на ЧТБ легень зберігається бактеріовиділення за мазком, продовження інтенсивної фази не рекомендується. У таких випадках, особливо якщо стан пацієнта не поліпшується клінічно і/або рентгенологічно і є підозра на потенційну невдачу лікування, подальшу тактику лікування визначають залежно від комплексної оцінки результатів посіву, гТМЧ і/або фТМЧ до АМБП першого ряду, проведеного зі зразка, взятого наприкінці 2-го міс лікування.

Молекулярно-генетичний тест Xpert MTB/Rif (Ultra) не використовують для моніторингу ефективності лікування, тому призначають повторно тільки за підозри про невдачу лікування через імовірну лікарську стійкість МБТ.

У пацієнтів із тяжкими формами захворювання (поширені і/або деструктивні форми легеневого ТБ) затримка бактеріологічної відповіді на лікування може бути зумовлена великим бактеріальним навантаженням від початку лікування.

До отримання результатів контрольних мікробіо­логічних досліджень лікування триває у фазі продовження за попередньою схемою (2HRZE/4HR або 2HPMfxZ/2HPMfx). Після отримання результатів посіву, гТМЧ і/або фТМЧ до АМБП першого ряду, проведеного зі зразка, взятого наприкінці інтенсивної фази (60 доз), необхідно провести повторну клінічну оцінку стану пацієнта для виявлення можливих чинників ризику невдачі лікування і, у разі потреби, змінити стратегію лікування.

Позитивний результат мікроскопії мазка з негативним результатом посіву (виконані з одного зразка) може бути спричинений наявністю нежиттєздатних МБТ і, отже, не обов’язково свідчить про невдачу лікування. 

7. До призначення лікування пацієнтам, які відповідають критеріям повторного лікування ТБ внаслідок рецидиву, невдачі попереднього курсу або відновлення лікування після переривання, необхідно терміново ­отримати результат гТМЧ МБТ (як мінімум до R) і фТМЧ МБТ. У разі збереженої чутливості до R за даними гТМЧ призначають стандартизований 6-місячний режим 2HRZE/4HR із повторною корекцією схеми лікування за результатами фТМЧ МБТ за потреби. У разі виявленої стійкості до R призначають схему лікування МЛС/Риф-ТБ за одним із рекомендованих режимів АМБТ.

Якщо питання про початок повторного курсу вирішується стосовно особи, в якої не виявлено бактеріо­виділення за результатами контрольних обстежень, але є клініко-рентгенологічне прогресування, потрібно провести додаткове обстеження на виключення інших захворювань, що можуть зумовити подібні прояви (передусім – ​онконастороженість). На період дообстеження лікування ТБ не припиняють і проводять за попередньою схемою.

Усі пацієнти зі встановленим діагнозом ТБ легень (незалежно від бактеріологічного підтвердження) завершують повний курс відповідної схеми лікування. Якщо встановлено альтернативний діагноз, а діагноз ТБ виключено, можна розглянути питання про припинення прийому АМБТ. 

8. Пацієнтам із ЧТБ рентгенологічне дослідження проводять на початку лікування, наприкінці ІФ та наприкінці АМБТ. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (печінкові проби), моніторинг гостроти зору та кольоросприйняття здійснюють на початку лікування, наприкінці ІФ, наприкінці АМБТ та за клінічними показаннями.

Оцінку симптомів, опитування щодо супутніх станів, що можуть вплинути на вибір/корекцію режиму лікування ТБ, оцінку нутритивного статусу (контроль ваги), потенційних лікарських взаємодій і здійснення активного моніторингу та управління безпекою застосування АМБП в процесі лікування та оцінку прихильності до лікування проводять під час кожного контакту пацієнта та медичного працівника.
Рекомендована кратність огляду лікарем дорослих пацієнтів із ЧТБ:

- протягом інтенсивної фази: щодня протягом перших тижнів для госпіталізованих пацієнтів і щотижня – ​для амбулаторних (до стабілізації стану та адаптації до лікування), у подальшому – ​щомісяця;

- протягом підтримувальної фази: щомісяця, якщо немає медичних показань для частішого огляду.

Відсутність клінічної, рентгенологічної або бактеріологічної відповіді на лікування через щонайменше 3 міс повної прихильності до АМБТ, що вважалась ефективною, препаратами гарантованої якості є ознакою високого ризику невдачі лікування та підставою для подальшого клінічного обстеження (підтвердження прихильності, оцінка відповідності дозування АМБП до ваги пацієнта, пошук невиявлених супутніх захворювань, виключення лабораторної контамінації або помилки, виключення мальабсорбції / порушень всмоктування АМБП, оцінка ризику МЛС/Риф-ТБ).

Рекомендована кратність огляду лікарем дітей і підлітків із ЧТБ регламентована критерієм 17 Стандарту VI.

9. У дорослих пацієнтів із чутливим до АМБП позалегеневим ТБ (за виключенням ТБ нервової системи та ТБ кісток і суглобів) незалежно від ВІЛ-статусу застосовують стандартизовану 6-місячну схему лікування з R – ​2HRZE/4HR.

У дорослих пацієнтів, які хворіють на ТБ нервової системи, застосовують схему лікування тривалістю 9-12 міс: 2HRZE/7-10HR (а саме: інтенсивна фаза складається з 2 міс Н, R, Z та Е; фаза продовження має складатися з H та R протягом 7-10 міс).

У дорослих пацієнтів, які хворіють на ТБ кісток і суглобів, застосовують 9-місячну схему лікування: 2HRZE/7HR, що може бути продовжена до 12 міс (2HRZE/10HR) у разі залучення нервової системи (ТБ хребта).

У дорослих пацієнтів, які хворіють на ТБ-менінгіт, проводять початкову терапію із застосуванням ад’ювантних кортикостероїдів, дексаметазону або преднізолону протягом 6-8 тижнів. У людей, які хворіють на ТБ перикарду, може застосовуватися початкова ад’ювантна терапія кортикостероїдами.

Вибір режиму лікування чутливого до АМБП позалегеневого ТБ у дітей та підлітків здійснюється відповідно до критеріїв 19-20 Стандарту VI.

10. Дози застосовуваних АМБП мають відповідати Клінічній настанові, заснованій на доказах, «Туберкульоз».

Для лікування дітей і дорослих із ЧТБ перевагу потрібно віддавати КПФД на відміну від однокомпонентних лікарських форм із метою забезпечення зручнішої форми введення лікарських засобів, запобігання допущенню помилок при призначенні лікування, унеможливлення виключення пацієнтом деяких АМБП із призначеної схеми лікування.

Для всіх схем лікування ЧТБ рекомендовано щоденний прийом препаратів; інтермітуючий (переривчастий) режим не рекомендовано до застосування, проте допускається як виняток в окремих випадках за рішенням консиліуму.

За відсутності ефекту від призначеного лікування вивчають причини неефективності і/або проводять додаткове обстеження на наявність інших супутніх захворювань. Але в жодному разі не додають до АМБП першого ряду інші АМБП.

11. Пацієнтам із чинниками ризику розвитку периферичної нейропатії (ВІЛ, ЦД, дефіцит харчування, зловживання алкоголем та ін.) та які отримують лікування з приводу чутливого до АМБП ТБ рекомендований щоденний або щотижневий прийом піридоксину в профілактичних дозах.

12. У пацієнтів із підтвердженим Нрез-ТБ незалежно від віку та ВІЛ-статусу лікування проводять із застосуванням R, E, Z та Lfx протягом 6 місяців. У схеми лікування пацієнтів із підтвердженим Нрез-ТБ ін’єкційні препарати не додають.

Для лікування Hрез-ТБ допускається застосування чотирикомпонентного КПФД (H)REZ у поєднанні з Lfx. Перед призначенням схеми (H)REZ-Lfx необхідно виключити резистентність до R та фторхінолонів за допомогою гТМЧ МБТ і/або фТМЧ МБТ для запобігання виникненню додаткової медикаментозної резистентності. Додавання Lfx до (H)REZ рекомендовано в усіх випадках Hрез-ТБ, за винятком протипоказань.

Якщо призначення Lfx неможливе через наявність протипоказань, пацієнту може бути призначена схема 6(H)REZ. Для всіх пацієнтів із Нрез-ТБ рекомендовано щоденний прийом препаратів; інтермітуючий (переривчастий) режим не рекомендовано до застосування, проте допускається як виняток в окремих випадках за рішенням лікарського консиліуму.

13. У пацієнтів із тяжкою формою Нрез-ТБ доцільність пролонгації схеми (H)REZ-Lfx до 9 міс розглядають в індивідуальному порядку за рішенням лікарського консиліуму на основі індивідуалізованої оцінки співвідношення користь/ризик, а також за наявності клінічного обґрунтування.

Наявність задокументованого набуття резистентності до R або фторхінолону в разі застосування схеми лікування Hрез-ТБ є підставою для перереєстрації випадку, повного перегляду клінічного і мікробіологічного статусу пацієнта та відповідної корекції схеми лікування.

Пацієнтам із Hрез-ТБ рентгенологічне дослідження проводять на початку лікування, через 3 міс лікування за схемою (H)REZ-Lfx та після завершення повного курсу лікування – ​через 6 (9) міс лікування за схемою (H)REZ-Lfx. Клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (печінкові проби) проводять щомісяця, моніторинг гостроти зору та кольоросприйняття здійснюють на початку лікування, у подальшому – ​кожні 2 міс лікування та за клінічними показаннями. У пацієнтів із ризиком подовження інтервалу QT здійснюють щомісячний моніторинг ЕКГ.

Оцінку симптомів, опитування щодо супутніх станів, що можуть вплинути на вибір/корекцію режиму лікування Нрез-ТБ, оцінку нутритивного статусу (контроль ваги), оцінку потенційних лікарських взаємодій і здійснення активного моніторингу та управління безпекою застосування АМБП в процесі лікування й оцінку прихильності до лікування проводять під час кожного контакту пацієнта та медичного працівника.

14. Проаналізувати рекомендовані схеми лікування пацієнтів (діти та дорослі) з монорезистентним ТБ або ПР-ТБ і тривалість лікування.

15. Для визначення схеми лікування МЛС/Риф-ТБ легень у кожному конкретному випадку лікар має оцінити клінічні критерії (вік пацієнта, локалізацію і тяжкість захворювання, лікування ТБ в анамнезі, результати гТМЧ/фТМЧ МБТ до АМБП першого та другого ряду, ТМЧ МБТ близьких контактів), доступність конкретних АМБП, що входять до складу схеми.

Для таких категорій: дорослі та діти віком від 14 років із підтвердженим МЛС/Риф-ТБ зі збереженою або невідомою чутливістю до фторхінолонів, із підтвердженим легеневим і/або позалегеневим ТБ (за винятком ТБ ЦНС, кістково-суглобового та дисемінованого (міліарного) ТБ), з анамнезом прийому бедаквіліну (Bdq), лінезоліду (Lzd), претоманіду (Pa), деламаніду (Dlm) менш ніж 30 днів (за відсутності підтвердженої чутливості до даних АМБП другого ряду) та незалежно від ВІЛ-статусу як пріоритетну застосовують схему лікування BPaLM зі стандартизованою тривалістю 6 міс (26 тиж).

У разі ймовірної резистентності до фторхінолонів (наприклад, анамнез застосування фторхінолонів понад 4 тиж або наявність близького контакту з особою, інфікованою резистентним до фторхінолонів штамом) рекомендовано розпочинати лікування випадків МЛС/Риф-ТБ за режимом BPaLM із подальшим переглядом лікарської тактики за результатами гТМЧ/фТМЧ МБТ до фторхінолонів та урахуванням даних анамнезу лікування пацієнта:

- у разі МЛС/Риф-ТБ з невідомою чутливістю до фторхінолонів і за відсутності даних щодо їх прогнозованої неефективності режим BPaLM продовжують до завершення основного курсу;

- у разі отримання даних ТМЧ від початку або в процесі лікування з доведеною стійкістю до фторхінолону і/або в разі прогнозованої неефективності фторхінолонів призначають або продовжують режим BPaL тривалістю 6-9 міс (26-39 тиж).

Наявність підтвердженої або підозрюваної резистентності до Bdq, Lzd або Pa є підставою для припинення лікування за режимами BPaLM/BPaL та призначення індивідуалізованого режиму АМБТ. Пацієнтам, які не відповідають вимогам BPaLM/BPaL (наприклад, діти віком до 14 років, вагітні та жінки, які вигодовують груддю немовля), із підтвердженим МЛС/Риф-ТБ зі збереженою чутливістю до фторхінолонів (або за наявності близького контакту з особою, інфікованою чутливим до фторхінолонів штамом) і за умови нетяжкого перебігу легеневого або позалегеневого ТБ, з анамнезом прийому Bdq, фторхінолонів, клофазіміну (Cfz), етіонаміду (Et) або Lzd менш ніж 30 днів (або за наявності підтвердженої чутливості до цих АМБП другого ряду), незалежно від ВІЛ-статусу може бути призначено стандартний короткостроковий пероральний режим лікування на основі Bdq (сКРЛ) тривалістю 9-11 міс, який складається з початкової 4-місячної фази, що може бути подовжена до 6 міс, і підтримувальної фази протягом 5 міс: 4-6 Bdq(6)-Lfx (Mfx)-Cfz-Z-E-Hh-Eto /5 Lfx (Mfx)-Cfz-Z-E або 4-6 Bdq(6)-Lzd(2)-Lfx (Mfx)-Cfz-Z-E-Hh/5 Lfx (Mfx)-Cfz-Z-E.

Вибір конкретної схеми сКРЛ (з Eto або Lzd) має ґрунтуватися на індивідуалізованій оцінці співвідношення користь/ризик: призначення сКРЛ, що містить у складі Lzd (замість Eto/Pto), можливе пацієнтам, які відповідають вищезазначеним критеріям, а також не мають ­ознак тяжкої анемії, тяжкої периферичної нейропатії або будь-яких ознак чи симптомів невриту зорового нерва на початку лікування. Вагітним і жінкам, які вигодовують груддю немовля, можна призначати сКРЛ, що містить Lzd, але протипоказаний cКРЛ з Eto (Pto).

Критерії призначення схеми лікування МЛС/Риф-ТБ (BPaLM, BPaL, сКРЛ) за віковими категоріями, локалізацією та тяжкістю захворювання. Якщо після оцінки всіх критеріїв пацієнту підходять декілька схем лікування, лікар має врахувати вибір пацієнта після обговорення ризиків і переваг конкретного режиму АМБТ. 

16. Призначення будь-яких інших – ​модифікованих короткострокових режимів лікування (мКРЛ), що не відповідають вимогам критерію 15 Стандарту ІV, можливе винятково в умовах реалізації відповідних операційних досліджень.

17. Наявність протипоказань до режиму BPaLM/BPaL або сКРЛ у пацієнтів із МЛС/Риф-ТБ від початку лікування або їх поява в процесі лікування, неефективне лікування за режимом BPaLM/BPaL або сКРЛ і/або ­отримання даних ТМЧ пацієнта, що відповідає випадку ШЛСТБ, є підставою для призначення лікування за індивідуалізованими режимами АМБТ.

Індивідуалізований режим формується таким чином:

• додають усі три АМБП групи А та як мінімум один АМБП групи В, тобто як мінімум чотири АМБП з доведеною або прогнозованою ефективністю протягом 24 тиж;
• якщо в режимі АМБТ використовують лише один або два препарати групи А, обидва АМБП групи В мають бути додані до АМБТ. Якщо не можна скласти повноцінний режим з АМБП груп А та В (не можна додати до режиму чотири АМБП з доведеною або прогнозованою ефективністю), призначають АМБП групи С за низхідним порядком пріоритетності препаратів та враховуючи індивідуальні характеристики пацієнта;
• після припинення прийому Bdq у складі АМБТ має залишитися принаймні три ефективних АМБП. У разі припинення застосування одного з трьох АМБП через токсичність його треба замінити на інший АМБП групи В (за винятком випадків, коли і Cfz, і циклосерин (Cs)/теризидон (Trz) вже призначено) або з групи С за ни­зхідним порядком пріоритетності АМБП та враховуючи індивідуальні характеристики пацієнта;
• допускається продовження прийому Bdq понад 6 міс і/або комбінація Bdq із Dlm за клінічними показаннями та з проведенням ретельного моніторингу безпеки лікування;
• окрім оцінки ефективності вибір АМБП також визначається: перевагою пероральних АМБП проти ін’єкційних, результатами ТМЧ, достовірністю наявних методів ТМЧ, рівнем лікарської стійкості в популяції, використанням АМБП в анамнезі пацієнта, індивідуальною переносимістю АМБП.

За наявності неоднозначного прогнозу щодо ефективності застосування певного АМБП його можна додати до схеми як додатковий для досягнення цільової кількості необхідних АМБП, ураховуючи дані клінічного порівняння переваг додавання АМБП над ризиком розвитку додаткової токсичності, кількості таблеток або інших чинників.

Узагальнений алгоритм призначення індивідуалізованого режиму лікування МЛС-ТБ у поширених ситуаціях, а також можливі варіанти індивідуалізованих режимів лікування МЛС-ТБ для дітей і підлітків залежно від чутливості до фторхінолонів і тяжкості захворювання.

Індивідуалізований режим лікування МЛС/Риф-ТБ-менінгіту формують з урахуванням результатів гТМЧ/фТМЧ МБТ і фармакокінетики АМБП та їхньої здатності проникати крізь гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ). Схема лікування МЛС/Риф-ТБ менінгіту, за можливості, має містити щонайменше три АМБП з належним проникненням крізь ГЕБ; до них потрібно додати додаткові АМБП із дотриманням вищезазначених принципів і врахуванням тяжкості захворювання.

18. Емпіричні режими лікування МЛС/Риф-ТБ або пре-ШЛС-ТБ/ШЛС-ТБ застосовують у виняткових випадках у пацієнтів зі встановленим діагнозом ТБ без бактеріологічного підтвердження, в яких є підтверджений контакт із людиною, що хворіє на МЛС/Риф-ТБ або пре-ШЛС-ТБ/ШЛС-ТБ (лікування призначають за профілем резистентності індексного випадку, водночас треба докласти зусиль для підтвердження діагнозу за допомогою мікробіологічних досліджень).

Якщо в процесі лікування клінічно діагностованого випадку МЛС/Риф-ТБ отримано ТМЧ зі збереженою чутливістю до АМБП першого ряду, лікарський консиліум розглядає питання корекції лікування і призначення схеми терапії чутливого до АМБП ТБ з урахуванням індивідуалізованої оцінки співвідношення користь/ризик.

19. Схему лікування планують з урахуванням відносних переваг і ризиків для пацієнта, зокрема взаємодії між АМБП (наприклад, перевагу віддають Lfx над Mfx для обмеження ризику сукупного подовження інтервалу QT на електрокардіограмі пацієнта). Починати АМБТ з п’яти АМБП доцільно в таких випадках:

• застосування двох із чотирьох препаратів, імовірно, буде припинено до кінця лікування, наприклад Bdq – ​через 6 міс, а Lzd – ​достроково через токсичність;
• відсутність надійного ТМЧ МБТ для одного або декількох АМБП, що додані до режиму лікування, якщо за досвідом загальний рівень резистентності до цього/цих АМБП у популяції є високим;
• АМБП, що входять до схеми, малоймовірно призведуть до одужання (наприклад, лише два препарати з групи А та В входять до схеми лікування);
• частину АМБП груп А та В використовували протягом попередніх курсів лікування, особливо якщо вони не завершилися вилікуванням;
• тяжкий перебіг захворювання – ​додатковий п’ятий АМБП може бути корисним принаймні на початку лікування.

20. Дозування препаратів для лікування МЛС/Риф-ТБ у дорослих і дітей із урахуванням діапазону маси тіла.

Пацієнтам із нирковою недостатністю необхідно ретельно розраховувати дозування АМБП відповідно до показника кліренсу креатиніну та забезпечити щотижневий моніторинг рівня креатиніну та електролітів, а також достатню гідратацію пацієнта.

21. Тривалість індивідуалізованого режиму визначають:

• відповідно до реакції пацієнта на лікування;
• для більшості випадків рекомендована загальна тривалість лікування 18-20 міс;
• після культуральної конверсії загальна тривалість лікування може бути скорочена до 15-17 міс;
• у разі застосування амікацину (Am) або стрептоміцину (S) в більшості випадків рекомендовано проведення інтенсивної фази АМБТ протягом 6-7 міс; тривалість може бути змінена відповідно до реакції пацієнта на лікування. Якщо Bdq або інші АМБП (наприклад, Lzd або Dlm) застосовують лише в початковій частині схеми, цей період не є тотожним «інтенсивній фазі», якщо не призначено супутній ін’єкційний препарат;
• у дітей віком <15 років тривалість лікування може бути скорочено до 9-12 міс за умови нетяжкого перебігу захворювання.

22. Моніторинг ефективності лікування випадків ЧТБ/ЛС-ТБ проводять відповідно до календаря моніторингу.

Важливим методом моніторингу ефективності лікування з метою своєчасного визначення конверсії/реверсії мокротиння є мікроскопічне та культуральне дослідження мокротиння. У хворих на ЧТБ із бактеріовиділенням, що встановлено після завершення інтенсивної фази (60 доз), проводять: посів на рідкому живильному середовищі, гТМЧ та фТМЧ до АМБП першого ряду і до АМБП другого ряду в разі виявленої резистентності до R або МЛС-ТБ.

Молекулярно-генетичний тест Xpert MTB/RIF^® (Ultra) не використовують для моніторингу ефективності лікування ЧТБ, тому повторний тест проводять лише за підозри на невдачу лікування через імовірну лікарську стійкість МБТ. У хворих на Нрез-ТБ із бактеріовиділенням, що встановлено за допомогою методу мікроскопії після 60 доз за відкорегованою схемою, проводять: посів на рідкому живильному середовищі, гТМЧ та фТМЧ МБТ (до всіх АМБП першого та другого ряду). Молекулярно-генетичний тест Xpert MTB/RIF^® (Ultra) не використовують для моніторингу ефективності лікування Нрез-ТБ, тому повторний тест проводять лише за підозри на невдачу лікування через імовірну лікарську стійкість МБТ.

У пацієнтів, в яких діагноз ТБ не підтверджений за допомогою мікробіологічних методів, а також у дітей і пацієнтів із позалегеневим ТБ відповідь на лікування оцінюють за результатами променевої діагностики (R ОГК чи інших методів візуалізації) та клінічними показниками. У таких пацієнтів обов’язково проводять дообстеження для виключення інших захворювань, що могли спричинити подібні прояви (клініко-рентгенологічне прогресування). У разі МЛС/Риф-ТБ і пре-ШЛС-ТБ/ШЛС-ТБ моніторинг ефективності лікування проводять щомісяця на основі мазка мокротиння та культури.

23. За індивідуальними показаннями хірургічне лікування в поєднанні з відповідною до- та післяопераційною АМБТ дає можливість підвищити ефективність лікування легеневих форм ТБ. 

24. У пацієнтів на будь-яких схемах лікування ПР-ТБ, МЛС/Риф-ТБ і пре-ШЛС-ТБ/ШЛС-ТБ застосовують активний моніторинг та управління безпекою застосування АМБП (система ВООЗ aМБЛ), що передбачає систематичний і цілеспрямовані клінічний і лабораторний моніторинги стану пацієнтів, своєчасне виявлення і лікування ПР і/або НЯ, внесення даних про ПР і/або НЯ в медичну документацію пацієнта і даних про клінічно значущі ПР і/або НЯ в установленому порядку до автоматизованої інформаційної системи з фармаконагляду (АІСФ) та електронних медичних інформаційних систем (ЕМІС).

Опитування щодо супутніх станів, що можуть вплинути на вибір/корекцію режиму лікування МЛС/Риф-ТБ, пре-ШЛС-ТБ/ШЛС-ТБ і ПР-ТБ, оцінку потенційних лікарських взаємодій, здійснення аМБЛ у процесі лікування та оцінку прихильності до лікування проводять під час кожного візиту пацієнта до лікаря.

25. Повідомлення про ПР і/або НЯ на АМБП здійснює лікар-практик в установленому чинним законодавством порядку. Інформація про розвиток НЯ особливого інтересу (периферична невропатія, психіатричні розлади, захворювання і стани центральної нервової системи, невропатія зорового нерва, ретинопатія, ототоксичність, мієлосупресія, подовження інтервалу QTcF, лактоацидоз, гепатит, гіпотиреоз, гіпокаліємія, гіпомагніємія, панкреатит, гостре порушення функції нирок) подається до АІСФ та ЕМІС незалежно від серйозності, ступеня тяжкості та наявності причинно-наслідкового зв’язку з прийнятим новим і/або перепрофільованим АМБП, у тому числі у складі короткострокових режимів лікування. На­вчання пацієнта або його батьків чи інших законних представників навичкам розпізнавання патологічних симптомів є складовою частиною аМБЛ. 

26. ПР і/або НЯ, що виникли після призначення АМБП другого ряду, треба вести відповідно до міжнародних рекомендацій для обмеження ймовірності втрати ефективного препарату. 

27. Жінкам репродуктивного віку, які отримують АМБТ з приводу ТБ, особливо ЛС-ТБ, необхідно надавати рекомендації щодо планування вагітності з використанням бар’єрних або інших засобів контрацепції.

Вагітність, грудне вигодовування не є протипоказанням для лікування ЧТБ/ЛС-ТБ. У вагітних і породіль лікування ЧТБ призначають за стандартизованою 6-місячною схемою 2HRZE/4HR; лікування ЛС-ТБ має ґрунтуватися на індивідуалізованій оцінці співвідношення користь/ризик (режим BPaLM/BPaL не рекомендований до застосування у вагітних і жінок, які годують груддю, через відсутність даних щодо безпеки Pa; пацієнткам, які завагітніли під час лікування за режимом BPaLМ/BPaL, рекомендована корекція терапії та призначення альтернативної схеми АМБТ; застосування ін’єкційних препаратів (Am) у схемі лікування вагітних протипоказано через ототоксичний вплив на плід; застосування Eto (Pto), PAS не рекомендовано через ризик розвитку небажаних реакцій (нудота, блювання) та потенційний тератогенний ефект).

Лікування ЧТБ/ЛС-ТБ у вагітних починають відразу після встановлення діагнозу. За умови задовільного стану пацієнтки і за відсутності клінічних ознак прогресування захворювання лікування ЛС-ТБ відтерміновують до другого триместру вагітності. Рішення про відтермінування приймає лікарський консиліум спільно з акушером-гінекологом і пацієнткою. Усім вагітним пацієнткам під час лікування ЧТБ/ЛС-ТБ призначають піридоксин у профілактичному дозуванні.

Повне роз’єднання матері і дитини не потрібне за умови, якщо мати отримує ефективне лікування (щонайменше 2-3 тиж з моменту призначення ефективної схеми АМБТ, що підтверджується даними гТМЧ/фТМЧ МБТ), прихильна до нього і дотримується правил інфекційного контролю (носіння медичної маски під час догляду за дитиною; нічний сон у різних приміщеннях). Своєчасна й ефективна схема АМБТ зі включенням не менше чотирьох ефективних АМБП є найкращим методом запобігання передачі МБТ від матері до дитини.

28. Узгодження або корекція призначеного лікарем-практиком режиму АМБТ, у тому числі через виникнення виражених ПР на АМБП або їх непереносимості, що потребують відміни окремих препаратів або усього режиму АМБТ, здійснюють за рішенням лікарського консиліуму (регіональної ЦЛКК ЛС-ТБ).

29. Паліативну допомогу можна призначати в будь-якому віці, на будь-якому етапі лікування ТБ, її можна надавати одночасно з АМБТ.

Критерії визначення пацієнта (у тому числі дитячого віку), що потребує паліативної допомоги, регламентовані Порядком надання паліативної допомоги, затвердженим наказом МОЗ України від 4 червня 2020 р. № 1308, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 1 липня 2020 р. за № 609/34892 (далі – ​Порядок надання паліативної допомоги).

Рішення про припинення лікування МЛС-ТБ/пре-ШЛС-ТБ/ШЛС-ТБ і переведення пацієнта на паліативний нагляд приймає лікарський консиліум за умови збереження в пацієнта бактеріовиділення за результатами культурального методу за 6-й міс лікування і/або за неможливості призначення курсу АМБТ із додаванням не менш ніж чотирьох ефективних АМБП, особливо – ​на тлі погіршення клінічного стану пацієнта зі втратою ваги і прогресуючою дихальною недостатністю та за умови, якщо всі можливі заходи з корекції лікування або досягнення прихильності пацієнта до лікування були застосовані та не існує інших додаткових ресурсів (у тому числі хірургічного втручання) для вилікування.

Лікування МЛС-ТБ/пре-ШЛС-ТБ/ШЛС-ТБ припиняють лише тоді, коли вичерпані всі можливості АМБТ і продовження лікування призводить до погіршення якості життя пацієнта, є ризиком щодо розширення лікарської стійкості, що збільшує ймовірність зараження оточуючих осіб невиліковними формами ТБ.

Паліативна допомога не запобігає настанню смертельного результату і спрямована на підвищення якості життя пацієнта з ТБ.

Пацієнта, який становить епідемічну небезпеку для оточуючих, необхідно забезпечити за рахунок паліативної допомоги з дотриманням заходів інфекційного контролю.

30. Основними принципами паліативної допомоги є: полегшення фізичних страждань, у тому числі надання симптоматичної медичної допомоги; створення для пацієнта психологічно комфортних умов життя (у стаціонарних умовах, вдома); соціальна допомога (у тому числі надання соціальної послуги паліативного догляду); духовна підтримка.

Організовуючи паліативну допомогу вдома, необхідно забезпечити регулярне відвідування пацієнта медичним спеціалістом, щоб надавати необхідну медичну допомогу і контролювати виконання заходів інфекційного конт­ролю.

Паліативне лікування передбачає такі заходи:

• знеболювання і полегшення симптомів захворювання. Парацетамол або кодеїн із парацетамолом полегшує помірний біль, зменшує кашель;
• лікування дихальної недостатності: оксигенотерапія;
• продовження прийому симптоматичних/патогенетичних препаратів;
• оцінка та лікування психологічних симптомів або психічних захворювань, таких як тривога, депресія, галюцинації та ін. У пацієнтів із депресією застосовують лікарські засоби відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я;
• оцінка та лікування розладів, пов’язаних із уживанням психоактивних речовин або алкоголю;
• консультування щодо пом’якшення соціальної стигматизації та дискримінації;
• гігієнічні процедури (гігієна порожнини рота, купання і миття волосся, своєчасне гоління, стрижка нігтів тощо);
• харчування: часте, маленькими порціями;
• симптоматичне лікування нудоти;
• регулярні медичні візити в разі організації паліативної допомоги на дому (кратність відвідування та обсяг заходів, що здійснюватимуться за місцем проживання/перебування пацієнта визначають індивідуально та фіксують у плані спостереження пацієнта);
• якщо пацієнту загрожує погіршення стану – ​планування подальшої медичної допомоги заздалегідь з урахуванням побажань пацієнта і варіантів лікування;
• психологічна допомога / консультування членів сім’ї пацієнта в разі його смерті.

Допомога наприкінці життя може надаватися або в стаціонарних умовах (хоспіс / профільний стаціонар) або вдома залежно від вибору пацієнта, наявності умов для забезпечення паліативного догляду вдома, наявності показань до стаціонарного лікування, можливостей належної організації інфекційного контролю вдома або в ЗОЗ.

Перебування пацієнтів в умовах хоспісу / профільного стаціонару має переваги над домашнім доглядом через доступнішу медичну допомогу (знеболення, догляд, лікувальна фізкультура, масаж, кваліфікована профілактика пролежнів, м’язових контрактур тощо).

У разі виникнення гострої супутньої патології пацієнту надають екстрену медичну допомогу, у тому числі спеціалізовану.

31. Надаючи паліативну медичну допомогу, надавачі медичних послуг забезпечують моніторинг стану пацієнта, складання і перегляд плану спостереження з урахуванням змін стану та потреб пацієнта і/або його сім’ї, інших осіб, що здійснюють догляд за пацієнтом, а також застосування необхідних високоспеціалізованих діагностичних і лікувальних методів у разі зміни стану пацієнта.

Надаючи паліативну медичну допомогу, рекомендована кратність обстеження пацієнтів:

• мікроскопія мокротиння – ​це дослідження регулярно таким пацієнтам не проводять, але воно може бути призначено за рекомендацією лікарського консиліуму;
• дослідження мокротиння на МБТ за допомогою методу посіву та ТМЧ – ​це дослідження регулярно таким пацієнтам не проводять, але воно може бути призначено за рекомендацією лікарського консиліуму;
• рентгенологічне дослідження, вимірювання маси тіла, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біо­хімічний аналіз крові, інші лабораторні та інструментальні обстеження – ​за призначенням лікаря.

32. Незалежно від місця надання паліативної медичної допомоги (у стаціонарних умовах, на дому) пацієнту і членам його сім’ї необхідно забезпечити психологічну та соціальну підтримку. У разі смерті пацієнта членам його сім’ї необхідно забезпечити консультування.

Ефективна підтримка наприкінці життя передбачає залучення медичних спеціалістів, фахівців різних спеціальностей (соціальних співробітників, психологів, волонтерів, юристів, священнослужителів та ін.) для надання паліативної допомоги пацієнту та членам його сім’ї, іншим особам, що здійснюють догляд, у складі мультидисциплінарної команди згідно з Порядком надання паліативної допомоги.

33. У пацієнтів, які отримують лікування з приводу тяжкого позалегеневого ЧТБ/ЛС-ТБ (ТБ менінгіт, ТБ кісток і суглобів) і/або тяжкого легеневого ЧТБ/ЛС-ТБ, наприкінці ефективного курсу АМБТ необхідно забезпечити проведення функціональної та, у разі потреби, нейрокогнітивної оцінки з використанням мультидисциплінарного підходу (за показаннями – ​залучення невропатолога, фізіотерапевта/ерготерапевта, терапевта, пульмонолога, хірурга, логопеда та ін.) з метою визначення загальних потреб пацієнта в подальшій медичній допомозі після завершення АМБТ та організації заходів довгострокового медичного нагляду та систематичного скринінгу на ТБ у лікаря загальної практики–сімейного лікаря.

34. Для всіх пацієнтів здійснюють облік із веденням передбачених законодавством для цих випадків форм первинної облікової документації, усіх призначених медикаментів, клінічний і бактеріологічний моніторинг лікування, побічних реакцій і результатів лікування.

У ході першого контакту з кожним пацієнтом потрібно зібрати повний клінічний і соціальний анамнез захворювання на ТБ та внести дані в медичну документацію. Також документують наявну інформацію про попередній діагноз, лікування (схему, дози, тривалість, зміни режиму тощо) та прихильність до нього, а також повну інформацію щодо результатів бактеріологічного обстеження від початку захворювання та в процесі лікування. Таку інформацію треба також навести в документації, яку видають пацієнту (виписка з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого) для полегшення безперервного нагляду, якщо пацієнта переводять до іншого ЗОЗ.

35. Визначити принципи формулювання діагнозу випадків ТБ.

36. Визначення результатів лікування в пацієнтів із ЧТБ (із Нрез-ТБ включно), МЛС/Риф-ТБ і пре-ШЛС-ТБ/ШЛС-ТБ має відповідати визначенням ВООЗ щодо результатів лікування ТБ від 2021 року.

Усіх пацієнтів з ефективним результатом лікування («вилікуваний» або «лікування завершено») знімають із диспансерного обліку в лікаря-фтизіатра.

ВІЛ-позитивним пацієнтам, які успішно завершили курс лікування ЧТБ (з результатом «вилікуваний» або «лікування завершено»), може бути призначено ПЛ ТБІ лікарем, який веде випадок ВІЛ-інфекції.

Бажані критерії якості

Використання інструментів для оцінки якості життя в дорослих, пов’язаної зі здоров’ям і впливом медичних утручань (наприклад, опитувальник EQ‑5D).

Текст подано в скороченні.

Текст адаптовано та уніфіковано відповідно до стандартів тематичного випуску Медичної газети «Здоров’я України».

Повний текст протоколу: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2023/05/protokol-covid2023.pdf

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (66) 2024 р.