Оптимизация медицинской помощи пациентам с инфарктом миокарда на догоспитальном этапе

19-20 февраля в г. Киеве при поддержке Академии медицинских наук и Министерства здравоохранения Украины состоялась ежегодная итоговая научная сессия Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины.

2009 год объявлен в Украине годом борьбы с инфарктом миокарда, поэтому в ходе научной сессии особое внимание было уделено главным современным стратегическим направлениям профилактики и лечения сердечно-сосудистых катастроф.
В рамках итоговой сессии состоялись организационно-методический семинар и совещание главных кардиологов Украины, посвященные вопросам организации и стандартизации лечения острых нарушений коронарного кровообращения с применением методов реперфузионной терапии.
Пути оптимизации догоспитального этапа медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) с элевацией сегмента ST были рассмотрены в ходе круглого стола с участием ведущих кардиологов нашей страны, поделившихся опытом и результатами применения тромболитической терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В мероприятии приняли участие представители МЗ Украины, Ассоциации кардиологов Украины, областных управлений здравоохранения, а также главные терапевты и кардиологи нашей страны.

Как отметил в своем выступлении член-корреспондент АМН Украины, директор ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко, сегодня важным аспектом работы над созданием новой Национальной программы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний является разработка социально адаптированного алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с ОКС на всех этапах: догоспитальном, госпитальном, а также на этапе транспортировки больных в специализированные стационары.
– Для эффективного внедрения в практику алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с ОКС, включающего применение методов реперфузионной терапии, необходима государственная поддержка, помощь центральных и местных органов власти, а также скоординированные действия медицинских учреждений. Повышение уровня медицинской помощи при ОКС путем соблюдения стандартов и протоколов ее осуществления будет способствовать снижению смертности от этой сердечно-сосудистой патологии.
Учитывая роль временного фактора в эффективности проводимой реперфузионной терапии, важным условием усовершенствования лечения ОКС является оптимизация догоспитальной помощи больным, поэтому усилия главных кардиологов Украины и местных Управлений здравоохранения должны быть направлены, в частности, на решение организационных вопросов проведения догоспитальной тромболитической терапии.

На значимости своевременного решения организационных проблем в усовершенствовании догоспитальной помощи при ОКС акцентировал внимание присутствующих директор Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины (г. Донецк), доктор медицинских наук, профессор Владислав Константинович Гринь.
– В г. Донецке решение ряда организационных вопросов и активное взаимодействие специализированных стационаров с врачами специализированной скорой медицинской помощи способствовали увеличению возможностей проведения реперфузионной терапии у пациентов с ОКС в пределах терапевтического окна.
Анализ работы по оказанию помощи пациентам с ОКС в Институте неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины показал, что удельный вес больных с острым инфарктом миокарда, которым выполняли догоспитальный и госпитальный тромболизис, а также чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), возрос до 66% в 2008 г. по сравнению с 42% в 2005 г. Соотношение различных методов реваскуляризации миокарда в общей структуре изменялось таким образом:
• В 2007 г. было проведено 78 ЧКВ и 55 тромболизисов. При этом в 60% случаев результаты тромболитической терапии оказались удовлетворительными, а в 40% случаев потребовалось последующее проведение ЧКВ.
• В 2008 г. количество ЧКВ увеличилось до 94, тромболизисов – до 62. При этом проведение последующего ЧКВ потребовалось только в 20% случаев. Таким образом, в прошедшем году удовлетворительные результаты тромболитической терапии, проводившейся с использованием тенектеплазы (Метализе®, «Берингер Ингельхайм»), были обеспечены в 80% случаев, что в очередной раз подтверждает значимость этого вида реперфузионной терапии.
Осуществление тромболитической терапии на догоспитальном этапе способствует значительному сокращению времени от момента появления первых симптомов ОКС до применения тромболитического препарата. Анализ случаев проведения тромболитической терапии пациентам с ОКС в 2008 г. показал, что осуществление догоспитального тромболизиса позволяет ввести тенектеплазу в период, не превышающий 114 мин, что соответствует существующим стандартам проведения тромболитической терапии и обеспечивает ее максимальную эффективность. Осуществление тромболитической терапии в стационаре предполагает удлинение временного интервала от развития первых симптомов ОКС до введения тромболитика не менее чем на 40 мин. Учитывая влияние показателя «время до реперфузии» на прогноз у пациентов с ОКС и элевацией сегмента ST, оптимизация догоспитальной помощи таким больным представляется актуальной проблемой, требующей незамедлительного решения.
В г. Донецке первый опыт проведения догоспитального тромболизиса с применением тенектеплазы при остром инфаркте миокарда был получен в 2006 г. С тех пор частота проведения тромболитической терапии пациентам с этой патологией на догоспитальном этапе значительно возросла: в 2007 г. осуществлен 41 догоспитальный тромболизис, в 2008 г. – 52. Уровень госпитальной летальности при этом составил 0%.
Анализ результатов лечения 113 пациентов в возрасте от 35 до 80 лет с ОКС и элевацией сегмента ST свидетельствует о том, что введение тенектеплазы в догоспитальном периоде способствовало снижению уровня догоспитальной смертности до 0,9%. Показатель госпитальной смертности у этих пациентов составил 5,3%.
Таким образом, выполнение рекомендаций по лечению пациентов с ОКС путем создания в крупных городах сети этапной помощи таким больным, а также активное внедрение методов реваскуляризации миокарда в схему лечения ОКС будет способствовать снижению уровня госпитальной смертности при этой сердечно-сосудистой патологии.

Заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко сообщила о результатах работы Харьковского городского центра тромболитической терапии по усовершенствованию медицинской помощи пациентам с ОКС на догоспитальном этапе.
– Со времени создания Харьковского городского центра тромболитической терапии (декабрь 2001 г. – Прим. авт.) в нем проведено 328 тромболизисов. В большинстве случаев тромболитическая терапия осуществлялась с применением альтеплазы (Актилизе®, «Берингер Ингельхайм») и тенектеплазы.
Согласно результатам анализа, из 140 пациентов с ОКС только 14% больных поступили в центр течение 90 мин с момента появления первых симптомов. Данные регистра инфаркта миокарда Харьковской области свидетельствуют, что в целом лишь 6% больных с ОКС поступают в специализированные стационары в пределах этого временного промежутка. В течение 6 ч от начала симптомов в кардиологические отделения госпитализируют 28% больных, а 42% пациентов поступают в стационары только через 12 ч.
В связи с этим ведущие кардиологи Харьковской области в последнее время особое внимание уделяют обеспечению догоспитального тромболизиса у пациентов с ОКС. На сегодня специалисты Харьковского городского центра тромболитической терапии имеют опыт проведения 53 тромболизисов на догоспитальном этапе, при этом показатель догоспитальной смертности составил 0%, госпитальной – 3,8%.
В настоящее время актуальным для Харьковской области, как и для других регионов Украины, является решение организационных проблем, а также вопросов обеспечения бригад скорой медицинской помощи необходимым оборудованием, средствами медицинского назначения и препаратами для проведения тромболитической терапии пациентам с ОКС и элевацией сегмента ST на догоспитальном этапе.

Заведующий курсом неотложной медицины Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук Геннадий Давидович Киржнер (Киевская городская станция скорой медицинской помощи и медицины катастроф) обратил внимание участников круглого стола на проблему поздней диагностики ОКС с элевацией сегмента ST в Украине.
– В числе проблем, существенно снижающих возможности своевременной диагностики ОКС с элевацией сегмента ST, можно выделить позднее первичное обращение за медицинской помощью, а также неудовлетворительный профессиональный уровень врачей первичного звена здравоохранения в отношении расшифровки ЭКГ. В связи с этим одним из путей повышения уровня диагностики ОКС является внедрение в клиническую практику телеметрических технологий и обеспечение бригад скорой медицинской помощи и поликлинических отделений телеметрическими устройствами для передачи ЭКГ в целях обеспечения ее своевременной и грамотной расшифровки.
Своевременная диагностика ОКС позволит реализовать те уникальные возможности, которые предоставляет использование современного тромболитика тенектеплазы, обладающей преимуществами перед другими тромболитическими препаратами в отношении эффективности, безопасности и удобства применения.

В рамках научной сессии состоялась оживленная дискуссия ее участников, в ходе которой были обозначены как основные проблемы, препятствующие повышению уровня оказания медицинской помощи пациентам с ОКС на догоспитальном этапе, так и возможные пути их преодоления.

Подготовила Наталья Очеретяная