Методи оцінки ризику інсульту у хворих з фібриляцією передсердь

Інсульт та інші тромбоемболічні ускладнення – один з найважливіших чинників погіршення прогнозу виживання у хворих з фібриляцією передсердь (ФП). На таких хворих припадають приблизно 45% усіх інсультів, пов’язаних з тромбоемболіями. Середній ризик інсульту у пацієнтів з постійною або персистуючою формами ФП становить принаймні 4,5% на рік. Незважаючи на велику кількість контрольованих досліджень та значну увагу медичної громадськості до цієї проблеми, узгоджені підходи до оцінки ризику та профілактики інсульту недостатньо впроваджуються у повсякденну клінічну практику. Для зменшення ризику тромбоемболічних ускладнень ФП необхідно використовувати реальні досягнення доказової медицини щодо методів стратифікації ризику, діагностики тромбоутворення у порожнинах серця та профілактики інсульту.

Механізми виникнення інсульту у хворих з фібриляцією передсердь
Ішемічні інсульти у пацієнтів з ФП зазвичай викликані тромбоемболіями, які найчастіше походять з вушка лівого передсердя (ВЛП). У разі ФП наявні всі компоненти тріади тромбогенезу за Вірховим: порушення кровотоку (стаз у лівому передсерді внаслідок ФП, а також зниженої функції лівого шлуночка), порушення з боку стінки судини (пошкодження ендотелію/ендокарда або інше структурне захворювання серця), а також порушення складових крові (з розладами коагуляції, фібринолізу, тромбоцитів тощо). Формування тромбоемболічних ускладнень у хворих з ФП залежить від активації тромбоцитарної ланки гемостазу та взаємодії активованих тромбоцитів з пошкодженим ендотелієм. Водночас розлади агрегації тромбоцитів у хворих з ФП значною мірою можуть бути пов’язаними з фоновим атеросклеротичним судинним захворюванням, а не самою аритмією та її наслідками. У половини пацієнтів з ФП наявна дисфункція міокарда і/або серцева недостатність, яка є потужним самостійним фактором ризику тромбоемболічних ускладнень.
Хоча зв’язок системних тромбоемболій з тріпотінням передсердь вивчений гірше, вважають, що ступінь ризику та підходи до профілактики тромбоутворення за цього порушення ритму істотно не відрізняються від таких за ФП. У пацієнтів з ФП наявні також системні передумови для утворення тромбів у лівому передсерді (ЛП). У більшості з них бувають такі супутні захворювання, як атеросклероз, ІХС й артеріальна гіпертензія, які супроводжуються активацією тромбоцитарної та плазмової ланок гемостазу. Єдиним незалежним предиктором інсульту є тромб у ВЛП.
Наголосимо, що причиною ішемічного інсульту у пацієнтів з ФП неклапанного генезу можуть бути не лише кардіогенні тромбоемболії. До 25-30% ішемічних інсультів у разі ФП мають атеротромботичну природу, пов’язану з атеросклерозом судин головного мозку або атероматозом дуги аорти. Приблизно у половини всіх хворих з ФП наявна артеріальна гіпертензія (АГ), а приблизно в 12% – атеросклеротичне ураження брахіоцефальних артерій. Епідеміологічними дослідженнями встановлено, що супутня АГ підвищує ризик кардіоемболічного інсульту у хворих з ФП. З іншого боку, АГ є предиктором ризику ішемічного інсульту атеротромботичної природи. Атеросклероз і атероматоз у ділянці дуги аорти можуть викликати інсульт незалежно від ФП.

Методи візуалізації тромбів та оцінки предикторів тромбоутворення
Серед методів візуалізації серця найбільш доступний засіб оцінки ризику тромбоутворення – черезстравохідна ехокардіографія (ЧСЕхоКГ). Застосування ЧСЕхоКГ дозволяє виявляти тромбоз ВЛП у пацієнтів з ФП без патології клапанів серця. Частота виявлення тромбів у ВЛП у пацієнтів з ФП тривалістю понад 48 год становить від 2,1 до 18%. Причому більш ніж у 90% випадків тромби локалізовані у ВЛП (рис.). Натомість локалізація тромбів у порожнині ЛП більш характерна для пацієнтів з патологією мітрального клапана. Звичайно вони виявляються з допомогою трансторакальної ехокардіографії. Значно рідше зустрічаються тромби у порожнині правого передсердя.
ЧСЕхоКГ – метод вибору в оцінці найбільш інформативних ознак та предикторів тромбоутворення у хворих з ФП (табл.). Передусім така перевага ЧСЕхоКГ зумовлена можливістю візуалізації ВЛП, яке є найчастішим місцем формування тромбів у пацієнтів з ФП. Більше того, ЧСЕхоКГ дозволяє істотно підвищити якість візуалізації камер серця загалом.

Стратифікація ризику інсульту
Стратифікація ризику (поділ пацієнтів на групи залежно від щорічного рівня ризику тромбоемболічних ускладнень) – необхідна передумова індивідуалізованого вибору оптимальних профілактичних засобів. Ризик інсульту збільшується принаймні у 5 раз у пацієнтів з клінічними факторами ризику, тоді як у пацієнтів віком менше 60 років без факторів ризику не перевищує 1% на рік. Існуючі алгоритми стратифікації ризику переважно базуються на сукупному аналізі результатів епідеміологічних та клінічних досліджень.
Згідно з рекомендаціями АСС/АНА/ESC (2006) критеріями високого ризику тромбоемболічних ускладнень є раніше перенесений інсульт, транзиторна ішемічна атака або системна емболічна подія, мітральний стеноз або наявність протезованого клапана. Критерії помірного ризику: вік 75 років, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, виражене зниження функції лівого шлуночка, цукровий діабет. Як гірше перевірені, або критерії низького ризику, розглядаються жіноча стать, вік від 65 до 74 років, ІХС без серцевої недостатності та тиреотоксикоз.
З огляду на результати багатьох контрольованих досліджень з метою первинної або вторинної профілактики тромбоемболічних ускладнень хворим з ФП і високим рівнем ризику найбільш доцільно призначати антагоністи вітаміну К (варфарин) у дозі, яка дозволяє досягнути цільового рівня міжнародного нормалізаційного співвідношення (МНС) у межах 2,0-3,0 (або відповідного показника протромбінового індексу 50-60%). За даними метааналізу, адекватне застосування варфарину дозволяє зменшити ризик виникнення інсульту на 68%. Натомість пацієнтам з низьким рівнем ризику або з протипоказаннями до варфарину (тромбоцитопенія, нещодавня травма або хірургічне втручання, алкоголізм тощо) показана ацетилсаліцилова кислота. Хоча остання є більш зручною та безпечною альтернативою до пероральних антикоагулянтів у пацієнтів з помірним рівнем ризику, її ефективність для запобігання інсульту загалом менша, ніж варфарину.
Загалом ступінь зменшення ризику під час застосування ацетилсаліцилової кислоти (у середньому на 22% порівняно з плацебо) відповідає даним щодо її ефективності для первинної та вторинної профілактики серцево-судинних захворювань. З огляду на часте виникнення ФП на фоні атеросклеротичних уражень судинного русла переваги ацетилсаліцилової кислоти можуть бути пов’язані з впливом препарату на судинне захворювання, а не лише специфічні для ФП механізми тромбогенезу.
При визначенні оптимальної тактики профілактики тромбоемболій після відновлення синусового ритму серця потрібно виходити з того, що у більшості пацієнтів з пароксизмальною або персистуючою ФП у подальшому виникають нові епізоди аритмії і будь-який з цих епізодів може супроводжуватися тромбоемболічними ускладненнями. Тому в цих пацієнтів навіть після відновлення синусового ритму припиняти антикоагулянтну або антиагрегантну терапію недоцільно, особливо за наявності структурного захворювання серця, проявів системного атеросклеротичного ураження судин або інших факторів ризику тромбоемболічних ускладнень.

Кардіоверсія й антитромботична терапія
Тромбоемболічні ускладнення – найбільш серйозні ускладнення кардіоверсії. У пацієнтів з персистуючою формою ФП неклапанного генезу їх причиною у більшості випадків є внутрішньосерцеві тромби. Традиційно вважають, що тромби у порожнині ЛП і ВЛП формуються за тривалості ФП понад 48 год. Якщо тривалість менше 48 год, ризик виникнення тромбоемболій не перевищує 0,9-1,1%. Це дозволяє проводити кардіоверсію у пацієнтів без факторів високого ризику, уникаючи попередньої антикоагуляції. Відновлення ритму за тривалості ФП понад 48 год супроводжується підвищенням ризику тромбоемболій до 3,4-7,1%. У разі попереднього застосування варфарину ризик істотно зменшується.
В узгоджених рекомендаціях вказано на обов’язкове застосування варфарину з досягненням цільових рівнів МНС (2,0-3,0) протягом 3 тижнів до і 4 після кардіоверсії у хворих із стійкими (персистуючими) епізодами фібриляції або тріпотіння передсердь. Підготовку до планової кардіоверсії з допомогою варфарину найбільш доцільно здійснювати в амбулаторних умовах, із принаймні щотижневим контролем МНС. Обов’язковим елементом обстеження хворих у цьому випадку є ехокардіографічне дослідження, яке дозволяє оцінити ймовірність відновлення синусового ритму серця (залежно від розмірів лівого передсердя та систолічної функції шлуночків серця), а також наявність тромбів у порожнинах серця. За «вузького» ультразвукового вікна та поганої візуалізації камер серця з цією метою доцільно здійснити ЧСЕхоКГ. Якщо епізод ФП триває менше 48 год, є необхідність у швидкому проведенні кардіоверсії або обмеження щодо термінів перебування пацієнта у госпіталі, можливе застосування прямих антикоагулянтів: нефракціонованого гепарину або низькомолекулярних гепаринів (еноксапарину). Втім за недостатньої кількості контрольованих досліджень поки що немає узгоджених стандартів із застосування цих препаратів та контролю їх ефективності під час підготовки до кардіоверсії. Крім того, застосування прямих антикоагулянтів переважно не виключає потреби у призначенні варфарину у період після відновлення синусового ритму серця.
Альтернативою тривалій антикоагуляції перед проведенням планової кардіоверсії є виключення тромбів з допомогою ЧСЕхоКГ. Це дозволяє покращити відбір пацієнтів, які потребують антикоагулянтної терапії, і таким чином зменшити частоту ішемічного інсульту у пацієнтів з персистуючою формою ФП неклапанного генезу. Показання до ЧСЕхоКГ перед кардіоверсією: необхідність термінової (але не негайної) кардіоверсії, якщо тривала попередня антикоагулянтна терапія небажана; кардіоемболічні події в анамнезі; наявність протипоказань до антикоагулянтної терапії, якщо вирішення питання про кардіоверсію залежить від результатів ЧСЕхоКГ; випадки, коли внутрішньопередсердні тромби були виявлені під час раніше проведеної ЧСЕхоКГ.
Основні переваги ранньої кардіоверсії під контролем ЧСЕхоКГ – зменшення тривалості існування аритмії до відновлення ритму, частоти ускладнень і рецидивів ФП, а також термінів перебування у стаціонарі та вартості лікування. Водночас відсутність внутрішньосерцевих тромбів перед кардіоверсією не може надійно виключити їх появу після відновлення механічної функції передсердь. Оскільки тромб у порожнині передсердя може формуватися вже після відновлення синусового ритму серця, за стійких епізодів ФП призначення антикоагулянтної терапії показане завжди, якщо немає протипоказань. Відтак з метою зниження ризику тромбоемболій антикоагулянти все одно повинні застосовуватися в адекватній дозі протягом принаймні 4 тижнів після кардіоверсії.
Таким чином, дані доказової медицини свідчать про реальні можливості стратифікації ризику та профілактики інсульту у хворих з ФП. Механізми виникнення тромбоемболічних ускладнень тісно пов’язані не лише з утворенням тромбів у порожнинах серця, а й з атеросклерозом висхідної частини і дуги аорти. Візуалізація серця з допомогою ЧСЕхоКГ забезпечує можливість оцінки наявності тромбів у вушку лівого передсердя, де локалізуються 90% тромбів. Результати ЧСЕхоКГ дають підстави для визначення ступеня агресивності антитромботичної терапії перед, але не після кардіоверсії. Передумовою успіху терапії варфарином та зменшення ймовірності її ускладнень є досягнення та ретельне підтримання цільових рівнів антикоагуляції. Тривалий прийом антикоагулянтів або антиагрегантів показаний не лише за постійної форми ФП, а й після відновлення синусового ритму серця у більшості хворих з пароксизмальною і персистуючою формами ФП.