НЕВРОДАЙДЖЕСТ

Новости из 6-го Всемирного конгресса по инсульту

«Немой» инсульт встречается значительно чаще, чем предполагалось
«Малый инсульт – большая проблема» – под таким названием 29 октября прошел Всемирный день инсульта-2008. Внимание малым инсультам было уделено не случайно. «Субклинические и «немые» инсульты происходят в пять раз чаще, чем инсульты с явной клинической симптоматикой, и негативно влияют на мышление, настроение и личность пациента в целом, – отметил профессор Владимир Хачински из Канады. – Недавно завершившееся исследование продемонстрировало, что примерно 10% внешне здоровых его участников в возрасте 40-55 лет без симптомов инсульта имели «немые» инсульты».
Субклинический, или «немой», инсульт в большинстве случаев является ишемическим. У таких пациентов отсутствует видимая симптоматика, однако нейровизуализационные исследования головного мозга выявляют неврологические и нейропсихологические повреждения.
«На сегодня уже доказано, что «немые» инсульты представляют наиболее распространенный тип инсульта, – сказал профессор Хачински. – При игнорировании этого состояния малый инсульт влечет за собой большие проблемы. «Немой» инсульт является не только важнейшим фактором риска последующих инсультов, но и признаком повреждения головного мозга, в конечном счете приводящего к деменции».
Всемирный день инсульта (World Stroke Day) проводится ежегодно с целью информирования врачей о профилактике инсульта и оптимальном ведении пациентов с инсультом. «Мозговой инсульт – катастрофа, которую можно предотвратить и успешно лечить», – напомнил профессор Хачински, цитируя декларацию первого Всемирного дня инсульта, проведенного в рамках Всемирного конгресса по инсульту в 2006 г. в Кейптауне (ЮАР).
В этом году Всемирный конгресс по инсульту собрал в Вене (Австрия) более 3 тыс. международных экспертов. Шесть больших научных заседаний и многочисленные постерные презентации были посвящены профилактике инсульта – одной из приоритетных тем мероприятия. Профессор Хачински и его коллега доктор Шерил Майер представляли результаты исследования PARNTERS, целью которого было определить эффективность различных стратегий по модификации факторов риска инсульта.
В этом исследовании пациентов как минимум с одним фактором риска случайным образом распределяли в одну из трех групп: для регулярного снижения факторов риска самостоятельно, для получения поддержки в программе по модификации факторов риска под руководством среднего медперсонала или для участия в программе снижения сосудистого риска, которую вели волонтеры. Пациенты, которых мотивировали медсестры или волонтеры, достигли значительно больших успехов в снижении факторов риска. Например, масса тела участников этих групп снизилась приблизительно на 2 кг, а пациентов, оставленных без присмотра,увеличилась в среднем на 4,5 кг.
«Исследование PARTNERS подчеркивает необходимость создания и масштабного внедрения программ, направленных на модификацию факторов риска инсульта, – заключил профессор Хачински. – Клинические инструменты, разработанные в нашем исследовании, можно использовать для обучения медицинских сестер и добровольцев без специального образования тому, как осуществлять скрининг факторов риска и помогать пациентам лучше их контролировать».

Инсульт в глобальном масштабе
«Во всем мире инсульт является второй по частоте причиной смерти и ведущей причиной нетрудоспособности. Ежегодно происходит около 20 млн инсультов», – с этих слов начал свой доклад президент Всемирной организации инсульта (WSO), профессор Джеффри А. Доннан (Мельбурн, Австралия).
Каждый год инсульт уносит 5,7 млн жизней, и заболеваемость этой патологией растет. По прогнозам, к 2020 г. заболеваемость инсультом увеличится на 30%, главным образом из-за старения популяции и того факта, что в странах Азии инфекционные заболевания как причина смерти уступают первое место хроническим состояниям. По мнению профессора Доннана, очень точно описывает эту ситуацию понятие «эпидемия», которая больше не ограничивается развитыми странами. Четыре из пяти инсультов происходят в странах с низким и средним уровнем дохода, где службы здравоохранения имеют меньше всего возможностей для борьбы с разрушительными последствиями инсульта.
Как отметил А. Доннан, снизить социально-экономические потери, связанные с инсультом, можно с помощью доказанно эффективных стратегий первичной и вторичной профилактики, а также путем снижения летальности в ближайшем постинсультном периоде.
За последние годы удалось достигнуть значительного прогресса в остром ведении и вторичной профилактике инсульта. В частности, получены четкие доказательства того, что использование тромболитических препаратов или тканевого активатора плазминогена (tPA) в пределах 3-4,5 ч от появления симптомов инсульта, назначение аспирина в пределах 48 ч и, в некоторых случаях, гемикраниэктомия для борьбы с отеком мозга достоверно улучшают прогноз пациентов с инсультом. Однако самым главным достижением признано ведение в специализированных инсультных отделениях, от которого получают пользу все пациенты с острым инсультом.
При вторичной профилактике свою эффективность доказали такие стратегии, как антитромбоцитарная терапия, каротидная эндартерэктомия, антикоагулянты у пациентов с фибрилляцией предсердий, нормализация артериального давления и лечение статинами.

92% смертей от инсультов происходят в странах с низким и средним доходом
Проведя всесторонний анализ тенденций за последнее десятилетие, эксперты Мирового Банка пришли к неутешительному выводу: смертность от инсульта в странах с низким и средним доходом резко возрастает, а в развитых странах достигла плато. При этом прослеживается обратная зависимость между затратами на здравоохранение и смертностью. По мнению президента 6-го Всемирного конгресса по инсульту, профессора Майкла Брэйнина, эту ситуацию можно исправить: «Согласно оценке перспективы, пропаганда и внедрение программ, направленных на модифицируемые факторы риска, а также программ по разработке оптимального ведения инсульта в остром и отдаленном периоде могут быть наиболее эффективными мерами для решения проблемы инсульта в глобальном масштабе».
Для поддержки стран, которые располагают ограниченными ресурсами для борьбы с эпидемией инсульта, Образовательный комитет WSO запустил программу «ABC of Stroke – Cardinal Principles of Stroke Management» («Азбука инсульта – основные принципы ведения инсульта»). Эта образовательная инициатива, стартовавшая в Кейптауне на Всемирном конгрессе по инсульту-2006, построена на сотрудничестве и постоянном взаимодействии с правительственными структурами, а также профессиональными ассоциациями с целью продвижения научно обоснованной помощи пациентам с инсультом в странах с высокими показателями смертности и постоянной нетрудоспособности.
Самая масштабная за всю историю кампания уже показала реальные результаты. В 2006 г. свою квалификацию повысили 400 врачей из Южной Африки. В Китае в 2007 г. в программе приняли участие более 1000 человек, при этом была охвачена 281 клиника по всей стране.
«Азбука инсульта» содержит основные принципы и детальную информацию по таким вопросам, как раннее распознавание и диагностика инсульта, лекарственная терапия острого инсульта, профилактика аспирации при остром инсульте, ранняя мобилизация пациентов с инсультом. При этом учитываются особенности и потребности развивающихся стран, в частности при выборе метода лечения. «В странах с низким уровнем дохода ресурсы здравоохранения ограничены, и в такой ситуации особенно важно тратить деньги и время только на стратегии, доказавшие свою эффективность, – подчеркивает профессор Доннан. – Следует выбирать лечение, основанное на доказательствах наивысшего уровня. Это справедливо, в частности, для раннего начала антитромбоцитарной терапии. Внутривенный тромболизис может быть использован после тщательного отбора пациентов, однако требует адекватной инфраструктуры, которая только зарождается в развивающихся странах».
Особое внимание эксперты WSO уделяют созданию организованных инсультных отделений – формы стационарной медицинской помощи, предоставляемой врачами и медсестрами, которые получили специальную подготовку в области ведения пациентов с инсультом и работают как одна единая команда. По сравнению с больными с инсультом, получающими лечение в отделениях общего профиля, у пациентов инсультных отделений значительно ниже летальность, меньше период госпитализации и необходимость в дальнейшем лечении. Так, одно из исследований показало абсолютное снижение летальности на 3%, увеличение числа пациентов, которые выжили и остались полностью независимыми, – на 5%, а также снижение числа пациентов, нуждающихся в длительном стационарном лечении, – на 2%. Пользу от лечения в специализированных инсультных отделениях получают все пациенты с острым инсультом независимо от пола, возраста, типа и тяжести инсульта.

Атеросклероз сонных артерий как фактор риска инсульта
Атеросклероз артерий, кровоснабжающих головной мозг, в частности сонных артерий, является наиболее частой причиной инсульта. В крупных исследованиях, таких как NASCET, было показано, что когда степень сужения просвета сонной артерии превышает 70%, риск инсульта удваивается с 8 до 15%. Критерий сужения сонной артерии і70% обычно используют для отбора кандидатов на стентирование или хирургическое лечение (эндартерэктомия). Тем не менее такой подход не учитывает состав атеросклеротических бляшек, который может определять реальный риск в каждом конкретном случае.
Этой проблеме было посвящено исследование, выполненное под руководством профессора Макса Винтермарка из Калифорнийского университета (США). Авторы искали маркеры, которые бы давали возможность лучше идентифицировать пациентов с высоким риском инсульта, чем это позволяет лишь оценка степени сужения просвета сосуда. В итоге они пришли к концепции, что состав атером играет важную роль в определении риска инсульта, и поэтому жизненно необходимо разработать простой диагностический инструмент для различия опасных «уязвимых» бляшек с образованиями, не представляющими опасности. Согласно предварительным данным, очень точную информацию о составе атеросклеротических бляшек можно получить с помощью многоканальной КТ-ангиографии (КТА).
У пациентов с атеросклерозом сонных артерий проводили КТА, после чего выполнялась эндартерэктомия с гистологическим исследованием материала. Сравнивая результаты КТА и гистологии, авторы разработали формулу-алгоритм, по которой компьютер способен конвертировать оттенки серого на изображении в состав ткани атеромы. В целом заключение КТА совпало с гистологическим в 72,6% случаев, а при наличии кальцификатов – в 100%. Нерешенной проблемой остается различие других компонентов атеромы, таких как геморрагии, включения соединительной ткани и так называемые богатые липидами зоны некроза, которые визуально отображаются практически одинаковым оттенком серого. Однако алгоритм, разработанный американскими ученым, позволил идентифицировать липидные зоны с точностью 79,6%, геморрагии – 71,2%, толщину фиброзной покрышки – 77% и ульцерации – 85,5%.

Зеркальная терапия – простое и эффективное лечение постинсультного паралича
Профессор Казу Амимото из Японии представил результаты интересного исследования, в котором использовали совершенно новый подход в постинсультной реабилитации – обычное зеркало, установленное посредине тела пациента таким образом, чтобы ему казалось, что пораженные конечности двигаются одновременно со здоровыми.
Гемиплегия является одним из наиболее частых отдаленных следствий и в то же время одной из самых трудноразрешимых проблем в реабилитации. Традиционное лечение направлено непосредственно на парализованную половину тела, его задачи – попытаться восстановить двигательную активность путем стимуляции новых нейрональных соединений с помощью активного и пассивного воздействия (упражнений).
Так называемая зеркальная терапия основана на возможности стимулировать зрительные образы: зеркало помещается посредине тела пациента, и создается оптическая иллюзия, что парализованная половина тела совершает те же движения, что и здоровая.
В исследовании приняли участие 14 пациентов с постинсультной гемиплегией, перешедшей в хроническую стадию. Эффективность традиционного лечения и зеркальной терапии оценивали индивидуально у каждого пациента путем измерения угла, на который может согнуться голеностопный сустав, и времени, которое требовалось пациенту для выполнения движений парализованной нижней конечностью.
Полученные результаты были очень убедительными: прямое воздействие на парализованную нижнюю конечность сопровождалось увеличением угла сгибания всего лишь на 0,8° и никак не повлияло на скорость движений, что в целом рассматривается как отсутствие значимого улучшения двигательной функции. В то же время обман зрения, состоящий из иллюзорного движения парализованной ноги вместе со здоровой, привел к ускорению движений более чем на 12% (время на совершение движения уменьшилось с 3,19 до 2,80 с).
«Если такие результаты можно получить с помощью исключительно визуальной стимуляции головного мозга, тогда становится очевидным, что когнитивная реабилитация имеет значительно большее значение, чем считалось ранее», – заключил профессор Амимото.

Подготовил Алексей Гладкий