Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и бронхиальная астма

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является наиболее распространенным кислотозависимым заболеванием, характеризующимся высоким уровнем рецидивирования, существенно снижающим качество жизни пациентов (в 25-50% случаев заболевания требуется применение кислотоснижающих препаратов на протяжении всей жизни).

Распространенность ГЭРБ среди населения ряда стран Европы и США, по эпидемиологическим данным, достигает 20-40%: ежедневно симптомы заболевания испытывают до 10% взрослого населения, еженедельно – 30%, ежемесячно – 50%.
В США, по данным официальной статистики, у пациентов с рефлюкс-эзофагитами и стриктурами пищевода частота бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в 2 раза превышает таковую в популяции, а диагноз ГЭРБ устанавливается более чем у 50% пациентов с БА. Среди пациентов с БА частота встречаемости ГЭРБ составляет 70-80%.
Типичное течение ГЭРБ с главным манифестным симптомом – изжогой – не вызывает существенных трудностей в диагностике и лечении болезни. Во многих случаях ГЭРБ протекает под маской других нераспознанных заболеваний (бронхолегочных, кардиальных, оториноларингологических, стоматологических), затрудняя своевременную верификацию диагноза, и выявляется уже на стадии развития осложнений. Внепищеводные проявления заболевания составляют 25% всех случаев ГЭРБ.

В настоящее время широко дискутируется роль ГЭРБ как патогенетического фактора в развитии заболеваний бронхолегочной системы (БА, хронического кашля, аспирационной пневмонии и др.). Легочные проявления рассматриваются в качестве «маски» ГЭРБ, при этом ГЭРБ может как сочетаться с легочной патологией, так и «маскировать» и/или усугублять ее течение. Установлена тесная взаимосвязь между патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) и БА: патологический ГЭР рассматривается в качестве триггера приступов БА, что особенно выражено в ночное время, и приводит к развитию бронхоспазма.

Сочетанная патология БА с ГЭРБ сопровождается увеличением потребности в использовании бронходилататоров короткого действия в среднем в 1,5 раза по сравнению с пациентами с БА без симптомов ГЭРБ.
Многие препараты патогенетической терапии БА оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода, снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера, замедляют перистальтику пищевода, вызывая развитие симптомов ГЭРБ, в результате чего формируется порочный круг. В то же время известно, что адекватная терапия ГЭРБ ингибиторами протонной помпы (ИПП) положительно сказывается на клиническом течении БА и позволяет улучшить контроль над заболеванием.
Бронхолегочные проявления ГЭРБ могут выступать единственным клиническим признаком этого заболевания и обусловливать недостаточную эффективность терапии БА.
Патогенез БА при ГЭРБ обусловлен:
- прямым химическим повреждением бронхолегочной ткани рефлюктатом, приводящим к развитию экссудативного воспаления слизистой оболочки бронхов;
- стимуляцией хеморецепторов пищевода, которая опосредована в основном рефлекторным вагусным влиянием, нарушением моторики пищевода с развитием бронхоконстрикции;
- микроаспирацией кислого содержимого в дыхательные пути, рото- и носоглотку, с развитием поражений органов и тканей.
Кислый рН в пищеводе или его расширение может привести к бронхоспазму посредством рефлексов вагуса. Кашель приводит к увеличению градиента внутрибрюшного давления, провоцируя ГЭР.
Любой из вышеперечисленных механизмов может быть более выраженным во время сна.
Препараты, применяемые при лечении БА, могут снижать тонус нижнепищеводного сфинктера и стимулировать усиленную секрецию соляной кислоты в желудке.
Клинически ГЭРБ у пациентов с БА проявляется преимущественно изжогой (в 80% случаев). Симптомы ГЭРБ, как правило, предшествуют эпизодам астматического удушья и интенсивному кашлю.
Несмотря на то что нет прямой ассоциации ГЭРБ с БА или ХОБЛ, результаты рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют в пользу роли ГЭР в развитии симптомов БА (в частности, ночью).
При ассоциации с хеликобактерной инфекцией у больных ГЭРБ и БА чаще отмечается ночной кашель и ночное удушье, периоды затрудненного выдоха, нарушение сна.
На вероятную роль ГЭР в развитии и прогрессировании симптомов БА указывают такие факторы: позднее начало БА; усиление симптомов после еды, особенно при переедании, в положении лежа, после физической нагрузки, в ночное время; одновременное начало приступов кашля, хрипов, диспноэ с симптомами ГЭР.
Верификация диагноза ГЭРБ у больных с БА затруднена из-за необходимости проведения инвазивных методов исследования (суточного рН-мониторирования, фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и биопсии). Установлено, что у 29% пациентов с БА ГЭР клинически не проявляются («немые рефлюксы»), а у 50-60% больных при сочетанной патологии отсутствуют видимые при эндоскопии эрозивные и воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода.
Неинвазивный метод исследования пищевода у больных ГЭРБ и БА – определение липидного индекса макрофагов индуцированной мокроты как маркера аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути – имеет низкую специфичность. Альтернативным и высокочувствительным диагностическим методом является ультразвуковое контрастное исследование пищевода и желудка (чувствительность метода составляет 93,8%, специфичность – 86,6%).

Подходы к терапии пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ должны быть комплексными и дифференцированными, определяться преобладающей формой ГЭРБ, наличием хеликобактерной инфекции, сопутствующих заболеваний. Эффективное лечение ГЭРБ положительно влияет на течение БА и позволяет улучшить контроль над БА.

Пациентам необходимо модифицировать образ жизни (отказаться от курения, контролировать массу тела, воздерживаться от приема спиртных напитков и неконтролированного употребления лекарственных средств, особенно НПВП, кофеина; избегать переедания и соблюдать диету и т. д.).
Практическим врачам необходимо иметь представление о «масках» ГЭРБ, прицельно и тщательно обследовать пациентов с БА на выявление у их симптомов ГЭРБ, особенно в случаях рефрактерности терапии. Следует знать и учитывать фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных противоастматических средств, их повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода, учитывать совместимость препаратов из разных фармакологических групп (ИПП и агонисты b2-адренорецепторов, теофиллины, глюкокортикостероиды и др.) и о недопустимости полипрагмазии при имеющейся сочетанной патологии БА и ГЭРБ.
Препаратами выбора и патогенетической терапии у пациентов ГЭРБ в сочетании с БА являются ИПП в высоких дозах. Лечение можно начинать с внутривенного введения ИПП в течение 5-7 дней с последующим переходом на пероральный прием высоких доз ИПП в течение 8 нед. В дальнейшем переходят на постоянную поддерживающую терапию ИПП по 10 или 20 мг в течение 26-52 нед.
В случаях выраженного усиления кислотности в ночное время у этих пациентов возможно назначение на ночь блокатора Н2-гистаминовых рецепторов. В дальнейшем можно рекомендовать комбинированное лечение (ИПП + прокинетики).
При сохранении эпизодов изжоги у больных с БА прием ИПП возможен в режиме «по требованию».

Антирефлюксная терапия может снижать степень тяжести симптомов БА, уменьшать потребность в бронхолитиках, хотя при этом не всегда изменяются показатели легочной функции (показатели спирометрии и газового состава артериальной крови).

При выявлении H. pylori у пациентов с ГЭРБ и БА возможно проведение антихеликобактерной терапии с использованием двух антибиотиков в соответствии с Маастрихтским консенсусом-III, так как наличие этого фактора усугубляет течение БА.
У больных ГЭРБ в сочетании с БА следует опасаться возможных аллергических реакций на проводимую терапию и как результата – снижения эффективности проводимой терапии; в данном случае лечение возможно под прикрытием антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов (в виде инъекционных форм, так как они оказывают повреждающее действие на слизистую пищевода при эрозивной рефлюксной болезни).
Мы провели небольшое исследование, в котором приняли участие 12 пациентов с ГЭРБ в сочетании с БА, которые отмечали жалобы на упорную изжогу в ночное и раннее утреннее время (83,3%), регургитацию (41,6%), кислую отрыжку (50%), а также усиление хрипов и кашля при возникновении изжоги у 75% больных.
При проведении интрагастральной рН-метрии у всех больных выявлено непрерывное декомпенсированное кислотообразование высокой (у 75% пациентов) и умеренной интенсивности.
При проведении ФГДС у 5 (41,6%) пациентов выявлена ГЭРБ ст. А (по Лос-анжелесской классификации, 1998), у 4 больных (33,3%) – неэрозивная рефлюксная болезнь, и у 3 пациентов – ГЭРБ ст. В (у этих больных более тяжелое течение БА).
При проведении рентгенологического исследования пищевода и желудка у 3 (25%) пациентов диагностировалась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, у 2 (16,6%) – выраженная недостаточность розетки кардии.
Пациентам в первые 5-7 дней ИПП вводили внутривенно, затем внутрь 2 раза в сутки с переходом на дальнейший длительный прием «по требованию». Улучшение состояния отмечали 10 (83,3%) пациентов: уменьшилось количество приступов кашля и хрипов в ночное время на фоне почти полного исчезновения изжоги.
Таким образом, внепищеводные проявления ГЭРБ, особенно ее легочная «маска», предполагают необходимость более тщательного обследования больных БА с целью выявления у них ГЭР, в том числе и клинически «немого» рефлюкса, особенно при устойчивости этих пациентов к стандартным методам лечения.

У больных БА с ГЭР необходимо, помимо традиционной терапии противовоспалительными и бронходилатирующими средствами, назначать ИПП в высоких дозах на длительный период – до купирования респираторных симптомов и снижения доз препаратов базисной терапии.