ГАСТРОДАЙДЖЕСТ

Кофе может замедлять прогрессию гепатита С
На 59-м ежегодном конгрессе Американской ассоциации по изучению болезней печени (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD), проходившем 31 октября – 4 ноября в Сан-Франциско (США), были представлены результаты исследования, согласно которым повышенное употребление кофе может замедлять прогрессию повреждения печени, вызванного HCV-инфекцией.
Из более ранних популяционных исследований известна обратная ассоциация между употреблением кофе и такой патологией печени, как цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома.
Целью исследования HALT-C, выполненного американскими учеными, было оценить возможное влияние кофе на прогрессию вирусного гепатита С (ВГС). На протяжении 3,5 лет больные ВГС III ст. и выше по шкале Ishak, не ответившие на стандартное лечение, заполняли специальные опросники относительно приема пищи, в том числе употребления чая и кофе. Часть пациентов не получала никакого лечения; остальным был назначен пегинтерферон a2b по 90 мкг/нед.
Из 1087 пациентов, заполнивших опросник в самом начале исследования, 711 употребляли 0-2 чашки кофе, 376 пациентов – 3 и более чашки кофе ежедневно. Интересно отметить, что пациенты, которые употребляли кофе больше других, также больше употребляли алкоголя и курили. Несмотря на это, их печень была более здоровой по сравнению с другими пациентами, с менее выраженным стеатозом (по данным биопсии) и более низкими уровнями билирубина, a-фетопротеина и соотношением аспартатаминотрансфераза/аланинаминотрансфераза (р<0,05 для всех сравнений).
Через 13 мес наблюдения повреждение печени прогрессировало у 208 пациентов, при этом в зависимости от употребления кофе вероятность прогрессирования снижалась от 10,4/100 пациентов лет (0 чашек кофе в день) до 6,0/100 пациенто-лет (і3 чашек кофе в день; р=0,002). Иными словами, употребление 3 и более чашек кофе в день снижает риск прогрессии повреждения печени при ВГС на 47% (р=0,0005).
Так как исследование HALT-C было обсервационным, употребление кофе в нем может быть лишь маркером других факторов. Например, пациенты с более тяжелым заболеванием могут употреблять меньше кофе. Также следует отметить, что какой-либо ассоциации между употреблением чая и прогрессией ВГС обнаружено не было.
Используемый опросник не содержал вопросов относительно того, какой кофе употребляли пациенты (с кофеином или без него, с каким содержанием кофеина, растворимый или натуральный) и что они добавляли в свой напиток. Авторы также напомнили, что кофе содержит более 1000 различных веществ, и каждое из них может влиять на патологический процесс в печени.
The Liver Meeting 2008: 59th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD): Abstracts LB16 and 243. Presented November 3 and 4, 2008

Лечение ГЭРБ улучшает течение бронхиальной астмы у детей
У детей с персистирующей бронхиальной астмой (БА) лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) сопровождается улучшением легочной функции – эти данные были представлены 11 ноября в Сиэтле (США) на ежегодной конференции Американской коллегии аллергии, астмы и иммунологии (ACAAI).
В исследование включили 62 пациента в возрасте от 6 до 11 лет с неатопической персистирующей БА. Используя рН-мониторинг, авторы идентифицировали 44 пациента с признаками ГЭРБ. В целом, 32 детям была назначена лекарственная антирефлюксная терапия (группа А), 12 пациентам провели хирургическое лечение ГЭРБ (группа В), а 18 детей продолжали получать стандартное лечение БА и служили контролем (группа С). Для оценки легочной функции в динамике всем детям проводили спирометрию в начале исследования и через 2 года лечения.
Антирефлюксное лечение (лекарственное и хирургическое) достоверно повлияло на число обострений БА на одного пациента в год. Пациенты, получившие такое лечение (группы А и В), имели сравнимое число обострений (0,61 и 0,78 соответственно; р>0,05). Эти показатели были значительно ниже, чем в группе С (2,9; p<0,05). Улучшение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), по крайней мере, на 20% отмечено у 47% детей группы А, 58% детей группы В и у 28% детей группы С (р<0,05 при сравнении группы С с группами А и В).
Через 2 года лечения улучшение мгновенной объемной скорости выдоха (МОС)25-75% на 20% и более зафиксировано у 22, 25 и 11% детей групп А, В и С соответственно. Показатели МОС25-75% были достоверно лучше в группах А и В по сравнению с группой С (р<0,05).
Известный американский педиатр, профессор Тимоти Крэйг в своем комментарии Medscape отметил, что «в ситуациях, когда у ребенка с бронхиальной астмой результаты кожного теста указывают на отсутствие аллергии, целесообразно назначить эмпирическое антирефлюксное лечение ингибиторами протонной помпы».
American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI) 2008 Annual Meeting: Abstract 1. Presented November 9, 2008

Тройная терапия показала хорошие результаты при гепатите С
На 50-м конгрессе AASLD две независимые группы исследователей представили новые данные об эффективности тройной терапии пациентов с ВГС, включающей 2 ингибитора протеазы и 1 стандартный препарат.
В первом исследовании назначали боцепревир для усиления эффективности комбинации пегинтерферон a2b (1,5 мкг/кг 1 р/нед) + рибавирин (400-1400 мг 1 р/сут). 595 пациентов были распределены в одну из 4 групп (3 группы лечения и 1 контрольная).
Пациенты первой группы получали боцепревир через 4 нед после вводного периода лечения комбинацией пегинтерферон a2b + рибавирин 800-1400 мг, после чего три препарата на протяжении 24 нед (n=103) или 44 нед (n=103) таким образом, чтобы общая продолжительность лечения соствляла 28 и 48 нед соответственно. Две другие группы лечения получали все три препарата на протяжении исследования; суточная доза рибавирина составляла 800-1400 мг в первые 28 нед (n=107) или 400-1400 в течение 48 нед (n=103). Пациентам контрольной группы назначали комбинированную терапию без включения боцепревира, но с ежедневным приемом рибавирина (800-1400 мг) на протяжении 48 нед.
Наибольший показатель продолжительного вирусологического ответа (ПВО) отмечен в первой группе – по HCV были отрицательными 74% пациентов по сравнению с 38% больных в группе контроля. При этом вероятность «вирусологического прорыва» была выше в группах боцепревира, в которых не использовали вводный период.
По мнению авторов, 4-недельный вводный период позволяет пегинтерферону и рибавирину достичь равновесных концентраций.
В группах боцепревира было больше случаев отмены лечения из-за побочных эффектов – 19% по сравнению с 8% в группе контроля. Побочные эффекты были связаны с пегинтерфероном и рибавирином, а боцепревир их усиливал.
В втором исследовании с названием PROVE2 изучали эффективность комбинации телапревир + пегинтерферон a2а 180 мкг 1 р/нед ± рибавирин 1000-1200 мг 1 р/сут. Телапревир – препарат, эффективный в тройной терапии у пациентов с 1 генотипом HCV.
В PROVE2 участвовали 323 пациента из 29 клиник Европы, получавшие различные сочетания пегинтерферона, рибавирина и телапревира. Группы распределились следующим образом:
• 82 пациента получали пегинтерферон a2а + рибавирин 1000-1200 мг + плацебо на протяжении 48 нед (группа PR48);
• 78 пациентов получали пегинтерферон a2а + телапревир 750 мг каждые 8 ч в течение 12 нед (группа T12/P12);
• 82 пациента получали пегинтерферон a2а + рибавирин + телапревир 750 мг каждые 8 ч в течение 12 нед (группа T12/PR12);
• 81 пациент получал пегинтерферон a2а + рибавирин + телапревир 750 мг каждые 8 ч на протяжении 12 нед, затем в течение 12 нед только пегинтерферон a2а + рибавирин (группа Т12/PR24).
В группе плацебо (PR48) в конце наблюдения ПВО достигли 48% пациентов. В группе 24-недельной тройной терапии (Т12/PR24) этот показатель был достоверно выше и составил 68%.
The Liver Meeting 2008: 59th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD): Abstracts LB16 and 243. Presented November 3 and 4, 2008

Синдром раздраженного кишечника может отвечать на клетчатку, мятное масло и спазмолитики
Результаты масштабного систематического обзора и метаанализа рандомизированных контролированных исследований показали, что в лечении синдрома раздраженного кишечника (СРК) эффективны пищевые волокна, масло мяты перечной и спазмолитические препараты.
От СРК страдает 15-20% популяции, причем две трети пациентов составляют женщины. Это функциональное заболевание кишечника характеризуется хроническим течением с периодами обострения и ремиссии. При установлении диагноза СРК пациент, как правило, получает рекомендации увеличить содержание клетчатки в рационе, которая положительно влияет на время транзита по кишечнику. При неэффективности этой меры для облегчения симптомов (в частности, боли и вздутия) назначают миорелаксанты различных групп и спазмолитики. В последнее время в лечении СРК стали использовать мятное масло, которое обладает спазмолитическими свойствами и продается без рецепта.
Поиск рандомизированных контролированных исследований, сравнивавших клетчатку, спазмолитики и мятное масло с плацебо или с отсутствием лечения у взрослых с СРК, авторы провели по регистрам MEDLINE и EMBASE и базе данных Cochrane.
В 12 исследованиях, в которых использовали клетчатку (общее число пациентов 591), относительный риск (ОР) персистирования симптомов составил 0,87, причем этот эффект был присущ только пищевым волокнам семян подорожника. Клетчатка злаков была неэффективной.
В 22 исследованиях с участием 1778 пациентов сравнивали различные спазмолитики с плацебо. Для этих препаратов ОР персистирования симптомов составил 0,68. Наиболее достоверные доказательства эффективности получены для отилония и гиосцина. Хотя побочные эффекты достоверно чаще отмечались в группах спазмолитика, ни один из них не был тяжелым.
Эффективность мятного масла по сравнению с плацебо оценивали в 4 исследованиях (n=392), при этом ОР составил 0,43.
Показатель NNT (number needed to treat – число пациентов, которым необходимо назначить лечение, чтобы предотвратить персистирование симптомов у 1 пациента) был 11 для пищевых волокон, 5 для спазмолитиков и 2,5 для мятного масла.
A.C. Ford et al. BMJ. Published online November 14, 2008

Функциональная диспепсия обычно ухудшается после приема пищи
Согласно Talley и соавт. (1999), функциональная диспепсия характеризуется хроническими или рецидивирующими симптомами, такими как боль в эпигастрии, метеоризм, чувство переполнения после еды, раннее насыщение, тошнота, рвота, отрыжка и анорексия, при которых не удается выявить органических заболеваний (без определенной биохимической или морфологической причины). Tack и соавт. (2006) предложили выделить подгруппу функциональной диспепсии, связанной с приемом пищи.
В настоящем исследовании изучали появление и динамику симптомов функциональной диспепсии в зависимости от приема пищи, а также сравнивали симптомы и патофизиологические особенности у пациентов с наличием и отсутствием такой зависимости.
Участие приняли 218 пациентов (средний возраст 39 лет, 149 женщин) с функциональной диспепсией, определенной как наличие не менее 2 диспепсических симптомов средней или тяжелой степени на протяжении 12 нед и более за последние 12 мес без признаков органических, системных и метаболических заболеваний и без изжоги. Все пациенты подвергались эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и ультразвуковому исследованию органов брюшной полости. В контрольную группу вошли 28 здоровых лиц без заболеваний ЖКТ в анамнезе.
Все участники исследования заполняли опросник, позволяющий оценить интенсивность 8 симптомов диспепсии за последние 3 мес и связь симптомов с пищей, а также выделить симптом, больше всего беспокоящий пациента.
Наиболее частыми симптомами были чувство переполнения после еды (90%) и вздутие живота (89%). У 51% пациентов отмечено снижение массы тела на 5% и более от идеальной; 4% имели Helicobacter pylori.
Для оценки влияния пищи на симптомы участников подвергали дыхательному тесту на опорожнение желудка с получением образцов воздуха каждые 15 мин на протяжении 4 ч. Во время получения каждой пробы пациент оценивал 6 симптомов (боль, чувство переполнения, вздутие, тошнота, чувство жжения, отрыжка) по шкале тяжести: 0 (симптомы отсутствуют), 1 (легкие), 2 (умеренные) и 3 (тяжелые).
У пациентов с функциональной диспепсией тяжесть всех шести симптомов увеличивалась через 15 мин после еды (р<0,05 по сравнению с начальной). В группе контроля единственными симптомами, тяжесть которых изменилась по сравнению с начальной, были чувство переполнения и вздутие. Тяжесть всех симптомов была достоверно выше у пациентов с функциональной диспепсией (р<0,001).
Максимальная тяжесть отдельных симптомов отмечалась в такие промежутки времени: через 40 мин после еды – чувство переполнения, через 42 мин – вздутие, через 49 мин – тошнота, через 54 мин – отрыжка; поздние пики отмечены для боли и чувства жжения в эпигастрии (через 72 и 75 мин соответственно).
У пациентов с замедленной эвакуацией твердой пищи (20,2%) чаще всего встречались чувство переполнения, вздутие, боль и тошнота. При замедленной эвакуации жидкой пищи (28,0%) ведущим симптомом была тошнота.
В целом о наличии связи между симптомами диспепсии и приемом пищи сообщили 79% пациентов. По сравнению с пациентами, отрицающими такую связь, в этой группе обнаружены следующие особенности:
• более высокая частота боли в эпигастрии, постпрандиального чувства переполнения и вздутия;
• большая тяжесть чувства переполнения и вздутия с пиком на 45-й минуте;
• более высокая частота гиперчувствительности желудка к растяжению.
Авторы пришли к заключению, что прием пищи усугубляет тяжесть симптомов у большинства пациентов с функциональной диспепсией.
J. Tack et al. Gut 2008; 57: 1495-1503

Тонкоигольная биопсия печени может приводить к диссеминации опухоли
У пациентов с подозрением на гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия (ЧТПБ) печени под контролем ультразвука с последующим гистологическим исследованием является высокоинформативным методом диагностики. Однако эта манипуляция может приводить в диссеминации опухолевых клеток по пункционному каналу и поэтому обычно не рекомендуется.
Чтобы точно установить риск диссеминации, британские ученые проанализировали данные литературы и обнаружили 7 ретроспективных и 1 проспективное обсервационное исследование (всего 1340 пациентов с подозрением на ГЦК), в которых сообщалось о диссеминации опухоли по пункционному каналу.
Было подсчитано, что общая заболеваемость ГЦК составила 2,7%, или 0,9% в год. При этом у пациентов, которым выполняли ЧТПБ, эти показатели были достоверно выше – 4,0 и 1,3% соответственно.
F. Mirza et al. Gut 2008; 57: 1592-1596

Стоимость лечения колоректального рака сегодня
За последние 5 лет стоимость лечения колоректального рака (КРР) увеличилась в десятки раз, при этом затраты на новые препараты и схемы терапии возросли в 340 раз по сравнению с традиционными – к такому выводу пришли американские ученые, проанализировав национальные медицинские базы данных.
Различия в затратах на разные схемы лечения могут достигать
$36 999 на одного пациента, что связано с включением моноклональных антител (цетуксимаба и бевацизумаба) в стандарты помощи пациентам с КРР. По мнению авторов исследования, такая вариабельность в затратах требует тщательной оценки соотношения стоимости и эффективности, особенно в отношении качества жизни пациентов.
«Для большинства пациентов с поздними стадиями КРР мы можем говорить о выигрыше лишь нескольких месяцев жизни, – отмечает ведущий исследователь Г. Лиман. – Резко возросшая стоимость лечения больных КРР порождает этические вопросы о том, стоит ли тратить такие суммы на лечение, немного продлевающее жизнь, но не способное излечить рак».
Доктор Лиман и соавт. проанализировали стоимость 8 наиболее распространенных схем химиотерапии, используемых в США.
Исследователи также обнаружили, что пациенты, получавшие химиотерапию по схеме FOLFOX, чаще других нуждались в назначении факторов роста, из низ 22% – дарбепоэтина альфа (добавляет к затратам $299/нед), 18% – эритропоэтина альфа (+$361/нед), 16% – филгастрима (+$2093/нед).
В своем комментарии авторы указывают, что в США стоимость терапии не является определяющим фактором в принятии решения о выборе лечения. Процесс одобрения препаратов FDA запрещает принимать во внимание стоимость лекарственных средств, и этому же правилу следуют комитеты, которые разрабатывают национальные стандарты медицинской помощи. Большая часть затрат ложится на налогоплатильщиков, в основном в виде страховых взносов.
С целью оптимизации помощи онкологическим больным ведется поиск прогностических маркеров, которые бы могли максимально индивидуализировать лечение. В случае с КРР продолжаются исследования роли мутации гена KRAS, позволяющего с высокой вероятностью прогнозировать терапевтический ответ на цетуксимаб.
G. Lyman et al. Am J Manag Care 2008; 14: 11-19

Подготовил Алексей Гладкий