Снижение сердечно-сосудистого риска и роль артериального давления: новые доказательства

С 30 августа по 3 сентября в г. Мюнхене (Германия) проходил конгресс Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), участники которого ознакомились
с последними научными открытиями и результатами клинических исследований.
В рамках конгресса состоялось несколько мероприятий, среди которых особо следует отметить сателлитный симпозиум, организованный компаниями Boehringer Ingelheim и Bayer Schering Pharma, посвященный новым достижениям в снижении артериального давления (АД) и роли его контроля в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Известно, что контроль АД является ключевым моментом в терапии артериальной гипертензии (АГ) и играет важнейшую роль в предотвращении сердечно-сосудистых событий. При определении терапевтической тактики необходимо учитывать повышение общего кардиоваскулярного риска при сочетании высокого АД с другими факторами риска (дислипидемией, сахарным диабетом, ожирением, почечной дисфункцией).
Одним из самых неблагоприятных исходов сосудистых нарушений является инсульт. Доказано, что снижение АД путем блокады ренин-ангиотензиновой системы (РАС) приводит к уменьшению риска развития инсульта. Терапия почечных заболеваний – еще одна область, в которой используется блокада РАС. На симпозиуме, работой которого руководили президент ESC Роберто Феррари (Roberto Ferrari) и профессор из Великобритании Питер Слейт (Peter Sleight), были затронуты вопросы внедрения в практическую медицину результатов исследований PRoFESS^® (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes) и ONTARGET^® (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial).

Первым свой доклад представил профессор Джузеппе Мансия (Giuseppe Mancia) из отделения клинической медицины университета Милано-Бикокка (Италия), осветивший проблему снижения общего кардиоваскулярного риска путем воздействия на АД.
– Контроль АД – важнейший элемент снижения кардиоваскулярного риска. Для выбора терапии АГ ключевым показателем служит уровень офисного АД. Однако показатели амбулаторного АД дают дополнительную информацию, позволяющую более точно охарактеризовать кардиоваскулярный риск. Особенно информативным является 24-часовый контроль АД. Недавние исследования показали, что повышение амбулаторного АД является предиктором повреждения органов-мишеней и увеличения кардиоваскулярной и общей смертности. Такие неблагоприятные события, как инфаркт миокарда и инсульт, связаны с повышением АД в утренние часы. Кроме того, важным показателем является суточная вариабельность АД. Данные исследования PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni) доказали взаимосвязь между вариабельностью АД и прогнозом пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Несмотря на общеизвестную важность контроля АД, многие пациенты с АГ не получают адекватной терапии. Сложности в достижении оптимальных показателей АД были продемонстрированы как в клинических, так и наблюдательных исследованиях. Причины субоптимального контроля АД включают клиническую инертность, проблемы в системе здравоохранения, прекращение терапии из-за нежелательных явлений. Кроме того, существуют различия в переносимости и приверженности к препаратам различных групп. Так, пациенты, принимающие блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), реже всего прекращают терапию.
Следует отметить, что АГ редко бывает изолированной, а ее сочетание с другими факторами риска повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Оптимальный терапевтический подход должен включать несколько препаратов, продемонстрировавших кардиоваскулярные защитные свойства у большого количества пациентов, в зависимости от совокупности факторов риска.

О новых данных относительно предотвращения инсульта рассказал в своем докладе Бьерн Дахлеф (Bjorn Dahlof) из отделения медицины Сахлгренского университетского госпиталя (Швеция).
– Во всем мире инсульт занимает третье место в структуре смертности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Снижение АД играет значительную роль в предотвращении инсульта. Блокада РАС за счет прямого патофизиологического действия приводит к снижению риска, о чем свидетельствуют результаты многочисленных исследований. В частности, исследование LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction) показало значительное уменьшение случаев инсульта у пациентов, принимающих лосартан, по сравнению с больными, принимающими атенолол, при одинаковом снижении АД. В исследовании SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Eldery) было доказано значительное снижение риска нефатального инсульта при приеме кандесартана. В наиболее крупном из когда-либо проводимых исследований БРА ONTARGET^® была продемонстрирована способность телмисартана снижать частоту инсультов у большого количества пациентов группы высокого риска так же эффективно, как и рамиприл, но с лучшей переносимостью и меньшим количеством досрочной отмены препарата.
Результаты метаанализа исследования ONTARGET^®, а также других исследований БРА и ингибиторов АПФ подтверждают способность БРА снижать риск инсульта. Кроме того, препараты БРА эффективны в профилактике вторичного инсульта. Исследование ACCESS показало, что применение БРА с целью снижения АД в течение 72 ч после инсульта значительно снижает кардиоваскулярный риск. В исследовании MOSES, сравнивавшем эффективность эпросартана с нитрендипином в качестве вторичной профилактики инсульта, было показано преимущество БРА. В самом крупном на сегодня исследовании по профилактике вторичного инсульта PRоFESS^® сравнивали эффективность телмисартана со стандартными режимами терапии, включая ингибиторы АПФ. Преимущество телмисартана в данном исследовании оказалось статистически незначимым. Однако дальнейший анализ показал более высокую эффективность телмисартана в предотвращении случаев повторного инсульта и значительных сосудистых событий, если не принимать во внимание данные первых 6 мес исследования. Более продолжительные исследования (средний период терапии 2,5 года), возможно, продемонстрируют более значимые различия в эффективности исследуемых препаратов.

Доктор Дик де Зиув (Dick de Zeeuw) из университетского медицинского центра Гронингена (Нидерланды) представил доклад «Снижение кардиоваскулярного риска: защита почек».
– Профиль кардиоваскулярного риска основывается на показателях метаболизма глюкозы, уровнях АД, холестерина, курении, ожирении и образе жизни. Эти параметры позволяют не только стратифицировать риск пациента, но и обосновывать терапевтическую тактику. Целью терапии является снижение факторов риска. Несомненно, контроль глюкозы стал большим достижением в профилактике жизнеугрожающих повреждений органов-мишеней, вызванных сахарным диабетом 2 типа. Контролируя АД, мы получили еще более значимое влияние на состояние органов-мишеней. Недавно к арсеналу кардиопротекторных средств добавились препараты, снижающие уровень холестерина. Дополнительным шагом стало внедрение таких средств, воздействующих на РАС, как ингибиторы АПФ и БРА.
Существует несколько биомаркеров, которые определяют риск сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, установлена взаимосвязь между изменениями этих параметров на фоне терапии и органной протекцией. Это подтверждают показатели, характеризирующие функцию почек. Как скорость клубочковой фильтрации (СКФ), так и экскреция альбуминов с мочой относятся к классическим факторам риска сердечно-сосудистых событий. Во многих исследованиях – как в общей популяции, так и среди пациентов категории риска – было показано, что наиболее значимыми предикторами кардиоваскулярного риска являются креатинин сыворотки и протеинурия. В связи с этим оба эти показателя должны учитываться при определении профиля сердечно-сосудистого риска.
Согласно последним данным, ренопротекторная терапия, в частности ингибиторами АПФ и БРА, защищает миокард. Таким образом, пациент с измененной функцией почек (низкая СКФ и/или повышенная альбуминурия) имеет не только повышенный кардиоваскулярный риск, но и нуждается в качественной кардиопротекторной терапии.
Следует ли корректировать дозы препаратов, основываясь на почечных биомаркерах, тем самым улучшая функцию почек и получая максимальное воздействие на кардиоваскулярный риск? Этот вопрос относится не только к вторичной профилактике, но и имеет большое значение в первичной профилактике заболеваний.
Широкое использование биомаркеров как ориентиров для коррекции доз терапии является перспективным направлением в лечении непрерывно прогрессирующих заболеваний с полиорганными повреждениями, например сахарного диабета 2 типа.

Профессор Гиллес Дагенаис (Gilles Dagenais) из Института сердца и легких Лавала (Квебек, Канада) в своем докладе рассказал о новых доказательствах кардиоваскулярной протекции, полученных в исследовании ONTARGET^®.
– Результаты исследования ONTARGET^® очень важны для кардиоваскулярной протекции, так как они продемонстрировали сходную эффективность БРА телмисартана и ингибитора АПФ рамиприла в лечении пациентов группы высокого риска. Выборка пациентов в этом исследовании была сходной с таковой в исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation). Согласно результатам исследования ONTARGET^®, телмисартан в дозе 80 мг обладает такой же эффективностью, как и рамиприл в дозе 10 мг, и при этом имеет лучшую переносимость. Комбинация телмисартана и рамиприла не показала преимуществ и ассоциировалась с более высокой частотой побочных эффектов.
Другое масштабное клиническое исследование VALIANT (VALsartan In Acute myocardial iNfarction Trial), в котором сравнивали эффективность БРА и ингибиторов АПФ, проводили на популяции пациентов высокого риска. В этом исследовании принимали участие пациенты с острым инфарктом миокарда и систолической дисфункцией левого желудочка или сердечной недостаточностью. Результаты этого исследования показали, что по эффективности БРА и ингибитор АПФ существенно не отличаются. Кроме того, их комбинация не обладала преимуществами, за исключением снижения риска госпитализации по причине сердечной недостаточности, и чаще приводила к развитию нежелательных явлений. В исследовании CHARM (Candesartan Heart failure Assessment of Reduction in mortality and Morbidity) оценивали эффективность сочетанного назначения БРА и ингибиторов АПФ у пациентов, госпитализированных по причине сердечной недостаточности. Двухкомпонентная терапия снижала риск комбинированного исхода – госпитализации по причине сердечной недостаточности и кардиоваскулярной смертности. В связи с этим возникает вопрос: являются ли кардиопротекторные свойства телмисартана, доказанные в исследовании ONTARGET^®, специфичными именно для этого препарата, либо же они свойственны всему классу БРА? Доказано, что у пациентов высокого риска без острого инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сердечной недостаточностью телмисартан в дозе 80 мг имеет сопоставимую эффективность с рамиприлом в дозе 10 мг. Более того, известно, что по сравнению с другими БРА телмисартан обладает высокой липофильностью, благодаря чему демонстрирует наивысшее сродство к рецепторам ангиотензина ІІ типа. По результатам сравнительных исследований телмисартан более значимо снижает АД на протяжении суток по сравнению с такими БРА, как валсартан и лосартан.
Кроме того, в исследовании ONTARGET^® было установлено, что телмисартан лучше переносится и сопровождается более высокой приверженностью к терапии. Эти свойства важны с учетом того, что популяция пациентов, которая принимала участие в исследовании ONTARGET^®, была толерантна к ингибиторам АПФ, что определяли в начале исследования и после 3-недельного вводного периода. Несмотря на это, 4,2% пациентов прекратили прием рамиприла из-за возникновения кашля, нескольким пациентам пришлось снизить дозу ингибитора АПФ.
Также можно применять телмисартан в терапии пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ, значение которой будет определено в ходе исследования TRANSCEND (Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in aCE-iNtolerant subjects with cardiovascular Disease).
Способность телмисартана обеспечивать более выраженное 24-часовое снижение АД по сравнению с рамиприлом свидетельствует о его преимуществах в терапии пациентов с АГ.

Подготовила Ольга Татаренко