Новости с Общеевропейской недели гастроэнтерологии 2008

Общеевропейская неделя гастроэнтерологии (UEGW) проводится ежегодно и традиционно представляет интересную программу, включающую множество новостей, лекций и симпозиумов, знакомство с последними научными достижениями в области гастроэнтерологии и гепатологии, а также прекрасную возможность получить новые знания как опытным, так и начинающим свой путь в гастроэнтерологии врачам. UEGW стала крупнейшей и самой престижной конференцией в Европе для всех специалистов в гастроэнтерологическом сообществе, каждый год привлекая более 12 тыс. врачей, ученых и академиков со всего мира, желающих оставаться на волне современных возможностей в своих областях медицины.

Борьба с колоректальным раком: скрининг спасает тысячи жизней ежегодно
В Европе каждый год диагностируют около 400 тыс. новых случаев колоректального рака (КРР), и 210 тыс. мужчин и женщин умирают от этой патологии. Сегодня КРР является наиболее частой формой рака в странах Старого Света.
За последние годы некоторые методы лечения КРР значительно улучшились, особенно при поздних стадиях заболевания. Тем не менее массовый скрининг остается единственным методом, способным снизить заболеваемость и увеличить шансы на полное излечение пациентов. К такому вердикту пришли эксперты на одном из симпозиумов UEGW.
Предпочтительным методом скрининга продолжает быть колоноскопия. Этот метод обследования, не являясь слишком стрессовым для пациента, позволяет рано обнаружить патологические изменения в тканях. Полипы и аденомы, которые могли бы прогрессировать в рак, могут быть удалены непосредственно во время колоноскопии. Поэтому такое направление скрининга является очень эффективным методом профилактики КРР.
Еще в 2003 г. Еврокомиссия рекомендовала странам-членам ЕС ввести массовый скрининг КРР. Большинство стран ответили на этот призыв рядом инициатив, но организационные и финансовые проблемы часто становились препятствием на пути к внедрению скрининга в национальных масштабах.

Скрининг для диагностики ранних стадий КРР
Насколько успешным может быть массовый скрининг можно проиллюстрировать на примере Германии. На сегодня в стране накоплены данные по более 2 млн бессимптомных пациентов, подвергшихся колоноскопии. Почти в 1% случаев был диагностирован рак толстой или прямой кишки, в 20% были обнаружены и удалены во время процедуры аденомы. В ближайшее время скрининг должны пройти еще 3 млн мужчин и женщин. Приведенные в этом примере цифры означают, что только в Германии можно ежегодно спасать тысячи жизней.
Как правило, патологический процесс в кишечнике прогрессирует очень медленно, и до развития злокачественной опухоли проходит от 10 до 15 лет. В среднем диагноз колоректального рака устанавливается в возрасте 65 лет. Именно поэтому и рекомендуется внедрение общеевропейского скрининга начиная с возраста 50 лет. Интервалы между скрининговыми колоноскопиями еще окончательно не определены. Так, в одном из недавно завершившихся исследований с участием 1256 здоровых мужчин и женщин было показано, что после отрицательных результатов первой колоноскопии через 5 лет наблюдения был диагностирован не один случай КРР (NEJM 2008; 359: 1285-1287). Во многих странах скрининг рекомендуется повторять через 10 лет. Однако в популяции пациентов с высоким риском (наследственная предрасположенность) скрининг необходимо начинать в более раннем возрасте – примерно в 40 лет, и повторные обследования проводить через более короткие интервалы времени.

Новые методы лечения: даже поздние стадии КРР можно успешно лечить
На ранних стадиях колоректальный рак практически полностью излечим. В то же время, если на момент установления диагноза КРР у пациента уже имеются симптомы, такие как кровь в стуле и необъяснимое снижение веса, это часто означает, что заболевание перешло в более позднюю стадию и в большинстве случаев можно обнаружить метастазы. Несмотря на неблагоприятный прогноз, лечение метастатического КРР за последние годы значительно усовершенствовалось. По словам специалиста в области колоректального и гастроинтестинального рака, профессора Эрика Ван Катсема из Левена (Бельгия), даже у пациентов с неоперабельными метастазами реально достичь средней выживаемости 24 мес, что можно рассматривать как значительный прогресс по сравнению с ожидаемыми без лечения несколькими месяцами.
«Этот прогресс связан не только с улучшением хирургических техник и возросшей точностью лучевой терапии, но и с достижениями в лекарственной терапии», – подчеркнул профессор Ван Катсем. Новые химиопрепараты, в частности иринотекан, оксалиплатин и капецитабин, а также так называемые биотерапевтические препараты, такие как бевацизумаб, цетуксимаб и панитумумаб, значительно расширили терапевтические возможности при поздних стадиях КРР и приносят ощутимую пользу пациентам.

Заставить опухоль голодать
Биотерапевтические препараты являются антителами, которые прицельно воздействуют на клетки опухоли или на питающие ее сосуды (таргетная терапия). Например, цетуксимаб блокирует рецеторы эпидермального фактора роста (EGFR) на поверхности раковых клеток. Вследствие этого подавляется миграция опухолевых клеток в здоровые ткани и метастазирование и запускается апоптоз – запрограммированная смерть клеток, которая приводит к прекращению роста или даже гибели опухоли. Бевацизумаб блокирует фактор роста VEGF, таким образом предотвращая формирование новых сосудов в опухоли и лишая ее питания.

Цель – индивидуализация лечения
Как правило, новые таргетные препараты комбинируются с различными схемами химиотерапии, что повышает эффективность обоих методов лечения. Многочисленные клинические исследования подтвердили, что такая тактика является успешной. В настоящее время у пациентов с метастазами, ранее считавшимися неоперабельными, опухолевые очаги можно уменьшить настолько, что становится возможным проведение радикальной резекции. Во многих случаях даже очень тяжелым пациентам удается на протяжении месяцев оставаться бессимптомными. Главной задачей на сегодня является установить, почему определенные таргетные препараты высокоэффективны у одних пациентов и практически бесполезны у других. Очевидно, что это связано с самой природой этих препаратов, прицельно воздействующих на молекулы.

Неалкогольный стеатогепатит – недооцененная угроза
Неалькогольный стеатогепатит (НАСГ) относится к одним из наиболее тяжелых и в то же время недооцененных болезней печени. НАСГ приводит к циррозу печени и значительно усугубляет течение сердечно-сосудистой патологии. «Пациенты и многие врачи не считают это заболевание достаточно серьезным», – сожалеет известный гепатолог, профессор Влад Ратзиу. В рамках UEGW-2008 доктор Ратзиу и другие эксперты представили результаты своих исследований в области диагностики, профилактики и лечения НАСГ.
Когда устанавливается диагноз жирового гепатоза печени, далеко не в каждом случае причиной является злоупотребление алкоголем. Профессор Ратзиу за годы своей работы в парижской клинике Питие-Сальпетриер подсчитал, что НАСГ страдают от 20 до 30% популяции. Очень часто эта патология сопровождает ожирение и сахарный диабет. Общепризнано, что НАСГ играет важную роль в развитии метаболического синдрома. Сочетание избыточного веса, артериальной гипертензии, сахарного диабета и нарушенного липидного метаболизма значительно повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

НАСГ – распространенная патология
По данным профессора Герберта Тильна из Медицинского университета г. Инсбрука (Австрия), на момент установления диагноза НАСГ от 30 до 50% пациентов уже имеют признаки фиброза печени, который у каждого седьмого больного в дальнейшем трансформируется в цирроз.
НАСГ обычно протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. Другими словами, заболевание часто остается недиагностированным или обнаруживается случайно. Даже при повышении печеночных ферментов пациента часто оставляют без внимания, если исключается алкоголизм как возможная причина. Последствия НАСГ все еще недооцениваются врачами, которые не являются специалистами в области гепатологии. На сегодня главная задача Объединенной европейской федерации гастроэнтерологов (UEGF) – повысить осведомленность об этой проблеме как самих пациентов, так и врачей.

Причина – в нездоровом способе жизни
«В индустриально развитых странах растет число людей с ожирением и сахарным диабетом, значительно увеличивается распространенность НАСГ в детской популяции. Поэтому можно ожидать, что уже в ближайшем будущем цирроз печени как следствие НАСГ будут диагностировать у более молодых пациентов», – считает профессор Ритзиу. По его убеждению, причинами этой проблемы являются нерациональное питание и малоподвижный образ жизни.
Не вызывает сомнений необходимость разработки методов диагностики, которые бы позволяли проводить массовый скрининг НАСГ. Сегодня достоверную информацию можно получить только с помощью биопсии печени – неприятной для пациента и инвазивной процедуры. Продолжается поиск специфических молекул – маркеров воспаления в печени. Возможно, уже в ближайшее время анализ крови на НАСГ станет рутинным методом обследования в широкой клинической практике.

На горизонте – новые препараты для лечения НАСГ
«В нашей клинике проводится несколько исследований, в которых оцениваются новые перспективные препараты, улучшающие состояние печени при НАСГ. Некоторые из них находятся на последней стадии разработки», – отметил профессор Ратзиу. Большие надежды ученые возлагают на адипонектин. Этот гормон жировых клеток способствует связыванию инсулина с клетками тела и благодаря этому нормализует уровни глюкозы в крови. «Уже установлено, что адипонектин обладает противовоспалительными свойствами и его содержание значительно снижается при ожирении. Этот факт является важной отправной точкой для будущих исследований», – считает профессор Тильг. Пока без ответа остается вопрос, почему при жировой инфильтрации воспаление развивается не во всех гепатоцитах. В этом отношении изучается роль колонизации печени микроорганизмами желудочно-кишечного тракта. Ведущие гепатологи Европы уверены, что, объединив усилия ученых различных стран, уже в следующие три-пять лет можно ожидать появления новых методов диагностики и лечения НАСГ.

Пробиотики: всегда ли «полезные» бактерии приносят пользу?
Пробиотики используют не только как пищевые добавки для укрепления иммунной системы, но и для уменьшения тяжести и продолжительности заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). «Однако популярность пробиотиков практически не имеет под собой научного основания», – считает профессор Рейнхольд Стокбрюггер из университетской клиники Маастрихта (Нидерланды). Как правило, публикуются положительные результаты исследований, например сообщения об эффективности пробиотиков при диарее. В то же время известны случаи панкреатита, когда пробиотики приводили к фатальным осложнениям.
Пробиотики содержатся в йогурте, молоке, фруктовых соках и даже в сыре, колбасе и шоколадных батончиках. Продукты питания, в состав которых входят кисломолочные микроорганизмы (лактобациллы и бифидобактерии) и некоторые дрожжи, имеют репутацию полезных для кишечной флоры, так как поддерживают ее и предотвращают заболевания ЖКТ. «Пробиотические культуры широко используют для лечения многих заболеваний пищеварительного тракта и печени, – отметил профессор Стокбрюггер. – Однако их популярность все еще недостаточно подкреплена научными доказательствами, поэтому мы провели всесторонний анализ исследований, оценивавших влияние пробиотиков на здоровье».

Эффективны при диарее и СРК
Проведенный анализ показал, что, действительно, есть признаки положительного терапевтического или профилактического эффекта определенных пробиотических штаммов при некоторых заболеваниях, сопровождающихся диареей, а также при синдроме раздраженного кишечника, неспецифическом язвенном колите и хронических заболеваниях печени. Кроме того, пробиотики могут уменьшать негативное воздействие на слизистую желудка терапии, направленной на эрадикацию Helicobater pylori. Не подтверждена целесообразность назначения пробиотиков при болезни Крона, лактазной недостаточности и при запорах. Для большинства заболеваний необходимо проведение тщательно спланированных исследований с плацебо-контролем.

Фатальные последствия при остром панкреатите
Профессор Хайн Г. Гузен со своими коллегами из Утрехтского университета (Нидерланды) установили, что пробиотические культуры при панкреатите могут приводить к тяжелым осложнениям, порой фатальным. При остром панкреатите пробиотики вызывают активацию панкреатических ферментов в самом органе, в результате чего поджелудочная железа начинает буквально переваривать саму себя. Образующаяся поврежденная ткань становится легкой мишенью для атакующих ее бактерий.

Ишемия кишки может быть фатальной
При развитии вторичной инфекции летальность пациентов с острым панкреатитом составляет 10-30%. Поэтому, чтобы предотвратить аутолиз поджелудочной железы, пробиотики вводили через назогастральный зонд в проксимальную часть тонкого кишечника.
В исследовании участвовали 15 крупных клиник Нидерландов. 152 пациента получали пробиотики, 144 – плацебо (питание через зонд без пробиотика). Полученные результаты трудно назвать положительными: в группе плацебо умерли 9 пациентов, а в группе пробиотика – 24. При этом у 9 умерших пациентов из группы пробиотика причиной смерти оказалась ишемия кишки. Среди получавших плацебо это осложнение не наблюдалось ни у одного из пациентов. Авторы пришли к выводу, что потребность в кислороде десяти миллиардов пробиотических бактерий была настолько высокой, что в итоге развилась ишемия в уже и так поврежденных сосудах кишечника.
При назначении пробиотиков необходим дифференцированный подход
«Полученные нами результаты были прямо противоположными ожидаемым, – сказал профессор Гузен. – Можно с уверенностью утверждать, что при назначении пробиотиков необходимо использовать дифференцированный подход. Пробиотики, несомненно, оказывают положительные эффекты при многих заболеваниях ЖКТ, однако не должны применяться с общепрофилактической целью у тяжелобольных и пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, нуждающихся в энтеральном питании через зонд».

Эзофагит:
пандемия в странах Западной Европы
Дисфагия и глоточный рефлекс вплоть до рвоты, острая обструкция пищевода, одышка, паника – эти симптомы эозинофильного эзофагита (ЭО) значительно ухудшают качество жизни пациентов. «Это состояние характеризуется воспалением пищевода, запускаемым аллергической реакцией, и было открыто совсем недавно. Первые описания ЭО появились в 1980-х годах», – объяснил профессор Питер Мальфертхайнер из Магдебургского университета (Германия).

Распространенность эозинофильного эзофагита растет
Раньше ЭО считался редким заболеванием. Сегодня в развитых странах распространенность ЭО постоянно увеличивается. Обсервационное исследование, проведенное в Швейцарии, показало, что ЭО отмечается у 30 человек на 100 тыс. населения. Для США этот показатель составляет 43 на 100 тыс., причем большинство заболевших – дети. 70% всех случаев ЭО зарегистрированы у мужчин. Это состояние можно идентифицировать по наличию повышенного числа эозинофилов в слизистой оболочке пищевода. Диагностика путем эзофагоскопии затруднительна, так как данное исследование не дает полной картины воспаления.
ЭО – относительно «новое» заболевание, из-за чего его отдаленные последствия практически не изучены. В то же время существует высокая вероятность того, что нелеченный ЭО в конечном итоге может приводить к стриктурам и стенозирующим рубцам пищевода, которые сопровождаются более тяжелыми жалобами.
ЭО часто лечат ингаляционными кортикостероидами; диеты, которые бы исключали аллергены, пока не разработаны. «Продолжается изучение эффективности препаратов, использующихся в лечении бронхиальной астмы. Их действие направлено на лейкоциты и облегчение воспаления. Подобным эффектом обладают и моноклональные антитела. Но целесообразность такого лечения еще предстоит доказать в клинических исследованиях», – заключил профессор Мальфертхайнер.

Новые препараты для лечения изжоги и эзофагита
Изжога является одним наиболее распространенных патологических симптомов в целом. Около 30% населения стран Западной Европы периодически испытывают изжогу, до 10% случаев рефлюкса желудочного содержимого в пищевод сопровождаются хроническими жалобами и повреждением ткани пищевода. У большинства пациентов причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является несостоятельность нижнепищеводного сфинктера. Кроме неприятных ощущений, у некоторых пациентов ГЭРБ сопровождается стойким воспалением слизистой, язвообразованием, кровотечениями с последующим рубцеванием и формированием стриктур. В ряде случаев анатомические изменения слизистой переходят в предраковое состояние. Наибольший риск малигнизации имеют пациенты с длительным анамнезом ГЭРБ. Хорошо изученным и проверенным средством лечения ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Разработаны также хирургические методики, при которых часть желудка располагается вокруг кардии в виде манжеты, что снижает кислотный рефлюкс. В настоящее время изучается эффективность других препаратов, в частности агонистов рецепторов GABAB, влияющих на нейротрансмиттеры в центральной нервной системе. Предварительные результаты, полученные на животных, показали, что эти препараты позволяют успешно контролировать сфинктерный механизм между желудком и пищеводом.

Жалобы со стороны пищевода часто недооцениваются во время беременности
Беременные особенно подвержены развитию изжоги. Вследствие того, что эта жалоба рассматривается как «нормальная» во время беременности, пациентки часто остаются один на один со своими симптомами. Кроме того, не распознается значительное количество истинных случаев ГЭРБ. По мнению профессора Мальфертхайнера, регулярное использование ИПП во время беременности не представляет существенного риска. В более легких случаях показано лечение антацидами.

Подготовил Алексей Гладкий