Внебольничные инфекции дыхательных путей

Продолжение. Начало в №№ 1-18

Глава 10. Тонзиллит/фарингит

Клинические (и рентгенологические) симптомы/признаки
Общие подходы
У пациента с жалобами на боли в горле может быть заподозрен целый спектр заболеваний. Следует помнить, что локальные признаки воспаления могут быть обусловлены аллергией, рефлюкс-эзофагитом, болезнью Кавасаки, онкологическими заболеваниями и пр. В связи с этим при проведении диагностических мероприятий нужно принять во внимание не только клиническую картину, но и анамнез пациента, включая влияние эпидемиологических факторов и особенности окружающей среды [4].

Стрептококковый фарингит
Важными анамнестическими данными являются: характер начала заболевания, его продолжительность, особенности прогрессирования и тяжесть отдельных симптомов, таких как лихорадка, кашель, затруднение дыхания и другие, а также контакт с инфекционными больными в анамнезе и наличие сопутствующих заболеваний. Область ротоглотки должна быть тщательно обследована на предмет гиперемии, отека, гипертрофии, экссудата, петехий, аденопатии, инородного тела.
Обязательно необходимо обследовать пациента на наличие лихорадки, сыпи, аденопатии шейных лимфатических узлов и ринита. При подозрении на стрептококковый фарингит нужно провести аускультацию сердца для выявления сердечных шумов. Следует определить наличие или отсутствие гепатоспленомегалии.
Лабораторные тесты являются дополнением к анамнезу и физикальному обследованию. По данным систематического обзора, наличие налета на поверхности миндалин и/или глотки, а также присутствие в анамнезе данных о контакте с источником стрептококковой инфекции являются наиболее важными предикторами текущей БГСА-инфекции. В свою очередь, отсутствие аденопатии шейных лимфатических узлов, увеличения миндалин и налета на поверхности миндалин и/или глотки наиболее важны для исключения диагноза.
Единственного симптома или признака, отсутствие которого позволило бы исключить диагноз инфекции, вызванной БГСА, нет. В одном исследовании было обнаружено четыре независимых предиктора положительного культурального исследования образцов из глотки на наличие БГСА. К ним относились: налет на миндалинах, аденопатия передней группы шейных лимфоузлов, отсутствие кашля и в анамнезе лихорадка выше 38 °С. При соотнесении данных признаков с возрастом пациента стало возможным разделить всех больных на группы низкого, среднего и высокого риска. Пациенты из группы низкого риска не требуют дальнейших диагностических мероприятий; пациентам из группы высокого риска необходимо назначение эмпирической антибактериальной терапии; пациентам из группы среднего риска требуется проведение дальнейших диагностических мероприятий, таких как экспресс-тест и культуральное исследование материала из ротоглотки [4].

Дифференциальный диагноз
Стрептококковый фарингит является единственной и наиболее распространенной формой фарингита, при которой антибактериальная терапия показана в 100% случаев. В отличие от С. diphtheriae и N. gonorrhoeae, выделение которых, безусловно, требует назначения антибиотиков, БГСА гораздо чаще встречается в повседневной клинической практике в различных возрастных группах, независимо от уровня иммунизации (дифтерия) или сексуальной активности пациента (гонорея). В связи с этим важнейшим для клинициста этапом диагностического поиска является выяснение связи данного эпизода фарингита с инфекцией БГСА. Это необходимо прежде всего для предотвращения потенциального развития жизнеугрожающих осложнений.
Частота бактериального фарингита возрастает в местах с умеренным климатом в зимний период и ранней весной. Как правило, в анамнезе у пациентов имеют место эпизоды перенесенной стрептококковой инфекции. БГСА является основной причиной бактериального фарингита. Симптомы стрептококкового фарингита могут включать эритему и отек задней стенки глотки, налет на миндалинах, отечность язычка, петехии на мягком небе и лимфаденопатию передней группы шейных лимфоузлов. При бактериальном фарингите, как правило, не бывает ринореи, кашля или конъюнктивита. Продолжительность течения фарингита, вызванного БГСА, без лечения составляет <10 дней. Пациенты с нелеченным стрептококковым фарингитом сохраняют контагиозность во время острой фазы заболевания и дополнительно еще в течение одной недели. Адекватная антибактериальная терапия сокращает контагиозный период до 24 ч, снижая длительность симптомов до 1 дня и предотвращая осложнения.
Предпринималось несколько исследований с целью разработать шкалу, позволяющую по клиническим данным заподозрить стрептококковый фарингит и определить необходимость дальнейшего обследования и антибактериальной терапии. В 1975 г. В.Т. Walsh (Уолш) и соавт. предложили первую шкалу для оценки фарингита у взрослых (табл. 25), а в 1977 г. В.В. Breese (Бриз) разработал шкалу для детей (табл. 26). Позже, в 1981 г., R.M. Centor (Сентор) и соавт. предложили более простую шкалу для взрослых с жалобой на боль в горле (табл. 27). В 1998 г. W.J. McIsaac (Мак-Айзек) с коллегами модифицировали шкалу Сентора, сделав ее пригодной для применения у пациентов любого возраста с жалобой на боль в горле (табл. 28) [5]. 
В шкале Уолша наряду с клиническими учитываются и эпидемиологические данные. Сложность адекватного выявления недавнего контакта с человеком, инфицированным БГСА, затрудняет ее применение.
Шкала Бриза наиболее сложна, в ней учитываются клинические, эпидемиологические и лабораторные данные. Она не подразумевает получение оценки сразу при физикальном обследовании больного, поскольку требует результатов исследования крови (количество лейкоцитов), в связи с этим ее нельзя отнести к чисто клиническим шкалам.
Шкала Сентора проста и учитывает четыре признака, более характерные для стрептококкового, нежели вирусного фарингита: температура тела выше 38°С, отсутствие кашля, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов, отечность миндалин и наличие экссудата. Существенным недостатком шкалы Сентора является ее применимость только для взрослых.
Шкала Мак-Айзека, в основе которой лежит шкала Сентора, кроме описанных четырех признаков, учитывает еще и возраст пациента. Эта шкала применима для пациентов любого возраста. Оценка возраста связана с тем, что дети более подвержены БГСА-инфекции, поэтому детский возраст считается фактором, повышающим вероятность стрептококковой этиологии фарингита, а возраст старше 45 лет, напротив, снижает вероятность выделения БГСА.
В результате определения состояния пациента по одной из шкал врач имеет возможность выявить вероятность выделения БГСА при культуральном исследовании мазка из ротоглотки. Чем выше суммарная оценка, тем больше вероятность выделения БГСА.
Предсказательная сила клинических шкал недостаточно высока (при максимальной оценке по шкале Сентора вероятность выделения БГСА составляет 56%, при максимальной оценке по шкале Мак-Айзека – 51-53%), в связи с чем даже при наличии у пациента максимальной оценки нельзя с уверенностью поставить диагноз стрептококкового фарингита. В то же время шкалы позволяют выявить группу пациентов с низким риском фарингита, вызванного БГСА. Если используется клиническая шкала Сентора или Мак-Айзека, то при оценке 1 балл и менее риск выделения БГСА не превышает 10%.

Вирусный фарингит является наиболее частой причиной так называемой «простуды» и может быть обусловлен целым рядом возбудителей, среди которых отмечено сезонное варьирование. Симптомы ринита, конъюнктивита, слабость, охриплость голоса и субфебрильная температура позволяют предположить вирусную природу фарингита.

Инфекционный мононуклеоз наиболее часто регистрируется в возрасте от 15 до 30 лет. Как правило, у пациентов отмечается лихорадка, боли в горле и слабость. При физикальном обследовании обнаруживаются гиперемия глотки и выраженная экссудация. Лимфаденопатия задней группы шейных лимфоузлов является типичной для пациентов с инфекционным мононуклеозом, а отсутствие таковой ставит диагноз под сомнение. Может отмечаться гепатоспленомегалия. При назначении таким пациентам по каким-то причинам ампициллина или амоксициллина в 90% случаев регистрируется появление классической макулопапуллезной сыпи. D.M. Wolf и соавт. провели ретроспективное пилотное исследование, по результатам которого обнаружено, что с помощью показателя соотношения числа лимфоцитов к общему числу лейкоцитов можно быстро и точно провести дифференциальный диагноз между инфекционным мононуклеозом и острым фарингитом. Было показано, что средний показатель общего числа лейкоцитов значительно выше в группе пациентов с острым бактериальным фарингитом в сравнении с группой пациентов с инфекционным мононуклеозом (16,5х10⁹/л vs 11,4х10⁹л). Однако число лимфоцитов, наоборот, было выше у пациентов в группе с инфекционным мононуклеозом в сравнении с другой группой.
При отсутствии ринореи, кашля и конъюнктивита фарингит имеет, скорее всего, бактериальную этиологию.

Другие клинические формы. Гонококковый фарингит отмечается, как правило, у сексуально активных пациентов и сопровождается лихорадкой, выраженными болями в горле, специфическим зеленоватым налетом в ротоглотке и дизурическими проявлениями [7].
Роль внутриклеточных патогенов – Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae – как этиологической причины острого фарингита в отсутствие симптомов со стороны нижних дыхательных путей остается сомнительной. Нет свидетельств того, что исследования для выявления «атипичных» возбудителей и назначение антибактериальной терапии оказывают влияние на исходы у пациентов с фарингитом. Дифтерия является острой инфекцией верхних отделов дыхательных путей и характеризуется появлением фарингита, субфебрильной температуры и специфического, трудно отделяемого серого налета, окруженного зоной гиперемии, на миндалинах, задней стенке глотки, в носовых ходах. При дифтерии воспалительные явления в глотке выражены умеренно.
Если при физическом обследовании выявляется серозно-кровяной экссудат из носовых ходов, а также грязно-белый налет на глотке (с переходом на мягкое небо и язычок) в сочетании с фарингитом и шейной лимфаденопатией, то предположительным диагнозом является дифтерия. Инкубационный период для Corynebacterium diphtheriae составляет от 2 до 4 нед. Подтверждение диагноза основывается на данных микроскопии и бактериологического исследования.
Болезнь Кавасаки в настоящее время считается инфекционным заболеванием, хотя этиология остается неизвестной. Наиболее часто отмечается у детей в возрасте до 5 лет и проявляется целым рядом симптомов, включая фарингит. Характерны лихорадка, двусторонний серозный конъюнктивит, увеличение передней группы шейных лимфоузлов, гиперемия слизистой полости рта и выраженный воспалительный процесс глотки с появлением ярко-красного, так называемого «малинового», языка.
Дерматологические симптомы отмечаются в течение 3 дней с момента появления лихорадки и включают генерализованную полиморфную эритематозную сыпь с отеком, эритему губ, ладоней и стоп, околоногтевую десквамацию с последующим отслоением кожи ладоней. Данные дерматологические проявления являются основными диагностическими критериями болезни Кавасаки [1,4].

Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования
Культуральное исследование мазка из ротоглотки является одним из методов подтверждения диагноза фарингита, вызванного БГСА. Для более точной диагностики мазок следует забирать как с миндалин, так и с задней стенки глотки. Материал инокулируется в агар (с 5% бараньей кровью) с последующим помещением на него диска с 0,02 ME бацитрацина. Чувствительность данного метода в отношении БГСА составляет 97%, а специфичность достигает 99%. Результаты культурального исследования, как правило, доступны через 24-48 ч.
Экспресс-тесты. Чувствительность данного метода при соблюдении условий выполнения приближается к таковой культурального исследования. Экспресс-тесты достаточно просты в исполнении, а результаты доступны в течение нескольких минут. Постановка стрептококкового экспресс-теста показана пациентам с умеренным риском инфекции БГСА по клиническим данным или в случае, когда у клинициста есть сомнение в отношении необходимости начала эмпирической терапии у пациентов группы высокого риска или для дальнейшего обследования у пациентов с низким риском.
Пациентам с положительным результатом должна быть начата адекватная антибактериальная терапия, а при отрицательном результате необходимо решить вопрос о симптоматической терапии и дальнейшем наблюдении. Если имеет место клиническая неэффективность терапии, то возможно проведение культурального исследования [4].

Диагностика других форм фарингита
Наличие в периферической крови, по крайней мере, 10% атипичных лимфоцитов подтверждает диагноз инфекционного мононуклеоза (чувствительность 92%). При типичной клинической картине (см. выше) дальнейшего обследования не требуется. Для верификации диагноза могут быть использованы различные модификации гетерогемагглютинации для выявления гетерофильных антител.
Данные тесты, к сожалению, имеют чувствительность, не превышающую 70% в первую неделю заболевания, которая возрастает до >80% начиная со второй недели. Если диагноз остается неясным, следует решить вопрос о проведении тестов на наличие антител IgM к капсидному антигену. Гонококковый фарингит диагностируется на основе положительной культуры Neisseria gonorrhoeae. Исследованию должны быть подвергнуты вагинальные, цервикальные, уретральные и ректальные образцы клинического материала [2].
Ларингоскопия рекомендована в ситуации, когда имеют место повторные эпизоды фарингита или же его стабильное рецидивирующее течение, культуральное исследование не выявляет возбудителя, а диагноз остается неясным. Целью проведения ларингоскопии может быть поиск инородных тел, признаков неопластического процесса, а также других более редких причин фарингита.

Критерии диагноза
При стрептококковом фарингите диагностическими критериями могут служить:
• острое начало заболевания;
• боли в горле;
• лихорадка;
• головная боль;
• тошнота, рвота, абдоминальные боли;
• локальные признаки воспаления глотки/миндалин;
• неоднородный очаговый налет;
• увеличенные передние шейные лимфатические узлы;
• возраст пациента 5-15 лет;
• сезонность (зима или ранняя весна).
Следует обратить внимание на признаки, которые, как правило, в 90% случаев свидетельствует о вирусной природе заболевания:
• конъюнктивит;
• ринит;
• кашель;
• диарея.
В любом случае у каждого пациента прежде всего необходимо выявить факторы риска, а также клинические признаки в пользу инфекции БГСА. При получении положительного результата антигенного теста и/или культурального исследования в сочетании с вышеуказанными симптомами следует сделать заключение о стрептококковой этиологии заболевания.

Продолжение следует.