Принципы оценки риска развития кардиальных осложнений у больных перед операциями на периферических сосудах и брюшном отделе аорты

Среди больных с поражением магистральных артерий и аневризмой брюшного отдела аорты распространенность атеросклероза коронарных артерий чрезвычайно высока, что является основной причиной развития инфаркта миокарда (ИМ) и смерти в ближайшем и отдаленном периоде после реконструктивных вмешательств на сосудах и аорте.
Распространенность коронарного атеросклероза у больных, которым планируются вмешательства на сосудах, колеблется от 17 до 47%, а положительное прогностическое значение атеросклероза как критерия развития ИМ составляет от 16 до 38%.

Принципы оценки риска развития кардиальных осложнений
Ключевым моментом в оценке риска развития кардиальных осложнений у больных, которым планируются операции на периферических сосудах и брюшной аорте, является стратификация факторов риска развития периоперационного ИМ, основанная на трех составляющих. Первая составляющая – изучение анамнеза и выявление клинических факторов риска, вторая определяется функциональными возможностями пациентов переносить нагрузку, третья основана на стратификации хирургических факторов риска, связанных с операционной травмой и кровопотерей.
Факторы риска развития кардиальных осложнений обычно подразделяются на три категории: главные, промежуточные и незначимые (малые).

Факторы риска развития кардиальных осложнений
Главные факторы (признаки нестабильной стенокардии):
· недавно перенесенный ИМ(<6 нед);
· нестабильная или тяжелая стенокардия (III-IVфункционального класса);
· резидуальная ишемия миокарда после перенесенного ИМ;
· ишемия, проявляющаяся клинически, и/или застойная сердечная недостаточность;
· ишемия, проявляющаяся клинически, и/или злокачественная аритмия;
· аортокоронарное шунтирование (АКШ) или ангиопластика коронарных артерий давностью <6 нед;
· тяжелое поражение клапанов сердца.
Промежуточные факторы (признаки стабильной стенокардии):
– давность предшествующего ИМ >6 нед или <3 мес (>3 мес при осложненном ИМ) по истории болезни или ЭКГ изменениям;
– стенокардия (I-II функционального класса);
– бессимптомное течение стенокардии после ИМ при условии проведения консервативной терапии в максимальном объеме;
– документированная предшествующая периоперационная ишемия;
– скрытая ишемия (по данным холтеровского мониторирования);
– АКШ или ангиопластика коронарных артерий давностью >6 нед или <3 мес или с антиангинальной терапией; желудочковая аритмия;
– сахарный диабет (уровень глюкозы крови >11 ммоль/л и гликозилированного гемоглобина >7%);
– возраст старше 65 лет.
Малые (незначимые) факторы (повышенная вероятность развития ишемической болезни сердца):
· семейная предрасположенность;
· полиососудистое поражение;
· неконтролируемая артериальная гипертензия;
· гиперхолестеринемия;
· курение;
· ЭКГ отклонения (аритмия, гипертрофия левого желудочка, блокада ветви пучка Гиса);
· состояние после ИМ >3 мес, бессимптомное течение стенокардии без лечения;
· АКШ или ангиопластика коронарных артерий давностью >3 мес и <6 лет с отсутствием клинических проявлений стенокардии без проведения антиангинальной терапии;
· ожирение, гиподинамия;
· альбуминурия, дислипидемия;
· возраст старше 55 лет.
Выжидательная тактика, согласно которой хирургические вмешательства осуществляли не ранее 6 мес после ИМ, была характерна до конца 80-х годов прошлого века. С тех пор стратегия лечения изменилась, в том числе за счет расширения возможностей дополнительного обследования. Риск, связанный с предстоящей сосудистой операцией после перенесенного ИМ, в меньшей степени обусловлен временем возникновения последнего, а в большей – функциональным состоянием левого желудочка. В отсутствие резидуальной стенокардии при хорошем функциональном статусе больной способен перенести экстракардиальное хирургическое вмешательство уже спустя 6 нед после очагового ИМ. Напротив, при резидуальной стенокардии и фракции выброса (ФВ) менее 35% риск развития ишемии миокарда остается высоким даже спустя 6 мес после распространенного ИМ. В обычных практических руководствах период 6 нед рассматривается как период высокого риска развития кардиальных осложнений, поскольку он соответствует средней длительности физиологического рубцевания сердечной мышцы. Промежуточный риск отмечается в период от 6 нед до 3 мес; его продолжительность может быть увеличена в случаях осложненного ИМ, сопровождающегося аритмиями или желудочковой дисфункцией. В отсутствие осложнений нет причин для задержки хирургического вмешательства более 3 мес.
Стенокардия является одним из главных предикторов развития послеоперационного ИМ. Частые преждевременные желудочковые экстрасистолы – также независимый фактор риска развития кардиальных осложнений у больных, которым предстоит экстракардиальное хирургическое вмешательство.
Распространенность сердечной недостаточности у лиц старше 45 лет удваивается с каждым десятилетием жизни. Через 5 лет после установления этого диагноза выживают менее 50% больных. Летальность в течение года среди перенесших ИМ пациентов с нормальной ФВ составляет 7%, в то время как у больных с ФВ менее 30% она достигает 44%. В исследованиях P. Pasternack и соавт. показано, что в группе пациентов с ФВ менее 30% ИМ развивался в 80% случаев после вмешательства на аорте и в 70% случаев – после операций на периферических артериях.
Промежуточные факторы риска, указанные выше, являются потенциальными предикторами развития послеоперационных кардиальных осложнений. Эти предикторы свидетельствуют о поражении коронарных артерий. Сахарный диабет (СД) включен в категорию промежуточных факторов риска, поскольку часто сопровождает бессимптомную ишемию миокарда. Наряду с низкой ФВ (<35%) и компенсированной сердечной недостаточностью СД представляет собой независимый фактор риска смерти в послеоперационном периоде. У больных СД риск поражения коронарных артерий в 2-4 раза выше, чем у пациентов без СД. Положительное прогностическое значение СД в отношении развития послеоперационных кардиальных осложнений составляет 35%.
Вследствие того, что возраст больных не влияет на ФВ и локальную сократимость сердечной стенки, вопрос о том, является ли он фактором риска при реваскуляризации миокарда, до сих пор не решен. Однако возраст старше 65 лет был единственным фактором, связанным с послеоперационной летальностью в многофакторном анализе, который провели А.С. Driscoll и соавт. По этой причине возраст рассматривается как промежуточный фактор риска.
Незначимые (малые) факторы риска определяют повышенную вероятность поражения коронарных артерий. Они не увеличивают послеоперационный риск развития ишемических кардиальных осложнений. Наличие артериальной гипертензии среди них обусловлено ее управляемостью.
Гипертрофия левого желудочка ранее рассматривалась как независимый маркер ишемического поражения и фактор риска кардиальных осложнений, однако согласно результатам недавно проведенных исследований этот фактор относят к малым факторам риска.
Через 6 лет после АКШ или ангиопластики риск развития ИМ такой же, как и в отсутствие операции. Через 3 мес после АКШ или ангиопластики либо после отрицательного результата нагрузочного теста в пределах 2 лет риск, связанный с последующим экстракардиальным вмешательством, сопоставим с таковым у больных с непораженным коронарным руслом. Таким образом, функционально активных пациентов, у которых отсутствуют клинические признаки нарушения функции сердца и которым в пределах последних 6 лет была выполнена успешная реваскуляризация миокарда, мы относим к категории низкого риска. Таким пациентам нецелесообразно проводить дополнительные исследования функций сердца перед экстракардиальными вмешательствами. Пациентам, у которых получены отрицательные результаты нагрузочного исследования или ангиографии в течение последних 24 мес, можно не проводить дальнейшие исследования перед предстоящей экстракардиальной операцией.
Важно помнить, что факторы риска имеют тенденцию суммироваться, а это часто приводит к увеличению риска кардиальных осложнений.

Методы оценки риска развития кардиальных осложнений
Определение предельной нагрузки необходимо при оценке операционного риска. Предельная нагрузка оценивается потребностью в восполнении затраченной энергии при различной работе и измеряется в метаболических эквивалентах (МЕТ, табл.). Один МЕТ равен количеству кислорода, потребляемому в покое взрослым человеком массой тела 75 кг (3,5 мл кислорода на кг массы тела в минуту). Измерение однообразной механической работы (эргометрия), вызывающей ишемию при нагрузке низкого уровня (менее 5 МЕТ или частота сердечных сокращений – ЧСС <100 уд./мин), позволяет идентифицировать группу высокого риска, а при нагрузке более 7 МЕТ (или ЧСС <130 уд./мин) без ишемии – группу низкого риска.
Перед операцией на брюшной аорте или периферических сосудах у пациентов, способных переносить нагрузку с ЧСС, составляющей 85% от максимальной, риск развития кардиальных осложнений после операции низкий. Можно считать, что у больных с хорошей переносимостью нагрузки без кардиальных симптомов отсутствует любое тяжелое поражение коронарных артерий. Послеоперационный и отдаленный риск развития ИМ выше у больных, которые не способны переносить нагрузку более 5 МЕТ.

Риск развития кардиальных осложнений при экстракардиальных хирургических вмешательствах (адаптировано по руководствам Американской ассоциации сердца)
Операции с незначительным риском развития кардиальных осложнений (<1%):
– тромбэктомия из дистальных отделов периферических артерий;
– сафенэктомия;
– малая реконструктивная хирургия.
Операции со средним риском развития кардиальных осложнений (1-5%):
– малая сосудистая хирургия, включая каротидную эндартерэктомию;
– манипуляции в брюшной и грудной полости. 
Операции с высоким риском развития кардиальных осложнений (>5%):
– экстренные вмешательства со средним и высоким риском;
– хирургия аорты и крупных сосудов;
– длительные хирургические вмешательства, сопровождающиеся замещением большого количества жидкости или кровопотерей;
– операции, сопровождающиеся нестабильной гемодинамикой;
– недостаточно отработанные и изученные вмешательства.
При этом учитывают вероятность развития осложнений и летальность.
Чтобы сбалансировать риски, необходимо ограничить объем хирургического вмешательства, проводить его с использованием β-блокаторов и инвазивного мониторинга или планировать реваскуляризацию миокарда в качестве первого этапа хирургического лечения.

Алгоритм предоперационной оценки риска развития кардиальных осложнений
При попытке выявлять пациентов с высоким послеоперационным риском развития ИМ было предложено несколько скрининговых систем. L. Goldman с помощью многофакторного регрессионного анализа выделил факторы риска, которые сильно коррелировали с послеоперационной кардиальной летальностью. Другие исследователи предлагали похожие клинические оценочные системы, но, к сожалению, ни одна из них не оказалась точной. J. Lette на основании анализа историй болезни 125 пациентов с заболеваниями сосудов выявил, что ни одна из оценочных систем не позволяла надежно прогнозировать послеоперационные кардиальные осложнения.
Поэтому целевая группа Американской ассоциации сердца в 1996 г. опубликовала клинический алгоритм предоперационной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов, которым планируется проведение экстракардиального хирургического вмешательства. В 2002 г. этот алгоритм был пересмотрен на основании новых данных. В соответствии с алгоритмом «дооперационное исследование проводится в том случае, если это позволит снизить риск, связанный с хирургическим вмешательством, и нецелесообразно, если результат исследования не будет влиять на тактику и результаты лечения».
Мы предлагаем (рис.) начинать оценку функционального состояния сердца со стратификации риска по трем категориям (см. выше): малая (повышенная вероятность поражения коронарных артерий), промежуточная (стабильное поражение коронарных артерий) и главная (нестабильный коронарный синдром). Затем необходимо оценить функциональное состояние сердца у больного – изучить допустимую нагрузку, обращая особое внимание на больных, которые переносят нагрузку от 1 до 5 МЕТ (табл.); оценить предстоящий объем хирургического вмешательства и связанный с ним риск (см. выше). Нагрузочные исследования выполняются только у больных с промежуточным риском развития кардиальных осложнений. Коронарную ангиографию проводят у пациентов с нестабильным коронарным синдромом или с положительными результатами нагрузочного исследования. Анестезиологическое пособие у больных из группы высокого риска, особенно при выполнении экстренного хирургического вмешательства, должно осуществляться опытным анестезиологом.
Суммируя все перечисленное, можно разбить алгоритм предоперационной оценки риска развития кардиальных осложнений на 8 этапов, или шагов.
Шаг 1. Определение экстренности экстракардиального вмешательства. Больным, которым планируется экстренная сосудистая операция, выполняют только ЭКГ в покое, а вмешательство осуществляют с мониторным контролем и под защитой β-блокаторов.
Шаг 2. Оценка давности выполнения реваскуляризации миокарда. При наличии в анамнезе АКШ давностью не менее 3 мес и не более 6 лет в отсутствие антиангинальной терапии и стенокардии дополнительного исследования сердца не требуется.
Шаг 3. Оценка (при наличии) результата нагрузочного исследования, проведенного за последние два года. Если он был отрицательным, исследование обычно не повторяют при условии, что пациент не ощущал изменений в своем состоянии и не появились новые симптомы ишемии миокарда.
Шаг 4. Выявление нестабильного коронарного синдрома или главных клинических факторов риска. Наличие признаков нестабильной стенокардии, застойная сердечная недостаточность, симптоматические аритмии и/или тяжелое поражение клапанов сердца является поводом для отмены или отсрочки экстракардиального вмешательства до тех пор, пока проблема не будет определена или устранена.
Шаг 5. Выявление больных с промежуточными факторами риска. Наличие признаков стабильной стенокардии, компенсированной сердечной недостаточности, СД, уровень креатинина плазмы крови более 2 мг/дл помогает определить клинический риск развития послеоперационных кардиальных осложнений. На этом этапе проводят анализ функциональной способности пациента переносить физическую нагрузку и оценку степени риска, связанного с хирургическим вмешательством.
Шаг 6. Выявление пациентов с промежуточными факторами риска и умеренной или хорошей функциональной способностью переносить физическую нагрузку. Нагрузочное исследование осуществляют у больных со слабой или умеренной функциональной способностью переносить нагрузку, которым планируется хирургическое вмешательство высокого риска, или у больных с двумя или более показателями промежуточного риска.
Шаг 7. Определение опасности развития кардиальных осложнений. Отсутствие главных и промежуточных клинических факторов риска при умеренной или хорошей переносимости физической нагрузки (более 5 МЕТ) гарантирует безопасное (в отношении сердца) экстракардиальное вмешательство. Дополнительное нагрузочное исследование можно выполнить у пациентов без клинических факторов риска или с несколькими незначительными факторами риска, но со слабой функциональной способностью переносить физическую нагрузку, которым планируется операция высокого риска, особенно при вмешательстве на аорте и сосудах выше паховой связки.
Шаг 8. Оценка результатов нагрузочного исследования для определения потребности в коронароангиографии и превентивном вмешательстве на коронарных сосудах. У больных с поражением периферических артерий и аневризмой брюшного отдела аорты риск, связанный с ангиопластикой или реваскуляризацией миокарда, может быть сопоставим или даже превысить риск, связанный с необходимым экстракардиальным вмешательством. Обратный подход может быть оправдан только при условии, что вмешательство улучшает раннюю и отдаленную выживаемость больных (рис.).

Заключение
Применение клинического алгоритма исследования с предоперационной оценкой риска развития кардиальных осложнений у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство на сосудах, позволяет выбрать наиболее безопасную тактику лечения. Использование алгоритма способствует выявлению больных с высоким риском развития периоперационного инфаркта миокарда и планированию профилактических вмешательств в первую очередь на коронарных артериях. Кроме того, применение алгоритма позволяет сократить число инвазивных процедур и нагрузочных исследований у пациентов с низким риском развития кардиальных осложнений и сосредоточить усилия на выявлении пациентов с высоким и промежуточным риском развития кардиальных осложнений.

Статья напечатана в сокращении.

«Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, № 1, 2008».