Расстройства менструальной функции в пубертатном возрасте

Половое созревание девушек представляет собой сложный биологический процесс, обеспечивающий переход от ювенильного состояния к взрослому. Данный период начинается в 7-8 лет и заканчивается в 17-18-летнем возрасте. В это время появляются и созревают вторичные половые признаки, достигается фертильность и в то же время заканчивается физическое развитие женского организма (рост в длину, формируется телосложение и распределение жировой и мышечной ткани, завершается окостенение зон роста трубчатых костей).
При этом доказано, что тяжелые соматические и эндокринные заболевания, возникающие в детском и подростковом периодах, могут тормозить половое развитие. Немаловажное влияние на состояние репродуктивной функции в течение пубертатного периода оказывают чрезмерные физические и психические нагрузки, режим питания, факторы внешней среды, а также генетические факторы.
Таким образом, половое созревание представляет собой одну из стадий процесса, конечным результатом которого является половая зрелость и готовность организма женщины к рождению здорового ребенка. Именно поэтому своевременное выявление различных нарушений полового созревания в периоде пубертата, адекватное их лечение и реабилитация позволят не только снизить гинекологическую заболеваемость девушек, но и будут способствовать сохранению репродуктивного здоровья будущей женщины-матери.
Так как процесс полового созревания у девушек пубертатного возраста характеризуется последовательным изменением степени зрелости надгипоталамических центров центральной нервной системы, гипоталамуса, гипофиза, половых желез и органов-мишеней половых стероидов, согласованностью работы регуляторных механизмов всех взаимодействующих систем, нередко возникает дискоординация деятельности отдельных звеньев репродуктивной системы, приводящая к различным нарушениям менструальной функции.

Известно, что у 12% девочек и девушек при профилактических осмотрах выявляются различные гинекологические заболевания и нарушения полового развития. В свою очередь, нарушения менструальной функции составляют примерно 60% случаев из всех обращений к детскому гинекологу.

Такая высокая частота нарушений менструальной функции обусловлена тем, что в течение первых двух лет после менархе от 55 до 90% циклов (по данным различных авторов) оказываются ановуляторными, к 5-му году после менархе такие циклы составляют меньше 20%, то есть механизмы овуляции в яичниках у девушек-подростков остаются нестабильными и незрелыми. 
Расстройства менструальной функции у девушек разнообразны: это первичная и вторичная аменореи, олигоменорея, пубертатные маточные кровотечения, дисменорея и др., но в основе всех этих клинических проявлений имеются изменения процессов фолликуло- и стероидогенеза в яичниках, недостаточная стимуляция гипоталамо-гипофизарного комплекса. 
Рассмотрим наиболее часто встречающиеся и тяжелые виды нарушений менструальной функции у девушек-подростков: пубертатные маточные кровотечения (ПМК) и аменорею.
Пубертатные маточные кровотечения (ювенильные маточные кровотечения) – это дисфункциональные маточные кровотечения пубертатного периода, то есть с момента первой менструации (менархе) и до окончания периода полового созревания (18 лет), не связанные ни с органическими заболеваниями половой системы, ни с заболеваниями различных систем организма. ПМК – это все циклические и ациклические кровотечения из матки (с интервалом менее чем 21 день), характеризующиеся чрезмерной продолжительностью (более 7 дней) и объемом теряемой крови (более 80 мл). 
Это заболевание является одной из наиболее частых форм нарушения менструальной функции в пубертатном периоде и встречается у 20-30% девушек, обращающихся к гинекологу.
При выборе тактики терапии большую роль играет общее состояние больной, оценка анализа крови с определением факторов свертывания и длительности кровотечения, оценка физического и полового развития, данных ректоабдоминального и ультразвукового исследования органов малого таза. Последнее позволяет оценить размеры и структуру матки и яичников, состояние фолликулярного аппарата яичников, выявить наличие гиперплазии эндометрия. 

Лечение пубертатных маточных кровотечений состоит из двух этапов: собственно гемостаза и профилактики рецидивов заболевания. 

Выбор метода гемостаза зависит от общего состояния пациентки и степени ее кровопотери. При компенсированном состоянии девушки, умеренной кровопотере, наличии вторичной анемии легкой степени лечение начинается с применения сокращающих матку средств и гемостатической терапии. В качестве фитотерапии используются такие лекарственные растения, как крапива, пастушья сумка, кровохлебка, водяной перец (в виде отваров или настоек). К сожалению, данная симптоматическая терапия эффективна лишь у части больных. Поэтому при значительной кровопотере, наличии у больных вторичной постгеморрагической анемии (гемоглобин ниже 80 г/л и гематокрит ниже 25%), рецидивирующем характере заболевания, а также при отсутствии эффекта от проводимой симптоматической терапии, с целью остановки кровотечения показан гормональный гемостаз.
В последние годы с целью гемостаза все шире используются гестагены (прогестины, прогестагены), которые применяются в клинической практике с целью возмещения недостатка гормона желтого тела – прогестерона. Основное свойство гестагенов состоит в способности вызывать секреторную трансформацию пролиферирующего под длительным влиянием эстрогенов эндометрия матки, кроме того, они способствуют нормализации секреции лютеинизирующего гормона, который улучшает функцию яичников, что и используется при их применении с целью лечения пубертатных маточных кровотечений. Таким образом, при наличии гиперплазии эндометрия, персистенции одного или нескольких фолликулов в яичниках и, следовательно, гиперэстрогении на фоне дефицита гормона желтого тела с гемостатической целью целесообразно назначать гестагены. Гемостаз достигается на 2-4-й день от начала терапии. При проведении гормонального гемостаза больным с гипоэстрогенным типом пубертатных маточных кровотечений (по данным УЗИ отсутствуют признаки гиперпролиферации эндометрия и персистирующие фолликулы) предпочтение отдается низкодозированным комбинированным монофазным эстроген-гестагенным препаратам (КОК), содержащим не более 30 мкг этинилэстрадиола. 
Повышенная кровопотеря у девушек с ПМК приводит к возникновению вторичной анемии, которая проявляется общей слабостью, повышенной утомляемостью, бледностью кожных покровов, тахикардией. Для лечения анемии необходимо назначение железосодержащих препаратов внутрь в стандартных дозировках. Длительность лечения и количество железа в назначаемом препарате зависит от степени выраженности анемии. 
Вторым обязательным этапом в лечении ПМК является противорецидивная терапия с целью предотвращения дальнейших нарушений менструальной функции и формирования у пациенток регулярного менструального цикла. С этой целью необходимо проводить общеукрепляющие мероприятия и, по возможности, ликвидировать причины, способствующие возникновению заболевания, соблюдать режим питания, отдыха, избегать психоэмоциональных перегрузок, продолжать прием железосодержащих препаратов при наличии вторичной анемии.
Больным младшей возрастной группы, у которых гемостаз был достигнут назначением симптоматической терапии, целесообразно в дальнейшем с профилактической целью на протяжении 2 мес назначать витамины, способствующие нормализации стероидогенеза в яичниках (фолиевая кислота в первую половину менструального цикла в течение 2 нед, затем витамин Е и аскорбиновая кислота в последующие 2 нед). В последние годы все шире применяются различные препараты растительного происхождения (циклодинон, ременс), способствующие нормализации менструальной функции.
Для больных, у которых проводился гормональный гемостаз, наиболее приемлемым и эффективным считается дидрогестерон (Дуфастон), являющийся производным натурального прогестерона. Это обусловлено тем, что он не обладает андрогенной, глюкокортикоидной, минералокортикоидной активностью, не имеет анаболических свойств, метаболически стабилен, не угнетает гонадотропную функцию гипофиза и овуляцию у юных пациенток. При этом он восполняет имеющийся дефицит гормона желтого тела, обеспечивает необходимую секреторную трансформацию эндометрия и способствует формированию цикличности секреции гонадотропинов. С противорецидивной целью он назначается по схеме на протяжении трех менструальных циклов. Отсутствие нежелательных системных побочных эффектов позволяет проводить такую длительную противорецидивную терапию до полной нормализации менструальной функции. Эта терапия является профилактикой гиперэстрогенных состояний эндометрия, гиперпролиферации его и, как следствие, возникновения повторных маточных кровотечений.
Нарушение менструального цикла по типу аменореи встречается у 0,6-1,2% девушек. Патологическая аменорея является тяжелым симптомом различных поражений репродуктивной системы, бывает первичной и вторичной.
Первичная аменорея – отсутствие менструации в возрасте 16 лет и старше.
Вторичная аменорея – отсутствие менструации в течение 6 мес и более после периода регулярных или нерегулярных менструаций. 
В зависимости от уровня поражения репродуктивной системы выделяются следующие причины первичной аменореи:
– дисфункция ЦНС-гипоталамо-гипофизарной системы;
– органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы;
– пороки развития гонад (дисгенезия гонад, синдром тестикулярной феминизации); 
– пороки развития матки и влагалища (аплазия матки и влагалища, аплазия влагалища, аплазия части влагалища или атрезия девственной плевы).
Наиболее частой причиной первичной аменореи является неполноценность гонад (до 48%), затем – аменорея, обусловленная дефицитом гонадотропинов и, наконец, пороками развития матки и влагалища.
При выраженной недостаточности половых желез на первое место выходят симптомы задержки полового развития.
При центральном генезе заболевания первичное нарушение происходит на гипоталамо-гипофизарном уровне и выражается в снижении секреции гонадотропных гормонов гипофиза, отсутствии циклической их секреции, что, в свою очередь, обусловливает вторичную недостаточность яичников. Реже встречается первичное поражение гипофиза, при котором нередко отмечается гиперпролактинемия. Внешне эти больные имеют евнухоидное телосложение (длинные ноги, руки, узкий таз), наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу, однако отмечается существенное недоразвитие или отсутствие вторичных половых признаков, гипоплазия малых половых губ. У большинства этих больных имеется отставание костного возраста от календарного. У многих больных выявляются признаки гипоталамической недостаточности и вегетососудистые дистонии. При ректоабдоминальном и УЗ-исследовании органов малого таза выявляется гипоплазия матки; яичники содержат в основном мелкие примордиальные и преантральные фолликулы. У этих больных отмечаются сниженные уровни фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов гипофиза в крови и низкие уровни эстрогенов. Лечение данной формы первичной аменореи длительное и включает соблюдение режима труда и отдыха, правильно сбалансированное питание, физиотерапевтические методы лечения, циклическую витаминотерапию, применение негормональных фитопрепаратов. При отсутствии эффекта от проводимой негормональной терапии девушкам старшей возрастной группы (более 16 лет) для компенсации имеющегося гормонального дефицита целесообразно назначать циклическую гормонотерапию на протяжении 3-6 мес. Такая терапия позволяет в циклическом режиме воздействовать на рецепторный аппарат органов-мишеней, восполняя имеющийся недостаток половых гормонов в организме. Предпочтение отдается препаратам, содержащим в своем составе натуральный эстрадиол в комбинации с метаболически нейтральным гестагеном, не угнетающим овуляцию (Фемостон). 
При аменорее, обусловленной дефицитом массы тела, такая гормонотерапия проводится только после нормализации режима питания, психоэмоционального состояния пациентки и достижения ею оптимальной массы тела.
Среди органических причин аменореи часто встречаемой является опухоль, исходящая из ткани ножки гипофиза (краниофарингома). Клиника заболевания характеризуется неврологической симптоматикой, сильными головными болями на фоне характерного евнухоидного телосложения, существенного недоразвития вторичных половых признаков. При гормональном исследовании определяются низкие уровни гонадотропинов и половых стероидов в крови. Лечение оперативное.
Первичная аменорея может быть клиническим проявлением пролактинсекретирующей опухоли гипофиза – пролактиномы. Повышение уровня пролактина в крови обусловливает вторичный дефицит ФСГ и ЛГ, что в свою очередь приводит к аменорее. Если опухоль проявила себя до наступления менархе, то аменорея будет первичной. При наличии гиперпролактинемии применяются препараты, снижающие уровень пролактина в крови (достинекс, парлодел). Лечение длительное, проводится под контролем уровня пролактина в крови и особенностей течения полового созревания девушки. У больных с микропролактиномами уровень пролактина в крови снижается так же, как и при функциональной гиперпролактинемии. При макропролактиномах лечение включает как оперативные методы, направленные на предотвращение повреждения нормальной гипофизарной ткани и неврологических последствий роста опухоли, так и соответствующую лекарственную терапию.
Все пороки развития матки и влагалища относятся к врожденным нарушениям анатомического строения гениталий, которые возникают вследствие нарушения правильного развития мюллеровых (парамезонефральных) протоков на ранних этапах эмбриогенеза. Считается, что возникновение данной патологии у плода происходит в патологических условиях внутриутробной среды, которые снижают устойчивость генома к патологическим факторам или ускоряют проявления уже имеющихся дефектов генотипа. Лечение оперативное, соответствующее определенному виду порока развития гениталий.
Аменорея считается вторичной при отсутствии менструации в течение 6 и более месяцев даже при наличии в анамнезе одной единственной менструации. В структуре аменореи вторичная аменорея достигает 75%, при этом у большинства больных причиной данных нарушений является патология подкорковых структур и гипофиза.
Гипоталамический синдром пубертатного периода является сложной эндокринной патологией, возникающей у девушек-подростков вследствие функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы. Предрасполагающими факторами к возникновению данного заболевания являются перенесенные нейроинфекции, хронические очаги инфекции, частые респираторные вирусные заболевания, чрезмерные психоэмоциональные переживания, хроническое переутомление и прочее. В начальной стадии происходит нарушение функционального состояния корково-подкорковых механизмов, вследствие чего нарушается образование и ритм выделения гонадолиберина и кортиколиберина. Вследствие повышения выделения ЛГ в яичниках формируются кистозно-атретические фолликулы, а повышение выделения адренокортикотропного гормона обусловливает развитие гиперкортицизма с увеличением уровня кортизола и надпочечниковых андрогенов в крови. В яичниках повышено образование андрогенов, секреция эстрадиола нормальная или несколько снижена, уровень прогестерона низкий. Возможна активация симпато-адреналовой системы. Данные ЭЭГ-исследования свидетельствуют о нарушении функционального состояния диэнцефальных структур. Лечение данного заболевания длительное. Первым этапом лечения является санация хронических очагов инфекции, диетотерапия, направленная на снижение массы тела, одновременно рекомендуется дозированное увеличение физических нагрузок и применение диуретических препаратов. После консультации невролога согласовывается возможность применения терапии, направленной на снижение активности подкорковых структур мозга. С целью восстановления менструальной функции назначают негормональные растительные препараты, способствующие нормализации менструальной функции (циклодинон), циклическую витаминотерапию в течение 3-6 мес. При толщине эндометрия свыше 6-7 мм (по данным УЗИ) или при наличии его гиперпролиферации показано применение дидрогестерона в течение 2-3 мес. Целесообразно использование физической терапии.
Аменорея вследствие потери массы тела возникает после соблюдения строжайшей диеты с навязчивым стремлением к похуданию на фоне неправильной самооценки больной и утраты ею способности адекватно воспринимать свою худобу. При этом аменорея появляется до выраженного истощения девушки. Нарушение менструальной функции по типу вторичной аменореи в условиях пищевого дефицита можно рассматривать в данном случае как защитную реакцию организма. Патогенетические механизмы развития вторичной аменореи обусловлены нарушением нейромедиаторного обмена ЦНС и резким снижением секреции гонадотропинов до препубертатного состояния. При этом уровни эстрогенов в яичниках снижаются, нарушается метаболизм эстрогенов. При осмотре обращает на себя внимание резкое уменьшение подкожно-жировой ткани, снижение массы тела. При гинекологическом осмотре и УЗИ отмечается гипоплазия матки. Лечение определяется психоэмоциональным состоянием девушки; его лучше проводить в условиях дневного стационара с постоянным контролем питания и динамики массы тела. Обязательно нужно назначать комплекс витаминов группы В, витамин Е, применять биостимуляторы и физические факторы лечения. При отсутствии эффекта больным старше 16 лет с целью восполнения имеющегося эстрогенного дефицита можно назначать циклическую терапию эстрадиол-содержащим препаратом и аналогом прогестерона в течение 3-6 мес под ежемесячным контролем врача.
Вторичная аменорея психогенного типа возникает, как правило, вследствие некомпенсируемых психоэмоциональных переживаний, перенесенного психогенного стресса, которые приводят к нарушению функции гипоталамуса, нарушению секреции им гонадолиберина, снижению уровней гонадотропинов и половых стероидов до значений, характерных для препубертатного возраста. Лечение в первую очередь должно быть направлено на выведение девушки из неблагоприятной для нее психоэмоциональной ситуации, улучшение сна. Назначается общеукрепляющая терапия с полноценным питанием, санация очагов хронической инфекции. В дальнейшем терапия аналогична предыдущей форме вторичной аменореи. 
Повышение секреции пролактина – гиперпролактинемия – вызывает урежение менструаций вплоть до аменореи. Пролактин синтезируется клетками гипофиза и находится под непосредственным контролем гипоталамуса. Повышение уровня пролактина отмечается при приеме пищи, стрессовых ситуациях, физических нагрузках, в период беременности и лактации. Пролактин подавляет стероидогенез в яичниках, повышает синтез надпочечниковых андрогенов, снижает синтез в печени стероидсвязывающих глобулинов. В основе гиперпролактинемии лежит нарушение дофаминингибирующего влияния на синтез и выделение пролактина. Умеренная гиперпролактинемия и аменорея могут быть следствием недостаточности функции щитовидной железы. В настоящее время для лечения гиперпролактинемии широко используются парлодел, норплак, достинекс (карбоголин) в течение нескольких месяцев, с контролем уровня пролактина в крови. Менструальная функция обычно восстанавливается через 1-3 мес, одновременно рекомендуется соблюдение режима труда и отдыха, нормализация эмоционального состояния подростка.
Синдром поликистозных яичников чаще всего возникает в пубертатном периоде и проявляется тем, что на фоне нормального полового развития и своевременного менархе через некоторое время происходит нарушение менструальной функции по типу аменореи или олигоменореи (редкие и скудные месячные), одновременно появляются признаки гиперандрогении, реже у девушек-подростков встречаются метаболические нарушения. Во время осмотра у девушек со вторичной аменореей при наличии женского телосложения, хорошо развитых молочных желез и своевременного менархе выявляются симптомы гиперандрогении. У части больных отмечается ожирение. Повышенный уровень тестостерона в крови, повышение соотношения ЛГ к ФСГ, особенности эхографического исследования яичников (повышенный объем яичников, гиперплазия их стромы, атретичные фолликулы расположенные по периферии под утолщенной капсулой) являются характерными для данной патологии. Для выяснения наличия инсулинорезистентности определяется гликемический профиль, проводится тест на толерантность к углеводам. При наличии ожирения терапию начинают с нормализации массы тела. Для устранения проявления гиперандрогении и нормализации менструального цикла применяются препараты, ограничивающие действие андрогенов в органах-мишенях: ципротерон ацетат и дроспиренон в течение нескольких месяцев подряд, что способствует нормализации эндокринных параметров (уровень андрогенов, гонадотропинов в крови), структуры яичников и восстановлению ритма менструаций. Верошпирон также уменьшает гирсутизм, но на уровень андрогенов воздействует не столь эффективно. Больным с ожирением и без выраженных признаков гирсутизма или при плохой переносимости перечисленных препаратов с целью регуляции менструального цикла и коррекции метаболических нарушений назначается дидрогестерон, отличительной особенностью которого является отсутствие у него нежелательных метаболических эффектов системных воздействий. Возможно назначение и низкодозированных КОК последнего поколения, содержащих гестагены антиандрогенного действия. Кроме того, всем больным целесообразно назначать циклическую витаминотерапию, негормональные фитопрепараты и физические методы терапии, способствующие нормализации функции яичников. 

Таким образом, лечение девушек пубертатного возраста с нарушениями менструальной функции должно быть комплексным, патогенетически обоснованным, достаточно длительным, с применением современных фармакологических препаратов, не оказывающих нежелательных системных воздействий на молодой организм. Критерием эффективности проводимого лечения является нормализация менструальной функции.

Список литературы находится в редакции.