Влияние кандидоносительства беременных на заболеваемость у детей первого года жизни

B настоящее время отмечается рост инфекционно-воспалительных заболеваний, вызываемых условно-патогенными грибами Candida (в частности, Candida albicans в превалирующем большинстве случаев).
По данным различных авторов, кандидозные вульвовагиниты в 3-4 раза чаще встречаются у беременных женщин из-за изменения иммунологического и гормонального статуса, повышенной восприимчивости к различным инфекционным воздействиям.
Актуальность проблемы вагинального кандидоза в акушерстве обусловлена высокой частотой развития осложнений беременности (невынашивание, мертворождение), риска антенатального и интранатального инфицирования плода, а также развитием гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Гибель плодов и новорожденных колеблется от 17 до 36% от общего показателя перинатальной смертности. Несмотря на то что грибы рода Candida не являются возбудителями эндометрита, они существенно снижают колонизационную резистентность слизистой оболочки влагалища, что способствует дополнительному заселению его условно-патогенной флорой, которая может стать причиной восходящей инфекции. Именно поэтому кандидозная инфекция во время беременности, протекающая с выраженными изменениями микробиоценоза влагалища, практически всегда бывает смешанной. Изолированная кандидозная инфекция практически не встречается, а если имеются клинические признаки воспаления слизистой оболочки влагалища, то моноинфекция в принципе исключается. Возможно, в результате всех совокупных причин данная инфекция у беременных женщин, как правило, носит рецидивирующий характер, плохо поддается обычным методам лечения и представляет большие трудности для врачей-акушеров и гинекологов, создает серьезную угрозу здоровью матери, плода и будущего ребенка.
Наиболее частое заражение плода происходит во время родов при прохождении через родовые пути – интранатальный путь (61,1%). Заболевание, возникшее у новорожденных в течение первых 7 дней после родов, чаще всего свидетельствует о пост-натальном пути их инфицирования и до-стигает 28,9%. В случаях врожденного кандидоза (антенатальная форма заражения составляет 10%) грибы проникают к плоду через кровеносную и лимфатическую систему плацентарного барьера. Свидетельством этого является обнаружение грибов в тканях плаценты, пуповины при кесаревом сечении, а также наличие клинико-лабораторных признаков кандидоза в момент рождения у новорожденных (проявления молочницы во рту, сыпь на коже, в крупных складках, посевы соскоба со слизистой оболочки рта, поверхности губ, первородной смазки, с кожи больших складок и наружных половых органов).
Период новорожденности характеризуется недостаточной зрелостью механизмов иммунной системы, в связи с чем 
инфицирование грибами рода Candida представляет значительную опасность в исходе кандидозного процесса (формирование хронического и гранулематозного кандидоза, возникновение висцеральных форм, а также кандидозного сепсиса).
Хорошо известны и факты развития кандидозного вульвовагинита при беременности. Первый эпизод кандидозного вульвовагинита отмечается у многих женщин именно во время беременности. Частота кандидозного вульвовагинита у беременных достигает 40-46%. Такие высокие показатели обусловлены изменениями гормонального баланса во время беременности. Наибольшая степень колонизации отмечается в последнем триместре и у первородящих.
У беременных частота выявления грибов рода Candida высока и, по данным разных авторов, колеблется от 19,9 до 50,8%. Известно, что столь высокая частота вагинального кандидоза при беременности обусловлена изменением гормонального баланса. За счет увеличения уровня как эстрогенов, так и прогестерона отмечается повышение адгезивных свойств эпителиоцитов влагалища. Стероидные гормоны способны влиять на адгезию грибов и опосредованно, меняя некоторые показатели иммунной защиты. Кроме того, гиперэстрогенемия способствует повышенной пролиферации клеток влагалищного эпителия и увеличению в них количества гликогена, при расщеплении которого образуется глюкоза – прекрасная питательная среда для грибов.
Имеются данные о том, что при рецидивирующем вагинальном кандидозе резервуаром грибов и источником реинфекции влагалища служит желудочно-кишечный тракт. При нахождении грибов во влагалище они очень часто обнаруживаются и в фекалиях, при этом у большинства больных вагинальные и кишечные штаммы идентичны. У женщин половой путь инфицирования грибами рода Candida имеет второстепенное значение, а на первый план выступает аутоинфицирование из кишечника и других экстрагенитальных очагов, а также бытовое или профессиональное экзогенное инфицирование.
Практика показывает, что нередко контакт грибов рода Candida и слизистых оболочек формирует транзиторное кандидоносительство, не требующее назначения антифунгальной терапии. Однако при изменениях в системе резистентности макроорганизма могут происходить интенсивный рост грибов и устойчивая колонизация слизистых оболочек. Согласно результатам сравнительных исследований не способствует сокращению числа рецидивов заболевания лечение антимикотиками местного действия, так как при их применении не исключается возможность существования источника реинфекции в кишечнике.
Все чаще в литературе обсуждается вопрос о снижении чувствительности грибов рода Candida к противогрибковым препаратам. Рост частоты стертых и атипичных форм заболевания, а также хронических, резистентных к проводимой терапии случаев вульвовагинального кандидоза диктует необходимость поиска новых, более эффективных препаратов для лечения этого заболевания.
Нами были обследованы 41 роженица и 42 новорожденных. Забор материала для культурального исследования производили у женщин в I периоде родов (не позднее 30 мин после истечения вод и продолжительности безводного периода не более 4 ч). У новорожденных производили посевы с кожи предлежащей области, одновременно осуществляя посев содержимого верхних дыхательных путей. Повторные посевы из верхних дыхательных путей производили на 1-е и 4-е сутки тампоном, вводимым сублингвально. Интенсивность роста оценивали через 24, 48 и 96 ч и по количеству колоний определяли степень обсемененности. При микроскопии оценивали морфологический состав колоний, а после получения чистой культуры проводили идентификацию возбудителей. Для идентификации дрожжеподобных грибов использовали питательную среду «Кандиселект».
При проведенном обследовании отделяемого урогенитального тракта у 71% рожениц, находящихся в I периоде родов, были обнаружены грибы Candida. В 80% случаев идентифицировано Candida albicans, в 20% – Candida tropicalis. В 40% случаев дрожжеподобные грибы выявлены в одной локализации (влагалище), в 20% – в двух (уретра и влагалище), в 40% – в трех (одновременно в уретре, влагалище и прямой кишке).
Также были обследованы 42 младенца (при этом двое из двойни), рожденные этими женщинами. Грибы Candida обнаружены у 41% обследованных детей, при этом во всех случаях на коже (41%), в содержимом верхних дыхательных путей – у 16,5% новорожденных, одновременно на коже и в содержимом верхних дыхательных путей – в 16,5% случаев. У всех новорожденных идентифицированы Candida albicans. В случае монолокализации Candida (влагалище) признаков кандидозной инфекции у новорожденных не наблюдали.
При повторном исследовании содержимого верхних дыхательных путей на 1-е и 
4-е сутки дрожжеподобные грибы обнаружены у 7,65% новорожденных. Важно отметить, что в этих случаях Candida albicans были выявлены при первичном обследовании как на коже, так и в содержимом верхних дыхательных путей одновременно.
Учитывая полученные результаты, для профилактики инфицирования новорожденных женщинам (20 человек), у которых за время беременности (в том числе и в III триместре) обнаружены в отделяемом урогенитального тракта и прямой кишки дрожжеподобные грибы рода Candida, за 
2 сут до родов назначали препарат Пимафуцин по 100 мг 4 раза в сутки и 1 свечу Пимафуцина (100 мг) 1 раз в сутки.
Пимафуцин (натамицин) – противо-грибковый полиеновый антибиотик группы макролидов, имеющий широкий спектр действия. Оказывая фунгицидное действие, натамицин связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность 
и функции, что приводит к гибели микроорганизмов. К натамицину чувствительно большинство патогенных дрожжевых грибов, особенно Candida albicans. Резистентность к натамицину в клинической практике не встречается. Натамицин практически не абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, не подвергается системной абсорбции при нанесении на непо-врежденную кожу и слизистые оболочки.
Вагинальные суппозитории под действием температуры тела быстро растворяются, образуя пенистую массу, что способствует равномерному распределению активной субстанции по родовым путям. Пимафуцин разрешен к применению у беременных и новорожденных.
В послеродовом периоде Candida выявлены у 18 рожениц. Преимущественная локализация дрожжеподобных грибов – прямая кишка (18 наблюдений), несколько реже – влагалище и цервикальный канал (12), уретра (7). Была отмечена сочетанная локализация Candida (одновременно в прямой кишке, влагалище, цервикальном канале и уретре – 7 наблюдений).
У половины рожениц наблюдали высокую степень обсемененности дрожжеподобными грибами рода Candida с измененными морфологическими свойствами. При микроскопии отмечены крупные, гомогенные дрожжеподобные клетки, плохо воспринимающие красители. Ростовые качества этих клеток также были изменены. Проявляя высокую ростовую активность на кровяном агаре, эти клетки оставались совершенно инертными к среде Сабуро.
У новорожденных, родившихся от матерей, принимавших в III триместре беременности профилактическое лечение от кандидоза, дрожжеподобные грибы рода Candida обнаружены в трех случаях, при этом преимущественно на коже. На слизистой ротовой полости грибы рода Candida ни у одного из наблюдавшихся детей не выделены.
Через 24 ч и на 4-е сутки после родов дрожжеподобные клетки в верхних дыхательных путях наблюдались у этих же новорожденных (3 наблюдения).
У 2 новорожденных при отсутствии признаков кандидозного поражения кожи и верхних дыхательных путей после родов Candida albicans обнаружены на 1-е (2 наблюдения) и 4-е (1) сутки после рождения. При этом выявлены морфологически измененные дрожжеподобные клетки.
По сравнению с детьми матерей, получавших терапию Пимафуцином за 2 сут до родов, наблюдавшихся в течение первого года жизни, в группе детей, матери которых не получали профилактическое лечение, была значительно (в 2 раза) выше заболеваемость пеленочным дерматитом – кандидоз гладкой кожи (табл.), более чем на 20% выше заболеваемость атопическим дерматитом, а дисбактериоз развивался в 4 раза чаще. Необходимо отметить, что дети в обеих группах находились на грудном вскармливании и под постоянным наблюдением педиатра.
Для статистически достоверных выводов требуется дальнейшее проведение исследования в большей выборке пациенток.
Полученные нами результаты соответствуют данным Н.М. Герасимовой и Г.А. Самсыгиной и соавт. и показывают, что терапия кандидоза у матерей в период беременности и родов является профилактикой развития кандидоза у детей; интравагинальная терапия кандидоза недостаточна для предупреждения инфицированности новорожденных, тогда как сочетанная терапия с использованием таблеток Пимафуцин в течение 2 сут до родов и интравагинальных свечей Пимафуцин надежно защищает новорожденных от инфицирования.
При отсутствии терапии и профилактических мероприятий значительно возрастает риск развития кандидоза у новорожденных, проведение лечебных мероприятий у заболевших детей требует значительных материальных затрат, а при развитии генерализованных форм кандидоз может привести к гибели ребенка.

Список литературы находится в редакции.

«Гинекология», т. 9, № 5, 2007 г.