ЧТО НОВОГО В НЕВРОЛОГИИ?

У молодых женщин с эпилепсией лечение фенитоином сопровождается потерей костной массы
Известно, что противоэпилептические препараты оказывают побочные эффекты на минеральную плотность кости (МПК) и костный метаболизм. Ранее американские ученые выявили значительное снижение содержания кальция у женщин, получавших фенитоин, карбамазепин и вальпроат в качестве монотерапии, по сравнению с женщинами, которым назначали ламотриджин. В то же время сывороточные концентрации метаболитов витамина D и МПК между группами не различались (Pack et al., 2007).
Эти же авторы провели новое исследование, в котором 93 женщины в возрасте 18-40 лет с эпилепсией получали монотерапию одним из указанных препаратов в течение 1 года. Пациентки заполняли опросники, касающиеся рациона и физической активности. МПК проксимальной части бедренной кости и поясничного отдела позвоночника, а также маркеры костного метаболизма определяли в начале и в конце исследования.
Большинство женщин получали относительно высокую суточную дозу кальция – 1000 мг и были физически активны.
Согласно полученным результатам, МПК бедренной кости значительно (на 2,6%) снизилась в группе фенитоина и осталась стабильной в остальных группах. Такое снижение костной массы, особенно если лечение проводится длительно, может резко увеличивать риск переломов после наступления менопаузы. В свою очередь, переломы шейки бедра в пожилом возрасте связаны с более высоким риском смерти.
Маркеры костного метаболизма и гормоны, регулирующие обмен кальция, через 1 год лечения не изменились во всех группах, за исключением значительного снижения N-телопептида в моче в группе фенитоина. В этой же группе более низкие концентрации 25-гидроксивитамина D ассоциировались с более высокими уровнями паратиреоидного гормона, костной щелочной фосфатазы и N-телопептида в моче. Этот тип биохимических изменений характерен для вторичного гиперпаратиреоза и ускоренного ремоделирования кости. Авторы считают, что у постменопаузальных женщин побочные эффекты противоэпилептических препаратов могут быть выражены еще больше из-за ослабления протективных эффектов эстрогенов.

A.M. Pack et al. Neurology 2008; 70: 1586-1593

Новый скрининг для диагностики менструальной мигрени
Американские ученые разработали новый инструмент для диагностики менструальной мигрени. Несмотря на то что он содержит всего лишь три простых вопроса, его чувствительность и специфичность составляют 94 и 74% соответственно.
Эти показатели получены в клиническом исследовании, включившем 250 небеременных женщин, которых просили ответить на девять вопросов. Статистический анализ выявил значимость только трех вопросов:
1. Вы страдаете от головной боли, которая практически каждый месяц связана с менструацией?
2. Если головная боль появляется во время менструации, становится ли она более тяжелой?
3. Если головная боль появляется во время менструации, беспокоит ли Вас свет в большей степени, чем в отсутствие головной боли?
Если женщина отвечает положительно на первый вопрос и один или оба других вопроса, у нее с большей вероятностью можно диагностировать «чистую» менструальную мигрень.
Во второй фазе исследования авторы определяли распространенность менструальной мигрени у 610 женщин, выбранных случайным образом из пациенток акушерско-гинекологической клиники, которые активных жалоб на головную боль не предъявляли. Обследование с использованием указанных трех вопросов показало, что 12,1% пациенток имели «чистую» менструальную мигрень (головная боль появлялась между 2 днями до и 3 днями после менструации). Еще 10,1% имели мигрень, связанную с менструацией («чистая» менструальная мигрень плюс головная боль в другое время цикла), и 14,1% – мигрень, не связанную с менструацией.

S.J. Tepper et al. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 56th Annual Clinical Meeting May 3-7, 2008

Роды путем кесарева сечения – независимый фактор риска инсульта
Во многих исследованиях сообщалось о связи между беременностью и родами и повышенным риском инсульта. По данным ВОЗ, риск послеродовой смерти матери при родах путем кесарева сечения в 3,6 раза выше по сравнению с обычными физиологическими родами. Кроме того, роды путем кесарева сечения связаны с повышенным риском материнской смерти из-за остановки сердца, осложнений анестезии, родильной инфекции и венозной тромбоэмболии. Также известно, что инсульт является значимой причиной материнской заболеваемости и смертности во время беременности и после родов.
Целью популяционного исследования, проведенного китайскими учеными, была оценка риска послеродового инсульта в пределах 3, 6 и 12 мес после родов путем кесарева сечения по сравнению с родами через естественные родовые пути. Исследование охватило 987 010 женщин, родивших одного ребенка в период с 1998 по 2002 год.
Роды путем кесарева сечения составили 33,9% всех родов, частота послеродового инсульта в пределах первых 3 мес – 0,03%.
После стандартизации по возрасту и другим значимым факторам относительный риск послеродового инсульта у женщин, родивших путем кесарева сечения, в первые 3, 6 и 12 мес был соответственно на 44,7% (р<0,001), 43,6% (р<0,001) и на 32,5% (р<0,01) выше по сравнению с физиологическими родами. У женщин, родивших путем кесарева сечения, преэклампсия/эклампсия увеличивали риск инсульта в 3,89/4,66 раза. Неожиданным результатом стало то, что наличие у женщины родов путем кесарева сечения в анамнезе защищало ее от инсульта после последующих родов путем кесарева сечения.
На основании полученных результатов авторы пришли к выводу, что роды путем кесарева сечения являются независимым фактором риска инсульта, и по возможности предпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути.

Shiyng-Yu Lin et al. Am J Obstet Gunecol. 2008; 198: 391.e1-397.e7

Низкое систолическое артериальное давление связано с деменцией и болезнью Альцгеймера
На ежегодной конференции Американского гериатрического общества (American Geriatric Society, AGS) были представлены результаты 6-летнего исследования, в котором выявлена связь между низким систолическим артериальным давлением (АД) и определенными типами когнитивной дисфункции у пожилых пациентов. Первый автор исследования, студентка IV курса Гавайского университета Джина Фуджиками получила награду AGS за лучшую работу в категории «Клиническое исследование, выполненное студентами».
Артериальная гипертензия в среднем возрасте является предиктором деменции. В то же время существует мало данных о том, как связаны АД и когнитивные функции у пожилых людей. Распространенность деменции увеличивается с возрастом, составляя 10% в возрастной группе 65 лет и старше и почти 50% – в возрасте 86 лет и старше.
Участники настоящего исследования (n=3734) в период 1991-1993 гг. находились в возрасте между 71 и 93 годами. Когнитивные функции у пациентов оценивали с помощью скринингового теста CASI в баллах от 0 до 100; оценка ниже 74 баллов соответствовала деменции. Пациентов обследовали повторно через 3 и 6 лет; снижение оценки CASI на ≥10 баллов за 3 года или на ≥14 баллов за 6 лет определяли как «когнитивное ухудшение».
Пациентов разделили на группы по систолическому АД: <120, 120-139, 140-159 и ≥160 мм рт. ст.
Статистический анализ выявил значительную ассоциацию между низким систолическим АД (<120 мм рт. ст.) и деменцией (относительный риск – ОР – 2,70; р<0,0001) по сравнению с пациентами с систолическим АД 120-139 мм рт. ст. Также установлена связь между существующей болезнью Альцгеймера (ОР 2,20; р=0,04) и низким САД. Статистической корреляции между низким САД и другими типами деменции, в том числе сосудистой, обнаружено не было. Диастолическое АД (ДАД) на риск деменции не влияло.
На протяжении 6 лет наблюдения низкое САД или ДАД не ассоциировалось с ухудшением когнитивных функций. По мнению авторов, это означает, что деменция – длительно развивающееся хроническое заболевание, и низкое САД не является причинным фактором деменции. Кроме того, возможно, что деменция сама по себе вызывает изменения АД из-за нарушения контролирующего влияния ствола мозга.
Подводя итоги проведенного исследования, Джина Фуджиками напомнила, что артериальная гипертензия в средние годы жизни является фактором риска деменции и тяжелых сосудистых событий и поэтому должна контролироваться, однако вопрос об оптимальном АД у пациентов старше 80 лет все еще остается открытым.

G. Fujikami et al. American Geriatrics Society 2008 Annual Scientific Meeting: Abstract P10. Presented May 1, 2008

Болезни, связанные с артериальным давлением, должны быть глобальным приоритетом
Недавно завершившееся исследование показало, что в развивающихся странах 80% смертей связаны с высоким артериальным давлением (АД). Ученые из Новой Зеландии также обнаружили, что значительные социально-экономические потери связаны с предгипертензией, следовательно, действующие сегодня программы по профилактике и лечению артериальной гипертензии (АГ) не смогут предотвратить огромное число новых случаев заболеваний, связанных с АД.
Авторы подсчитали глобальные потери, связанные с заболеваниями, вызванными высоким АД (определяли как систолическое АД 115 мм рт. ст. и выше), у мужчин и женщин в различных возрастных группах и в различных регионах Мирового Банка в 2001 г. Использовались данные по систолическому АД из исследования Global Burden of Disease 2000 и последних национальных регистров.
Статистический анализ показал, что 7,6 млн преждевременных смертей (около 13,5% от общемирового показателя) и 92 млн лет нетрудоспособности (6% от общемирового показателя) связаны с высоким АД. В мире 54% инсультов и 47% случаев ишемической болезни сердца (ИБС) развиваются вследствие высокого АД.
Хотя в процентном отношении показатель преждевременных смертей из-за высокого АД выше в странах с высоким доходом (17,6%) по сравнению со странами с низким и средним доходом (12,9%), действительное число смертей, связанных с АГ, больше в странах с низким и средним доходом: 6,22 млн vs 1,39 млн (табл.).
Также было установлено, что по сравнению с экономически развитыми странами в развивающихся странах большая часть социально-экономических потерь обусловлена высоким АД у пациентов молодого и среднего возраста с меньшими цифрами АД.
Авторы подчеркивают важность этого хронического заболевания как препятствия на пути к экономическому развитию и улучшению здоровья населения и рекомендуют «принять немедленные меры для контроля масштабной эпидемии кардиоваскулярных болезней, которая уже охватила Азию и Южную Америку и угрожает другим регионам мира, в том числе Африке, где инсульт становиться ведущей причиной смерти и нетрудоспособности».
Риск инсульта быстро снижается с помощью препаратов для снижения АД. По мнению авторов, значительную пользу можно получить даже от генерического антигипертензивного препарата, стоимомсть лечения которым составляет 1 доллар на человека в год. Кроме того, можно использовать нефармакологические вмешательства, которые не требуют значительных материальных затрат.

C.M.M. Lawes et al. Lancet 2008; 371: 1513-1518 S. MacMahon et al. Lancet 2008; 371: 1480-1482

Подготовил Алексей Гладкий