КАРДИОЛОГИЯ • ДАЙДЖЕСТ

Профилактика осложнений артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа: исследование ADVANCE
Это многоуровневое исследование нацелено на изучение пользы от снижения артериального давления и интенсивного контроля уровня глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
После четырехлетней подготовки больным было назначено либо активное лечение фиксированной комбинацией периндоприл/индапамид в дозе 4/1,25 мг соответственно, либо плацебо. У пациентов, которые получали активную терапию, артериальное давление снизилось на 5,6/2,2 мм рт. ст. больше по сравнению с получавшими плацебо. В группе периндоприла/индапамида общая смертность была снижена на 14%, сердечно-сосудистая – на 18%, риск почечных событий – на 21%. Таким образом, комбинация периндоприл/индапамид является эффективным средством профилактики осложнений гипертонической болезни у больных сахарным диабетом 2 типа.

V. Nagy, Orv Hetil. 2008 Jan 6; 149 (1): 19-22


Артериальное давление у амбулаторных пациентов с гипертонической болезнью и гипертрофией левого желудочка: эффективность комбинации периндоприл/индапамид в качестве терапии первой линии
Артериальное давление (АД), измеренное амбулаторно, чувствительнее офисного АД и находится в тесной взаимосвязи с массой левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с артериальной гипертензией. Ученые парижского Institut Cardiovasculaire в рамках проекта PICXEL провели исследование, в котором сравнили эффективность терапии первой линии комбинацией периндоприл/индапамид и монотерапии эналаприлом у 127 пациентов. 
Больные с гипертензией и гипертрофией ЛЖ ежедневно получали либо периндоприл в дозе 2 мг и индапамид в дозе 0,625 мг (65 человек), либо 10 мг эналаприла (62 человека) в течение 52 нед. 24-часовое измерение АД и оценку эхокардиографических параметров проводили до начала, на 24-й и 52-й неделе терапии. Оба вида терапии существенно улучшили показатели АД в сравнении с исходными (p≤0,01). Лечение комбинацией препаратов периндоприл/индапамид способствовало снижению среднего суточного, дневного и пульсового давления в значительно большей степени, чем терапия эналаприлом (p<0,01). Существенной разницы в значениях диастолического АД и АД при ночных измерениях между двумя группами не замечено. Отношение АД перед приемом препарата к АД во время максимального эффекта препарата было выше в группе периндоприла/индапамида (88,5 к 65,8 мм рт. ст. – систолическое АД и 86,7 к 63,9 мм рт. ст. – диастолическое АД соответственно). При применении комбинации периндоприл/индапамид удалось существенно снизить индекс массы ЛЖ (–9,1 г/м² от начала терапии; p<0,001). При лечении эналаприлом больший процент пациентов (87%) нуждался в повышении дозы (в группе терапии периндоприлом/индапамидом 71%). 
Данные этого исследования свидетельствуют о более высокой эффективности лечения первой линии комбинацией периндоприл/индапамид по сравнению с эналаприлом. Эта комбинация позволила существенно снизить систолическое и пульсовое АД, а также уменьшить массу миокарда ЛЖ.

R. Asmar, J. Garcia-Puig Vasc. Health Risk Manag. 2007; 3 (4): 371-80

Влияние метаболизма глюкозы на макроваскуляризацию
Результаты нескольких исследований показали, что по мере снижения толерантности к глюкозе толщина и жесткость крупных артерий возрастают. Это, в свою очередь, способствует увеличению кардиоваскулярного риска в результате повышения систолического давления, гипертрофии левого желудочка и уменьшения диастолической коронарной перфузии.
В исследовании Hoorn с помощью ультрасонографии производилась оценка свойств стенки сонной артерии у пациентов с нормальной толерантностью к глюкозе (278 человек), сниженной толерантностью к глюкозе (168) и с сахарным диабетом (СД) 2 типа (301 человек). Максимальный возраст участников составил 70 лет. Базисные величины систолического, диастолического и центрального пульсового давления, а также процент пациентов с гипертензией прогрессивно увеличивались в соответствии со степенью нарушения метаболизма глюкозы (р<0,001). Жесткость стенки сонной артерии увеличивалась пропорционально снижению толерантности к глюкозе. 
В перекрестном исследовании, проведенном Tropeano и Laurent, измеряли толщину средней оболочки сонной артерии у пациентов, страдающих эссенциальной гипертензией, с нормальным уровнем глюкозы натощак (74 человека), нарушенной толерантностью к глюкозе (24) и сопутствующим СД (60 человек). Толщина интимы-медии сонной артерии у пациентов с СД оказалась значительно больше таковой у пациентов с нормальной или нарушенной толерантностью к глюкозе (809±180 в сравнении с 689±134 и 697±151 мкм соответственно; p<0,0001).
Множественный регрессионный анализ показал: несмотря на то что главными детерминантами утолщения средней оболочки сонной артерии у пациентов с нормальным уровнем глюкозы натощак были возраст и пульсовое давление в сонной артерии, обусловливающим фактором у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и СД 2 типа была гипергликемия. У пациентов с нарушенным метаболизмом глюкозы увеличение гликемии на 1 ммоль/л соответствует утолщению средней оболочки сонной артерии на 165 мкм.
Исходя из этих данных, можно сделать вывод о том, что гликемия является главным предопределяющим фактором утолщения стенки сонной артерии не только у пациентов с гипертензией и диабетом, но и у пациентов на ранних стадиях нарушения толерантности к глюкозе, что отодвигает механическую роль локального пульсового давления на второй план.
Эти данные подтверждаются исследованием UKPDS, которое показало, что у более чем 4500 пациентов с диагностированным СД частота осложнений коррелировала с уровнем гликозилированного гемоглобина. В этом исследовании было обнаружено, что при снижении уровня гликозилированного гемоглобина на 1% риск диабетических осложнений снижался на 21%, риск смерти – на 21%, инфаркта миокарда – на 14%, микроваскулярных осложнений – на 37%. На основе этих данных был сделан вывод о взаимосвязи между предшествующей гипергликемией и риском диабетических осложнений у пациентов с СД 2 типа. 

J Hypertens 2007, 25 (suppl 1): 13-18

Микроваскулярные осложнения артериальной гипертензии и сахарного диабета
Снижение эластичности крупных артерий при увеличении пульсового давления приводит к повреждению микроциркуляторного русла, что увеличивает проницаемость капилляров, изначально инициированную гипертензией и сахарным диабетом, увеличивает систолическое и пульсовое давление. Результаты ряда исследований говорят о ведущем значении повреждений макро- и микрососудистого русла в увеличении кровяного давления и ухудшении перфузии в органах-мишенях, а именно в сердце, почках, головном мозге и сетчатке, обусловливая тем самым нарушения их функции.
Так, в исследовании Rizzoni и соавт. было продемонстрировано, что у пациентов, страдающих гипертонической болезнью, происходят ранние нарушения структуры сосудов микроциркуляторного русла и что эти изменения связаны с ухудшением вазодилатирующей способности коронарных сосудов. Коронарный кровоток и соотношение средней оболочки к просвету артерий мелкого калибра, взятых путем биопсии у пациентов среднего возраста с эссенциальной гипертензией средней степени тяжести, были измерены перед и после фармакологической вазодилатации аденозином. В результате установлена тесная взаимосвязь между соотношением средней оболочки к просвету подкожной артерии и резервным объемом коронарного кровотока (r = –0,63, р<0,001). 
В исследовании Jongh и соавт. проводилась оценка функции сосудов микроциркуляторного русла у 16 женщин с нормальным весом и 12 пациенток с ожирением (средний возраст 38,9 года) во время систематической физиологической гиперинсулинемии. В обеих группах отмечена сильная взаимосвязь восстановления капилляров кожи от 24-часового систолического давления.
Prior и соавт. при помощи позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) оценили кровоснабжение миокарда у 173 пациентов как с различной степенью инсулинорезистентности. Исследование показало значительное снижение кровотока в миокарде в зависимости от степени увеличения инсулинорезистентности. Функциональные и структурные изменения органов и тканей, выявленные в этих исследованиях, имеют важное прогностическое значение в отношении кардиоваскулярных исходов. 

J Hypertens 2007, 25 (suppl 1): 13-18

Как разомкнуть порочный круг
Артериальная гипертензия является частым осложнением сахарного диабета, при котором поражается все сосудистое русло, что в итоге приводит к снижению тканевой перфузии и функции органов-мишеней. Разорвать или предотвратить этот порочный круг событий может только правильно подобранная терапия. 
Пилотное исследование, проведенное Mourad в 2003 году, показало эффективность комбинации периндоприл/индапамид в восстановлении кровотока миокарда у пациентов со сниженным коронарным резервом. Пациенты с артериальной гипертензией средней степени тяжести на протяжении 6 мес принимали комбинацию периндоприла в суточной дозе 2 мг и индапамида в суточной дозе 0,625 мг. Средний коронарный резерв, измеренный с помощью ПЭТ, у пациентов с гипертензией составил 2,05 мл/г в мин при 4,0 мл/г в мин у нормотензивных пациентов. Лечение исследуемой комбинацией на протяжении 6 мес увеличило коронарный резерв у гипертензивных пациентов до 5,5 мл/г в мин (р=0,05). 
В исследовании Renauld и соавт. была доказана эффективность длительной терапии комбинацией периндоприл/индапамид на крысах Zucker, которые представляли собой модель классической почечной недостаточности на фоне гиперлипидемии, инсулинорезистентности и ожирения. Двухмесячные крысы с ожирением и без на протяжении 8,5 мес получали либо комбинацию периндоприл/индапамид, либо карбоксиметилцеллюлозу (контрольные крысы). У крыс с ожирением, получавших комбинацию периндоприл/индапамид, наблюдалось значительное уменьшение тубулярных и интерстициальных повреждений по сравнению с контрольными крысами и увеличение почечного кровотока до уровня кровотока крыс без ожирения. Эти данные являются свидетельством того, что длительная терапия комбинацией периндоприл/индапамид оказывает защитное действие на структуру и функцию почек крыс. 

J Hypertens 2007, 25 (suppl 1): 13-18

Подготовила Таисия Сосницкая