Фибрилляция предсердий и состояние щитовидной железы: взаимосвязь и последствия терапии

В клинической практике врачи-кардиологи постоянно сталкиваются с вопросом эффективности и безопасности многих препаратов. На сегодняшний день одним из таких препаратов является амиодарон, который используется у больных ишемической болезнью сердца и неишемической кардиомиопатией. Следует помнить, что одна таблетка амиодарона содержит годовую норму йода (75 мг на 200 мг препарата), и у больных с патологией щитовидной железы (ЩЖ) область использования этого препарата ограничена, а сама дисфункция ЩЖ (как гипо-, так и гипертиреоз) достаточно часто является причиной возникновения фибрилляции предсердий (ФП). Так, при наблюдении в рамках Фремингемского исследования пациентов с уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) менее 0,1 МЕ/мл обнаружено, что через 10 лет у них достоверно чаще встречалась мерцательная аритмия и также достоверно возрастала смертность. В результате метаболизма одной таблетки амиодарона образуется около 7 мг свободного йода, а способностью влиять на функцию и структуру ЩЖ обладают фармакологические дозы йода, составляющие более 1 мг в сутки. У больных с дисфункцией ЩЖ электрофизиологические свойства миокарда, состояние внутрисердечной гемодинамики изучены недостаточно, что приводит к различиям в тактике ведения таких пациентов, и, как следствие, они порой становятся «футбольным мячом» между кардиологом и эндокринологом. Особое значение эта проблема приобрела в Украине, Беларуси и России, учитывая чернобыльскую трагедию 1986 года.
Амиодарон может вызвать дисфункцию ЩЖ двумя путями: за счет йода, который усиливает синтез тиреоидных гормонов, и за счет цитотоксического действия непосредственно на фолликулярные клетки ЩЖ (без исходных изменений в ЩЖ).
Гормоны ЩЖ влияют на состояние сердечно-сосудистой системы и реализуют свои эффекты на уровне кардиомиоцитов, эндотелиоцитов, а так же путем увеличения потребности тканей, в том числе и миокарда, в кислороде. Остается бесспорным факт, что от 18 до 25% ФП вызваны первичной дисфункцией щитовидной железы.
В 2003 г. было начато исследование The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation, в котором принимали участие 35 стран. Одной из стран-участниц была Украина, а координирующим центром – ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, отдел нарушений ритма сердца. По данным этого исследования, исходно (при выявлении ФП) было проведено определение функции ЩЖ у 50% пациентов и выявлена дисфункция ЩЖ у 9,2%, тогда как в Украине только у 25% больных с нарушением ритма были исследованы гормоны ЩЖ, а выявление дисфункции составило 5% пациентов.
В результате такого расхождения данных нам стало интересно истинное положение вещей, и в отделе аритмий сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины было проведено скрининговое исследование по выявляемости дисфункции ЩЖ на фоне приема амиодарона. В исследование включили 471 пациента, которые поступили в отделение аритмий сердца нашего института на фоне приема амиодарона в течение последних трех лет. Определяли Т₃, Т₄ свободный и ТТГ. За нормальные показатели принимали следующие референтные значения (табл. 1).
Дисфункция ЩЖ была выявлена у 13% пациентов, принимающих амиодарон (63 больных). У этих больных были жалобы на нарушения ритма сердца в виде пароксизмов нерегулярного учащенного сердцебиения, ощущения «выпадения» пульса, уменьшение или увеличение веса тела, раздражительность, плохой сон. У 68% больных этой группы была пароксизмальная форма ФП со «стажем» аритмии около 7 месяцев, у 32% пациентов – персистирующая форма ФП с длительностью проблемы около года и 7 месяцев. Все эти больные принимали амиодарон, который был назначен им по месту проживания терапевтом или кардиологом, в средней дозе 250±15 мг в сутки. Из них 52 больных принимали амиодарон в комбинации с b-адреноблокатором. Средний срок приема препарата составил 9 месяцев (от 4 месяцев до года и 1 месяца). Первично, до назначения амиодарона, гормоны ЩЗ были исследованы у 36,6% больных, где по гормональным показателям диагностирована нормальная функция ЩЗ. Ультразвуковое исследование ЩЗ выполнено 55 (87%) пациентам, из них у 32 (58%) выявлен узловой зоб ЩЗ, а у 23 больных (42%) — аутоиммунный тиреоидит, подтвержденный путем исследования крови на наличие микросомальных антител к клеткам щитовидной железы.
По результатам нашего исследования, у 46 больных (73%) обнаружены явления гипертиреоза, а у 17 (27%) результаты свидетельствовали о наличии гипотиреоза. Нас заинтересовали данные по региональному распределению пациентов: оказалось, что больные, которые имели гипофункцию ЩЗ, проживали в регионах с нормальным употреблением йода (Одесская обл., АР Крым), а в регионах с низким употреблением йода (Волынская, Ровенская, Киевская, Львовская обл.) возникал гипертиреоз. Полученные нами данные согласуются с данными литературы.
При анализе анамнестических данных оказалось, что у 73,3% пациентов амиодарон был стартовым препаратом для лечения ФП, причем у этих больных не наблюдалось признаков сердечной недостаточности, отсутствовал постинфарктный кардиосклероз, а также не было опасных для жизни желудочковых нарушений ритма. Мы заинтересовались этим фактом и, рассмотрев обзорные данные литературы, попытались выяснить, как часто амиодарон назначается как стартовый препарат для лечения ФП. Оказалось, что в Европе с амиодарона начинают лечение ФП в 34,5% случаев, в странах Северной Америки – в 32%, а в Латинской Америке — в 73,8%, при этом чаще всего эти больные имеют сочетанную аритмию (опасные для жизни желудочковые нарушения ритма) или выраженную сердечную недостаточность. На наш взгляд, это обусловлено большим выбором антиаритмических препаратов, четкими показаниями и противопоказаниями к назначению того или иного препарата, а также способами контроля безопасности лечения.
В зависимости от функции ЩЖ больных разделили на две группы. В группу А вошли 46 пациентов с гипертиреозом, а в группу Б — 17 больных с гипотиреозом. Средний возраст больных с выявленной дисфункцией ЩЖ составил 56,2±4,8 года. Основными заболеваниями, на фоне которых была выявлена дисфункция ЩЖ, были: ИБС (49 человек), миокардиофиброз (14 человек). Изначально (до назначения амиодарона) в группе А 44 человека (96%) не имели признаков сердечной недостаточности (СН), а 2 больных (4%) имели признаки СН І ст. В группе Б 10 больных (59%) не имели признаков СН, а 7 (41%) имели СН І ст. При детальном анализе больных группы Б нами выявлено, что назначение амиодарона ухудшило их состояние за счет гипотиреоза, что выражалось в увеличении процента больных с признаками СН до 56%. На наш взгляд, это обусловлено уменьшением положительного инотропного эффекта, который присущ гормонам ЩЖ, уровень которых снижен у больных с гипотиреозом. К сожалению, одним из наиболее опасных и распространенных осложнений гипотиреоза, а иногда единственным его проявлением, является развитие СН или ее прогрессирование на фоне уже существующей кардиальной патологии. Однако при гипертиреозе сократительная способность миокарда также страдает, что зависит от тяжести заболевания. Укорочение диастолы приводит к истощению резервных возможностей миокарда. Мощность сокращения обоих желудочков снижается, уменьшается общее периферическое сопротивление, возрастает легочное сопротивление. Вследствие повышения давления в легочной артерии происходит рефлекторное сужение легочных артериол (рефлекс Китаева). В итоге левый желудочек сердца работает в условиях изотонической гиперфункции (нагрузка объемом), а правый – в условиях гиперфункции смешанного типа (нагрузка объемом и сопротивлением). СН при тиреотоксикозе развивается преимущественно по правожелудочковому типу. Формирование СН происходит за счет прямого и непрямого механизма действия изменения концентрации тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему (рис. 1). Уровень гормонов щитовидной железы приведен в таблице 2.
При анализе медицинской документации, анамнеза, гормонов ЩЗ выявлено, что у 32 больных с многоузловым зобом в подавляющем большинстве возник гипертиреоз, эти больные составили группу А, тогда как у 23 больных с аутоиммунным тиреоидитом выявлена гипофункция ЩЖ, и эти пациенты вошли в группу Б.
Больным в обеих группах было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ и эхокардиография, результаты сравнительного анализа приведены в таблицах 3 и 4.
Как видно из таблицы 3, больные с выявленным гипертиреозом (группа А) отличались от больных с гипотиреозом (группа Б) большим размером левого предсердия, достоверно меньшими значениями конечно-диастолического объема (КДО), конечно-систолического объема (КСО), конечно-систолического размера (КСР) левого желудочка, но фракция выброса у данной когорты больных была большей, чем в группе сравнения. Эти данные совпадают с данными литературы: снижение фракции выброса наблюдается у больных с гипертиреозом в стадии декомпенсированного тиреотоксического сердца. Как видно из данных таблицы 4, группа А достоверно отличалась от группы Б большей средней, минимальной и максимальной частотой сердечных сокращений за сутки, большей частотой возникновения пароксизмов ФП и суправентрикулярной экстрасистолии. Но в группе Б отметили большую частоту возникновения желудочковых экстрасистол.
Всем больным с дисфункцией ЩЖ была произведена замена амиодарона на другие антиаритмические препараты. Больные проконсультированы в Киевском эндокринологическом диспансере, где было проведено обследование врачом-эндокринологом и назначена соответствующая корректирующая терапия. Через 3 месяца нам удалось проследить динамику течения аритмии у 36 больных, из которых 24 — с гипертиреозом и 12 — с гипофункцией ЩЖ. На фоне проводимого лечения больные отмечали значительное улучшение самочувствия: нормализацию веса тела, нормализацию сна, значительное уменьшение перебоев в работе сердца, прекращение или значительное уменьшение возникновения пароксизмов ФП. В конце года наблюдения у 86% больных (31 пациент) удалось нормализовать функцию ЩЖ, однако у 14% больных сохранялась дисфункция ЩЖ.
Таким образом, мы хотим подчеркнуть, что перед назначением антиаритмических средств больному с жалобами на приступы аритмии надо определять не только гормоны ЩЖ, но и исследовать структурные изменения ЩЖ, тщательно изучать анамнез и устанавливать зависимость между появлением этих нарушений ритма с другими жалобами (изменение веса, раздражительность, плохой сон). Особое внимание надо уделять региону проживания больного. Следует контролировать гормоны ЩЖ до назначения амиодарона каждые 3 месяца на фоне его приема в течение первого года использования препарата, а затем каждые 6 месяцев с контролем структуры щитовидной железы от момента начала лечения.
Столкнувшись однажды с дисфункцией ЩЖ на фоне неправильного назначения препарата, врач может составить ошибочное мнение на предмет побочных эффектов амиодарона, которые являются следствием неграмотного назначения препарата у больных с сопутствующей патологией ЩЖ. Нам бы не хотелось, чтобы у коллег-кардиологов сформировалось опасение при назначении амиодарона в аспекте амиодарониндуцируемой дисфункции щитовидной железы. На сегодняшний день амиодарон остается золотым стандартом для лечения больных с фибрилляцией предсердий на фоне сердечной недостаточности, артериальной гипертензией с выраженной гипертрофией левого желудочка, а также у больных с ИБС. Мы позволим напомнить результаты многоцентрового исследования, проведенного в Украине, по применению амиодарона для восстановления и сохранения синусового ритма у больных фибрилляцией предсердий с признаками сердечной недостаточности (результаты исследования подробно приводились в статье О.С. Сычева, Е.Н. Романова и соавт., «Применение амиодарона у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий и сердечной недостаточностью – результаты многоцентрового исследования (УКЖ № 1, 2003, с. 47-53). Амиодарон показал хорошую эффективность (69%) восстановления синусового ритма, а также высокий процент его сохранения (76,3%) в течение 6 месяцев активной терапии больных. Наблюдение за больными длилось 2 года, из которых 6 месяцев – период активной терапии, и 1,5 года – период наблюдения по месту жительства с последующим анализом медицинской документации и анкетированием пациентов. Анализируя данные амбулаторных карточек, мы получили интересные данные: у 18% больных амиодарон был отменен терапевтом или кардиологом в районной поликлинике, но назначен другой антиаритмический препарат, однако мотивацию отмены препарата выяснить не удалось. У 38% пациентов амиодарон отменен без назначения другого антиаритмического препарата, и только 44% больных принимали амиодарон регулярно. К 24-му месяцу наблюдения у 83% больных в группе, где амиодарон отменили без назначения другого антиаритмического препарата, зафиксированы пароксизмы фибрилляции предсердий; в группах больных, где был назначен другой антиаритмический препарат, пароксизмы ФП имели место у 68% пациентов. На фоне регулярного приема амиодарона только у 18% больных возникли пароксизмы ФП.
У 64% больных с отменой амиодарона без назначения антиаритмических препаратов наблюдалась трансформация персистирующей формы ФП в постоянную, у половины больных с заменой амиодарона на другой антиаритмический препарат также произошел переход в постоянную форму ФП, тогда как у больных, регулярно принимавших амиодарон, такие случаи не наблюдались. Таким образом, необоснованная отмена амиодарона у больных ФП с признаками сердечной недостаточности достоверно увеличивала вероятность возникновения пароксизма ФП и переход персистирующей формы ФП в постоянную.