Что нового в неврологии?

Влияние высокого ИМТ на смертность от инсульта у мужчин с избыточной массой тела и ожирением
Известно, что высокий индекс массы тела (ИМТ) связан с различной патологией, в том числе с увеличенным риском сосудистых событий. В обзоре 80 опубликованных статей по этой проблеме, выполненном Whitelock и соавт. (2002), две трети этих исследований и все масштабные исследования выявили положительную корреляцию между ИМТ и риском ишемической болезни сердца: с каждым увеличением ИМТ на 2 кг/м² риск ИБС возрастал на 14%. Авторы пришли к выводу, что негативное влияние высокого ИМТ на кардиоваскулярный риск можно объяснить артериальной гипертензией, дислипидемией и нарушением толерантности к глюкозе, которые сопровождают пациентов с избыточной массой тела.
Роль ИМТ в увеличении риска инсульта не так ясна: некоторые исследователи указывали на положительную корреляцию, в то время как другие авторы достоверной связи не обнаружили. В настоящем исследовании проспективно наблюдали более 200 тыс. китайских мужчин с целью установить, как ИМТ влияет на смертность от инсульта.
Репрезентативная популяция состояла из мужчин в возрасте от 40 до 70 лет из 45 провинций страны. Пациентов с ИБС или инсультом в анамнезе в исследование не включали.
Всем участникам проводили скрининговое обследование, в том числе определение ИМТ.
На протяжении 10 лет в исследование включили 211 946 мужчин в возрасте в среднем 54 года. За это время в данной когорте произошло 27 758 смертей, из которых 20% – от инсульта. Смертность от геморрагического инсульта в два раза превышала таковую от ишемического.
Средний ИМТ участников был 21,7 кг/м², причем это значение несколько уменьшалось с возрастом. Увеличение ИМТ прямо коррелировало с увеличением артериального давления (АД). Мужчины с высоким ИМТ реже курили и чаще злоупотребляли алкоголем.
Смертность от инсульта увеличивалась с увеличением систолического АД (САД), причем не обнаружено границы, ниже которой АД не влияло бы на смертность от этой патологии. С увеличением САД на каждые 3 мм рт. ст. риск умереть от инсульта возрастал на 5,6%. Высокое САД увеличивало риск как геморрагического, так и ишемического инсульта.
Анализ связи ИМТ и инсульта показал, что увеличение смертности наблюдается только у мужчин с ИМТ >25 кг/м² независимо от типа инсульта. По сравнению с участникам с ИМТ 20-22,4 кг/м², у пациентов с ИМТ >27,5 кг/м² риск смерти от инсульта возрастал в 1,64 раза.

Stroke published January 31, 2008 Doi: 10.1161/STROKEAHA.107.495374

Состав атеросклеротической бляшки – предиктор рестеноза после каротидной эндартерэктомии
Каротидная эндартерэктомия – эффективный метод профилактики ишемического инсульта у больных с атеросклерозом сонных артерий. Одним из недостатков метода является риск развития рестеноза, что имеет место и при вмешательствах на других артериях. Клинические предикторы рестеноза сонных артерий включают курение, пожилой возраст, женский пол и такие ангиографические показатели, как протяженность бляшки и степень сужения сосуда.
В исследовании Athero-Express ученые из Голландии изучали предиктивную ценность состава атеросклеротической бляшки, полученной во время эндартерэктомии, как возможного маркера рестеноза.
На протяжении четырех лет авторы проспективно наблюдали 500 больных, которым была выполнена первичная эндартерэктомия. Рестеноз сонных артерий диагностировали с помощью дуплексного ультразвукового исследования. Оценивали такие морфологические характеристики бляшки, как инфильтрация макрофагами и гладкомышечными клетками, содержание коллагена, кальцификация, кровоизлияние в бляшку, тромб в просвете сосуда и размер липидного ядра. Через 1 год после процедуры у 81 пациента (17%) развился рестеноз 50% просвета сосуда или более, из них у 40 (8%) – более 70% просвета сосуда. Низкий риск рестеноза отмечен у пациентов, у которых удаленные бляшки были выражено инфильтрированы макрофагами.

Риск рестеноза через 1 год после эндартерэктомии в зависимости от инфильтрации атеросклеротической бляшки макрофагами

Риск рестеноза через 1 год после эндартерэктомии в зависимости от размеров липидного ядра атеросклеротической бляшки

Снижение риска рестеноза отмечено также в случае бляшек с крупным липидным ядром независимо от клинических характеристик.
Как сообщают авторы, это исследование впервые показало, что состав атеросклеротической бляшки, а именно низкая инфильтрация макрофагами и небольшой оносительный размер липидного ядра или его отсутсутвие, связан с риском рестеноза после сосудистого вмешательства.

JAMA 2008; 299:547-554

Предикторы снижения веса после инсульта
Ранее было показано, что нарушение нутритивного статуса у пациентов, перенесших ишемический инсульт, связано с большей частотой осложнений, худшей оценкой по шкале NIHHS и плохим отдаленным функциональным восстановлением. Целью исследования, выполненного шведскими учеными, было идентифицировать предикторы потери веса >3 кг в качестве возможного маркера недостаточного питания.
Участников исследования (305 пациентов, выживших после первого инсульта) обследовали при включении и на протяжении периода наблюдения, в том числе определяли вес, уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и проводили скрининг на депрессию.
Из 305 больных 60% были мужчины, средний возраст 72 года, средний индекс массы тела (ИМТ) 25,8 кг/м². Ишемический инсульт был у 89%, геморрагический – у 7%, субарахноидальное кровоизлияние – у 4%. Снижение веса >3 кг отмечено у 74 (24%) пациентов через 4 мес после события (в среднем – 6,5 кг) и у 79 (26%; в среднем – 8,3 кг) через год. Тяжелый инсульт и повышенный уровень HbA1c были независимыми предикторами снижения веса >3 кг. Предикторами снижения веса в остром периоде были нарушения глотания, низкий уровень преальбумина и зависимость от сторонней помощи (определяли по индексу Бартела), отдаленного снижения веса – нарушения глотания и геморрагический инсульт.
Авторы пришли к выводу, что снижение веса на более чем 3 кг после инсульта указывает на необходимость уделить больше внимания нутритивному статусу пациента. Мониторинг снижения веса целесообразно проводить у больных с тяжелым инсультом, с нарушением глотания, низкими значениями преальбумина и нарушенным метаболизмом глюкозы.

Stroke. Published online before print January 31, 2008 Doi: 10.1161/STROKEAHA.107.497602

Дефицит фолиевой кислоты утраивает риск деменции у пожилых
В предыдущих исследованиях, изучавших возможную связь между сывороточными уровнями фолатов, витамина В12 и гомоцистеина как предиктора деменции, были получены противоречивые результаты. Пролить свет на этот вопрос было призвано проспективное популяционное исследование, проведенное корейскими учеными.
За двухлетний период в исследование включили 518 лиц в возрасте 65 лет и старше. Вначале всех участников обследовали на наличие деменции, используя тест MMSE, шкалы IADLS и CDRS. Кроме того, пациентам проводили полное физикальное и неврологическое обследование.
При включении в исследование и на его протяжении отбирали образцы крови, собирали информацию о наличии депрессии, употреблении алкоголя и уровне физической активности.
В течение периода наблюдения (в среднем 2,4 года) у 45 (8,7%) участников развилась деменция, из них у 34 (6,6%) – болезнь Альцгеймера, у 7 (1,4%) – сосудистая деменция и у 4 – деменция другого типа.
Дефицит фолиевой кислоты в начале исследования был у 3,4% пациентов. Это низкий показатель по сравнению с населением западных стран, что авторы объясняют высоким содержанием зеленых овощей в рационе корейцев.
Низкое содержание фолатов в сыворотке сопровождалось достоверным увеличением риска деменции (в три раза при сравнении нижней и верхней квинтилей). Связь между начальной концентрацией витамина В12 и гомоцистеина и деменцией обнаружена не была. В то же время снижение фолатов ассоциировалось с увеличением гомоцистеина.
На риск развития деменции достоверно влияли также старший возраст, низкий уровень образования, более тяжелый когнитивный дефицит, низкая физическая активность и наличие аллеля аполипопротеина e4.

J Neurol Neurosurg Psychiatry. Published online February 5, 2008. Abstract

Связь артериального давления на лодыжке с риском сосудистых событий у пожилых пациентов
Низкие значения отношения артериального давления (АД) на лодыжке к АД на плече, или лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), являются предикторами смертности и кардиоваскулярных событий. То же относится и к высокому ЛПИ, который наблюдается при кальцификации артерий. Американские исследователи оценили, насколько низкие и высокие значения ЛПИ связаны со смертностью и сосудистыми событиями, включая инсульт, у пожилых пациентов.
Всего 2886 участников в возрасте от 70 до 79 лет наблюдали на протяжении в среднем 7 лет. Сложная конечная точка включала развитие ишемической болезни сердца, инсульта или застойной сердечной недостаточности.
Нормальные значения ЛПИ (0,91-1,3) были у 80%, низкие (≤0,9) – у 13, высокие (>1,3) – у 5%; у 2% пациентов артерии не сжимались вообще. Увеличенная смертность сопровождала как низкий, так и высокий ЛПИ. По всем конечным точкам, но особенно по инсульту, наибольшая смертность отмечена среди больных с несжимаемыми артериями и с ЛПИ <1,0.
Основываясь на полученных результатах, авторы считают, что в популяции пожилых пациентов низкие значения лодыжечно-плечевого индекса связаны с увеличенным риском сосудистых событий. Больные, у которых АД измерить не удается из-за кальцификации периферических артерий, имеют особенно высокий риск инсульта.

Stroke, 2008. Published online before print February 7, 2008 Doi: 10.1161/STROKEAHA.107.487439

Метаболический синдром и его компоненты в качестве предикторов ишемического инсульта у больных СД 2 типа
Сегодня все чаще обсуждается значение метаболического синдрома (МС) как фактора риска различных патологических состояний. Получить однозначные результаты в немногочисленных исследованиях, оценивавших связь между МС и риском ишемического инсульта (ИИ) у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа, так и не удалось. Приблизиться к лучшему пониманию этого вопроса удалось исследователям из Греции.
На протяжении более 10 лет они наблюдали 599 больных СД 2 типа (средний возраст 60,4±9,6 лет, 54% мужчин). Регистрировали клинические данные пациентов на момент включения и все случаи первого ИИ.
За это время ишемический инсульт диагностирован у 77 участников. Достоверными предикторами ИИ были только возраст и окружность талии. Ни метаболический синдром per se, ни комбинации каких-либо его компонентов не влияли на риск ишемического инсульта у больных СД 2 типа.
Таким образом, в популяции пациентов с сахарным диабетом 2 типа окружность талии как независимый прогностический фактор можно использовать для профилактики инсульта, заключают авторы.

Stroke, 2008. Published online before print January 31, 2008 Doi: 10.1161/STROKEAHA.107.498311

Витамины Е и С не снижают риск деменции
Истинную причину болезни Альцгеймера (БА) установить пока не удалось. Согласно одной из теорий, определенное значение имеет высокий уровень свободных радикалов в головном мозге. Некоторые витамины, например Е и С, способны нейтрализовать свободные радикалы и, предположительно, предотвращать повреждение клеток организма, приводящее к БА. Долгое время считалось, что принимая витамин Е в дозах, превышающих необходимые для нормального функционирования, можно уменьшить окислительный стресс и таким образом снизить риск развития болезни Альцгеймера.
Многие пациенты, особенно старшей возрастной группы, принимают витамины Е и С в надежде, что такое лечение поможет им избежать БА и других заболеваний. При этом суточные дозы могут в несколько раз превышать содержащиеся в мультивитаминных препаратах.
С одной стороны, витамин Е известен как средство профилактики многих заболеваний, и поэтому продолжает широко использоваться. В то же время все больше появляется данных о том, что витамин Е не защищает от сердечно-сосудистой патологии и многих видов рака. По данным популяционных исследований, значительная часть взрослых все еще верят, что витамин Е в высоких дозах помогает сохранить память. 
В последнем номере Journal of American Geriatrics Society опубликованы результаты масштабного исследования, проведенного американскими учеными. На протяжении более 5 лет они наблюдали несколько тысяч пожилых пациентов, которые постоянно использовали пищевые добавки с витамином Е, С или их комбинацией. Как показали результаты, ни витамин С, ни витамин Е, ни их сочетание (которое считалось даже более эффективным) не проявляли протективного эффекта в отношении деменции. Авторы напоминают, что в ряде исследований было показано даже некоторое увеличение смертности у пожилых пациентов, получавших большие дозы витамина Е. Это может быть связано с тем, что витамин Е является жирорастворимым, и организму тяжело вывести его излишки.

www.medicalnewstoday.com 

Подготовил Алексей Гладкий