Руководства по лечению ИДП – роль азитромицина (фокус на внебольничную пневмонию)

Острые инфекции дыхательных путей (ИДП) – самая частая причина назначения антибактериальных препаратов. К ИДП относят обычный ринит, синусит, фарингит, отит, острый и хронический бронхит (ХБ), пневмонию и инфекции верхних дыхательных путей неустановленного генеза. Перед назначением лечения пациенту с ИДП врач должен решить две ключевые задачи: установить этиологию заболевания (вирусная или бактериальная) и наличие/отсутствие показаний к проведению этиологического лечения (антибиотикотерапии).

Роль бактериальных патогенов при различных ИДП не одинакова (табл. 1). В случае внебольничной пневмонии (ВП) этиология зависит от степени тяжести заболевания (нетяжелая или тяжелая пневмония), возраста пациента (<60 лет; >60 лет), наличия или отсутствия ряда сопутствующих заболеваний, таких как застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, ХБ/ХОБЛ и др. (табл. 2).
В современных руководствах по ведению взрослых пациентов с ВП важная роль отведена макролидам, среди которых особое значение принадлежит азитромицину.
Азитромицин – первый азалидный антибиотик, обладающий рядом уникальных фармакокинетических и фармакодинамических свойств. К ним в первую очередь относится способность препарата накапливаться в высоких концентрациях в различных бронхолегочных структурах, что важно при лечении ИДП. Через 24-96 часов после приема азитромицина в дозе 500 мг его концентрации в бронхолегочной ткани в 10-100 раз превышают сывороточные и сохраняются в течение нескольких дней после отмены препарата. Наряду с этим свойством у азитромицина выявляется постантибиотический эффект против таких микроорганизмов, как S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae и L. pneumophila.
Высокую эффективность в лечении ИДП обеспечивает расширенный спектр антибиотической активности азитромицина, перекрывающий все значимые патогены, в т.ч. атипичные. Азитромицин – наиболее активный макролид в отношении H. influenzae.
Особенности фармакокинетики азитромицина позволяют применять его один раз в день, что обеспечивает высокую приверженность к лечению. Важно, что при ИДП лечебный эффект достигается при назначении азитромицина короткими, 3-5-дневными, курсами. Противовоспалительные эффекты азитромицина реализуются несколькими путями, что было доказано в исследованиях in vivo на животных моделях антиген-индуцированного воспаления дыхательных путей. Азитромицин действует непосредственно на лейкоциты, подавляя их адгезию, трансэндотелиальную миграцию и активацию, а также опосредованно, ингибируя экспрессию провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8, TNFα) и улучшая секрецию слизи бокаловидными клетками (M.J. Parnham, 2005; F. Blasi et al., 2004).
Известно, что макролиды – один из самых безопасных классов лекарственных препаратов. При этом азитромицин не вызывает побочных желудочно-кишечных эффектов, свойственных «старым» макролидам.
С клинической точки зрения можно перечислить следующие преимущества азитромицина при лечении ИДП:
· проявляет высокую активность в отношении основных возбудителей ИДП;
· не разрушается β-лактамазами;
· хорошо проникает в ткани и жидкости дыхательных путей, создавая там высокие концентрации на протяжении длительного периода времени;
· обладает благоприятным профилем безопасности и хорошей переносимостью;
· удобен для приема (1 раз в сутки) и может назначаться короткими курсами;
· имеет лекарственные формы для энтерального и парентерального введения, в связи с чем может применяться у больных с заболеваниями разной степени тяжести для пероральной, внутривенной или ступенчатой терапии.
В американских руководствах по ведению ИДП макролидам отведено центральное место. Последнее руководство по лечению внебольничной пневмонии, разработанное совместно Американским обществом инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America) и Американским торакальным обществом (American Thoracic Society, ATS), рекомендует макролиды для амбулаторного лечения, а комбинацию макролид + β-лактам или монотерапию респираторным фторхинолоном – для пациентов с сопутствующей патологией и стационарного лечения, кроме отделений интенсивной терапии. Совместное руководство ATS/ERS по лечению ХОБЛ, опубликованное в 2004 г., рекомендует макролиды для амбулаторного лечения пациентов, у которых обострения сопровождаются изменением характеристик мокроты.
В целом показания для назначения азитромицина в американских руководствах включают синусит, отит (в педиатрии), фарингит/тонзиллит, внебольничную пневмонию и обострения ХБ (L.A. Mandell et al., 2007).
Канадское руководство по ведению синусита и обострений ХБ у взрослых рекомендует назначать новые макролиды в неосложненных случаях и при аллергии на β-лактамы (Balter M. et al., 2003).
В руководстве по ведению ВП Британского торакального общества (BTS) макролиды рассматриваются как альтернатива пенициллинам (в случае инфекции M. pneumoniae – препараты выбора) у амбулаторных пациентов; у госпитализированных больных с ВП используют комбинацию азитромицин + β-лактам (www.brit-thoracic.org/guideline).
В 2003 году вышли американские рекомендации по выбору антибиотика при ВП (ASCAP-2003), разработанные с учетом стоимости, принятой дозировки, спектра противомикробного действия и побочных эффектов препаратов. Азитромицин в монотерапии или в комбинации отнесен к терапии первой линии (табл. 3).
Во многих руководствах для лечения пациентов с пневмококковой пневмонией и бактериемией в качестве альтернативы макролидам указываются фторхинолоны. M. Metersky и соавт. (2007) провели ретроспективный анализ данных 2902 пациентов системы Medicare с бактериемией, госпитализированных с внебольничной (76%) и нозокомиальной пневмонией (24%). В 38% случаев был высеян S. pneumoniae, по 14% – другие стрептококки, стафилококки и E. coli. Все пациенты получали комбинированную терапию, в состав которой входил либо азитромицин, либо фторхинолон. По сравнению с монотерапией одним антибиотиком 30-дневная смертность снижалась только в группе лечения с включением азитромицина (относительный риск 0,59), но не фторхинолона (ОР 0,94). Авторы сделали вывод, что снижение 30-дневной смертности у пациентов, получавших азитромицин, было достигнуто благодаря иммуномодулирующим свойствам препарата.
Интересные данные получены при сравнении различных краткосрочных режимов лечения ВП. При этом азитромицин показал высокую клиническую эффективность при назначении 3-дневным курсом и даже при однократной дозировке (табл. 4).
G. Amsden и соавт. (2003) в рандомизированном многоцентровом исследовании сравнивали азитромицин и левофлоксацин у пациентов с обострением ХБ. Всего участвовали 235 больных. Азитромицин назначали первый день 500 мг 1 раз в день, со второго по пятый день по 250 мг 1 раз в день, левофлоксацин – по 500 мг 1 раз в день 7 дней. В результате клинический ответ на азитромицин и левофлоксацин составил 89 и 92%, а бактериологический ответ – 96 и 85% соответственно.
Henry и соавт. (2003) в двойном слепом исследовании сравнивали эффективность 3- и 6-дневных курсов азитромицина с 10-дневным курсом амоксициллина/клавуланата у пациентов с острым бактериальным синуситом (n=936). Лечение было эффективным у 85% больных, получавших амоксициллин/клавуланат, и у 89% пациентов обеих групп азитромицина. При этом частота побочных эффектов (диарея) была больше при назначении амоксициллина/клавуланата.
Таким образом, огромный опыт широкого клинического применения азитромицина, результаты многоцентровых испытаний, оценивающих различные режимы применения антибиотика при острых инфекциях дыхательных путей и других нозологиях в амбулаторных условиях и в стационаре, показали его очевидные преимущества по сравнению со стандартной терапией. Рекомендуемые короткие курсы терапии азитромицином (3-5-дневные с общей курсовой дозой 1,5 г) обоснованы доклиническим и клиническим изучением тканевой и клеточной фармакокинетики препарата, в ходе которого выявлено его уникальное свойство накапливаться в тканях и клетках с длительным высвобождением и поддержанием эффективных концентраций в очаге инфекции в течение 3-5 дней после прекращения лечения. Это позволяет рассматривать его как препарат первой линии при эмпирической терапии внегоспитальной пневмонии, что и отражено в современных руководствах по ведению данной категории больных.

Примечание. Оригинальный азитромицин зарегистрирован в Украине под торговой маркой Сумамед (Плива, Хорватия).

Подготовил Алексей Гладкий