Оперативно о главном

ВОЗ обновила рекомендации по ведению больных птичьим гриппом
В августе 2007 г. ВОЗ опубликовала новую версию рекомендаций по ведению больных птичьим гриппом. Это заболевание опасно высоким риском развития дыхательной недостаточности, острого респираторного дистресс-синдрома с последующей полиорганной недостаточностью и гибелью больного. На сегодня количество жертв птичьего гриппа сравнительно невелико (194 человека во всем мире), однако если учесть общее число заболевших (321), легко подсчитать, что летальность достигает 60%, и это не может не вызывать обеспокоенности международных организаций. В 2004 г. ВОЗ издала предварительные клинические рекомендации по тактике ведения больных этой инфекцией. В 2006 г. раздел по фармакологическому лечению птичьего гриппа был обновлен. Накопление доказательных данных позволило дополнить и усовершенствовать эти рекомендации. Новые рекомендации в значительной степени опираются на сообщения, представленные на советах ВОЗ, посвященных проблемам птичьего гриппа и проходивших в мае 2005 г. во Вьетнаме и в марте 2007 г. в Турции.
Согласно имеющейся доказательной базе препаратом первой линии при лечении птичьего гриппа следует считать противовирусное средство озелтамивир (ингибитор нейраминидазы). Раннее назначение этого препарата позволяет снизить смертность, хотя эффективность терапии остается достаточно высокой и при более позднем назначении озелтамивира. Иногда, особенно у пациентов с пневмонией или прогрессирующим заболеванием, требуется двукратное увеличение дозы препарата и более длительное его назначение; в некоторых странах возможно комбинирование озелтамивира с адамантанами (амантадин или римантадин). В рекомендациях разъясняются и другие аспекты лечения, такие как оксигенотерапия, применение кортикостероидов, антибиотиков, ИВЛ и др.

Опубликован консенсус по стандартизации определения HbA1c
В августе 2007 г. Американская диабетическая ассоциация, Европейская ассоциация по изучению диабета, Международная федерация клинической фармакологии и лабораторной медицины (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, IFCC) и Международная диабетическая федерация опубликовали консенсусное соглашение по стандартизации определения гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в мире. Соглашение было опубликовано в журналах Diabetologia и Diabetes Care.
Повышение HbA1c, сигнализирующее о хронической (более 3 нед) гипергликемии, связано с повышенным риском микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета. Вопреки распространенному мнению, уровень HbA1c может не отображать средний уровень гликемии на протяжении нескольких последних месяцев, – на это указывают последние данные клинических исследований.
Согласно новому соглашению для измерения HbA1c рекомендуется новый метод, который определяет не общее содержание различных гликозилированных гемоглобинов, как сейчас, а только один, хорошо определяемый вид. Его содержание должно измеряться в новых единицах – миллимоль на моль (ммоль/моль). Так, содержание HbA1c 5% (согласно Национальной программе стандартизации гликозилированного гемоглобина – National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP) может быть выражено как 33 ммоль/моль (по методу, утвержденному IFCC), 8% – как 65 ммоль/моль.
Этот метод не может быть использован обычными клиническими лабораториями, но показан для стандартизации уровня HbA1c. По мнению экспертов, на сегодня новый метод является единственным адекватным способом стандартизации измерения HbA1c во всем мире, в связи с чем рекомендуется оперативное его внедрение. В частности, в клинических рекомендациях в качестве целевых уровней должны указываться уровень HbA1c в IFCC-единицах (ммоль/моль), рассчитанный на их основе уровень HbA1c в NGSP-единицах (%), а также производный показатель – средний уровень глюкозы в крови, рассчитанный на основе содержания HbA1c.

Обновление рекомендаций ACC/AHA по ведению больных с нестабильной стенокардией и ОКС без подъема ST
Вслед за Европейским кардиологическим обществом (European Society of Cardiology, ESC), которое в июле 2007 г. издало новые рекомендации по менеджменту острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST, обновили рекомендации по ведению больных с нестабильной стенокардией и ОКС без подъема ST Американский институт кардиологии (American College of Cardiology, ACC) и Американская ассоциация сердца (American Heart Association, AHA). Предыдущая версия рекомендаций этих организаций датируется 2002 г. Новые рекомендации опубликованы в Journal of the American College of Cardiology and Circulation.
Необходимость обновления рекомендаций обусловлена появлением результатов многочисленных исследований, современных подходов и новых антикоагулянтов. Авторы подчеркивают, что новые рекомендации радикально не отличаются от предыдущей версии, однако в них отражена естественная эволюция и совершенствование подходов к ведению больных. Так, в рекомендациях 2002 г. больным с нестабильной стенокардией и ОКС без подъема ST предлагалась ранняя инвазивная стратегия, а в документе 2007 г. наряду с этим врачам предлагается сначала оценить риск и уже в зависимости от полученных результатов использовать разные тактики. Последние доказательные данные указывают на то, что у пациентов низкого риска, особенно у женщин и стабилизированных пациентов, в качестве инициальной терапии лучше применять консервативные подходы. Вместе с тем авторы рекомендаций признают, что однозначного ответа на вопрос о предпочтительной тактике пока нет: существуют разные доказательства (в пользу инвазивной или консервативной стратегии), полученные в различных исследованиях. Как выяснилось, эффективность и безопасность диагностических и лечебных методик инвазивного и неинвазивного характера существенно зависят от исходного риска пациента. В связи с этим обновленные рекомендации дают больше свободы врачу в принятии решения по этому поводу и указывают наиболее целесообразные подходы к применению избранной тактики.
В рекомендациях 2007 г. появились новые антикоагулянтные средства бивалирудин и фондапаринукс, рекомендованные для назначения пациентам, у которых используется инвазивная стратегия (для обоих – класс доказательств 1). При консервативном лечении фондапаринукс и эноксапарин предпочтительнее, чем нефракционированный гепарин.
Среди обновлений в области диагностики следует отметить показания к использованию компьютерной томографии и МРТ. В качестве биомаркера, полезного для оценки и стратификации риска при ОКС, в новых рекомендациях «дебютировал» мозговой натрийуретический пептид, хотя предпочтительным маркером для диагностики повреждения миокарда назван кардиоспецифический тропонин, который в предыдущих рекомендациях находился «в тени» других маркеров, а в обновленном документе играет главную роль в ранней диагностике ОКС, при этом внимание к альтернативным маркерам значительно снижено.
Согласно современным доказательным данным обновлены и многие другие аспекты диагностики и лечения нестабильной стенокардии и ОКС без подъема ST, в частности, вопросы использования клопидогреля, ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa и др. Кроме того, рекомендации окончательно расставляют точки над «i» в отношении b-каротина, витаминов Е и С и фолиевой кислоты, назначение которых у данной категории пациентов определено как вредное или не дающее преимуществ. Вредными при нестабильной стенокардии и ОКС без подъема ST признано использование заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе и нестероидных противовоспалительных средств (кроме аспирина) во время стационарного лечения таких пациентов.
Из приоритетных подходов к вторичной профилактике особое внимание обращается на отказ от курения. Кроме того, рекомендуется использование ингибиторов АПФ для уменьшения ремоделирования миокарда и сосудов, а также блокаторы рецепторов альдостерона при сердечной недостаточности. По сравнению с предыдущей версией рекомендаций декларируется более жесткий подход к контролю уровней липидов и артериального давления.

Новые рекомендации EULAR по ведению больных с системной красной волчанкой
Опубликованы новые рекомендации Европейской лиги борьбы с ревматизмом (European League Against Rheumatism, EULAR), посвященные ведению пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) (опубликованы в журнале Annals of the Rheumatic Diseases).
Актуальность этих рекомендаций обусловлена прежде всего значительным количеством больных (не менее 500 тыс. в Европе и около 250 тыс. – в США), причем большинство из них – женщины детородного возраста. Общая распространенность СКВ оценивается как 30-50 на 100 тыс. населения. Учитывая, что СКВ представляет собой комплексное системное заболевание, поражающее самые различные органы и ткани и отличающееся разнообразием клинической картины, в создании рекомендаций принимали участие 19 различных клинических специалистов из 12 европейских стран.
Рекомендации оформлены в виде ответов на 12 ключевых вопросов относительно прогноза, диагностики, лечения СКВ, в том числе нейропсихиатрических аспектов этого заболевания, ведения беременных больных, пациентов с волчаночным нефритом и антифосфолипидным синдромом.

Опубликованы рекомендации по электрокардиостимуляции и кардиосинхронизирующей терапии
Накануне конгресса Европейского кардиологического общества (ESC) увидели свет рекомендации, посвященные электрокардиостимуляции и синхронизации сердечного ритма, созданные ESC совместно с Европейской ассоциацией сердечного ритма (European Heart Rhythm Association). Документ был опубликован на официальном сайте ESC и в журнале European Heart Journal.
В рекомендациях отражены современные взгляды европейских специалистов на проблемы постоянной электрокардиостимуляции при аритмиях (заболеваниях синусового узла, нарушениях атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и других состояниях, таких как гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия). Кроме того, рассмотрены подходы к использованию желудочковой ресинхронизации при сердечной недостаточности, резистентной к фармакотерапии.
В последние несколько лет знания о патофизиологии механизмов, отвечающих за сердечный ритм, существенно улучшились, а новые технологии позволили разработать высококачественные подходы к лечению аритмий. В новых рекомендациях рассматриваются ключевые аспекты использования искусственных водителей ритма для постоянной электрокардиостимуляции и кардиальной ресинхронизации.

Опубликованы рекомендации, посвященные лечению нарушений функции щитовидной железы у беременных и рожениц
Общество эндокринологов (The Endocrine Society) – старейшая, крупнейшая и наиболее активная международная организация в области эндокринологии (около 14 тыс. участников из более 80 стран мира) – в августе 2007 г. издало новые клинические рекомендации, обобщающие современные подходы к ведению пациенток с патологией тиреоидных функций во время беременности и после родов. Помимо членов Общества эндокринологов, в разработке документа принимали участие эксперты целого ряда авторитетных организаций: American Thyroid Association, Association of American Clinical Endocrinologists, European Thyroid Association и Latin American Thyroid Society. Рекомендации опубликованы на сайте общества и в журнале Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.
Лечение патологии щитовидной железы у беременных требует особых подходов, поскольку эти состояния взаимно ухудшают течение друг друга; кроме того, тиреоидная дисфункция негативно влияет на развитие плода. Разработка таких рекомендаций необходима для четкой координации действий семейных врачей, эндокринологов, акушеров, неонатологов.
Рекомендации включают разделы, посвященные гипотиреозу при беременности, узловому зобу и раку щитовидной железы, послеродовому тиреоидиту и ряду других заболеваний и состояний. Много внимания уделено вопросам лечения радиоактивным йодом, приема йодсодержащих продуктов во время беременности, скрининга и другим аспектам диагностики и лечения патологии щитовидной железы.

Подготовила Ирина Старенькая