Функциональная ринопластика: «…красивый нос должен прежде всего хорошо дышать»

Врач любой специальности чаще всего имеет дело с болезнью, болью, страданиями людей, и его профессиональная деятельность связана именно с такими (конечно же, первоочередными) проблемами. Но этим благородная миссия врача не исчерпывается. Порой он приходит на помощь тогда, когда речь идет не только о вопросах жизни и смерти, здоровья и болезни, но и о красоте, эстетике внешности человека. Сегодня уродливые черты лица, данные природой по какому-то досадному недоразумению или полученные в результате травмы, ожога или иных причин, – не приговор.

Качество жизни пациента, с точки зрения современной медицины, является одним из основных факторов, на которые ориентируются при оказании врачебной помощи во всем мире. И «проблемная» внешность, существенно снижающая качество жизни, создающая массу психологических и социальных проблем, – серьезный повод для обращения к врачу. Так, неудовлетворительная форма носа считается серьезной косметической проблемой, особенно значимой для людей молодого возраста, и потому оперативные вмешательства, выполняемые по причине некрасивого носа, давно уже вошли в нашу практику.
7-8 июня 2006 года в Институте оториноларингологии им. А.С. Коломийченко АМН Украины (г. Киев) состоялась ІІ научно-практическая конференция «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия», организованная МЗ Украины и Всеукраинской ассоциацией пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. Генеральный директор ООО «Центр пластической и реконструктивной хирургии», доктор медицинских наук, профессор Анатолий Егорович Белоусов (г. Санкт-Петербург, Россия), имеющий большой опыт оперативных вмешательств в области наружного носа, рассказал об основных принципах эстетической ринопластики.

– Что такое красивый нос? Это – идеальное выражение лишь одной из функций носа – эстетической, которая с биологической точки зрения второстепенна. Эстетическая функция – понятие в значительной мере субъективное, так как зависит от индивидуальных представлений пациента, которые, в свою очередь, основаны на определенных идеалах, стандартах общества. С точки зрения врача, красивый нос должен прежде всего хорошо дышать, быть близким к стандартам красоты, принятым в обществе, и, конечно же, нравиться пациенту. Это – три кита, на которых основаны современные подходы к эстетической ринопластике. 
В практике ринопластического хирурга известны две основные причины обращения пациента за помощью: неудовлетворительная функция носового дыхания и некрасивая форма наружного носа. При сочетании этих двух признаков, выраженных в достаточной степени, операция, безусловно, предпочтительна. Но нередко встречается и противоречие между формой и функцией. Бывает, что нос дышит плохо, но пациент доволен формой, и наоборот, нос дышит хорошо, но пациент хочет изменить его форму. Главная проблема при этом состоит в том, что очень сложно изменить только форму носа, не ухудшив его функцию, равно как и улучшить функцию носа, не повлияв на эстетический компонент.
Как правило, эстетическая ринопластика включает в себя сужение кончика, крыльев носа, изменение проекции кончика носа, понижение спинки и ее сужение. Таким образом, в 90-95% случаев мы уменьшаем, понижаем, сужаем, тем самым уменьшая объем внутреннего носа. Главной опасностью эстетической ринопластики является снижение носового дыхания. Это может происходить вследствие сужения наружного или внутреннего носового клапана (одно- или двустороннего), деформации носовой перегородки после проведения септопластики, а также в связи с уменьшением объемов наружного носа и, соответственно, уменьшением натяжения кожи. Все эти моменты хирург должен четко осознавать от начала работы с пациентом до оценки отдаленных результатов.

Уменьшение объемов наружного носа и натяжения кожи очень часто сказывается на функции носового дыхания даже при удачно произведенной ринопластической операции, так как ведет к увеличению податливости носовых ходов. 

Мягкие крылья носа увеличивают амплитуду флотации при форсированном дыхании, что часто делает некомпетентной функцию носового дыхания. Поэтому важной задачей хирурга является создание ребер жесткости наружного носа – в первую очередь в области крыла носа и надкрыльной зоне. Ребра жесткости могут быть выполнены из хрящевого материала различного происхождения: фрагментов носовой перегородки (оптимальный материал, который используется чаще всего), краев крыльев носа, хряща ушной раковины, при необходимости – даже реберного хряща. Те же материалы используют с целью повышения спинки и корня носа, репроекции кончика носа, устранения разрывов скелета носа, укрепления ослабленных структур. 
Удаляемые фрагменты в ходе операции могут быть хорошим источником для трансплантатов. Фактически, современная ринопластика немыслима без использования аутотрансплантатов, но у них есть определенные недостатки. Например, хрящ ушной раковины нередко маленький, мягкий, деформированный или фрагментированный, поэтому не всегда подходит для наших целей. Реберный хрящ – жесткий, позволяет использовать объемные трансплантаты, но, во-первых, его взятие удлиняет время операции и создает дополнительную операционную рану, во-вторых, серьезными недостатками реберных аутотрансплантатов являются их возможное деформирование со временем и искажение отдаленных результатов операции. Кроме того, иногда реберный хрящ трудно моделировать из-за его жесткости. Вместе с тем умелое использование тех или иных аутотрансплантатов с учетом их преимуществ и недостатков позволяет практически полностью отказаться от аллопластических материалов.
Не следует забывать и об использовании ринопротекторов, которые более удобны, чем тампонирование носовых ходов, так как участвуют в закреплении необходимой формы и объема внутренних носовых ходов, укрепляют изнутри носовую перегородку, общую стабильность носового скелета после операции, вместе с тем позволяя пациенту дышать.

Коррекция формы и объема наружного носа неизбежно сказывается на функции носового дыхания в той или иной степени, чаще всего – не в лучшую сторону. 

Пациент может быть доволен полученной формой носа, но при этом полностью потерять носовое дыхание. В какой мере уменьшится или нарушится носовое дыхание – это вопрос, решение которого зависит от исходной анатомии пациента и от выполненной операции. Необходимо учитывать и временной фактор, так как результаты операции через три месяца или через год могут значительно отличаться (вследствие асимметричных сил натяжения, действующих на носовой скелет со стороны окружающих тканей, за счет деформации трансплантата). 
Когда пациент приходит к хирургу, необходимо свести воедино несколько факторов. Хирург ориентируется на общепринятые стандарты (в той мере, в которой их возможно сформулировать), на личные представления об эстетических особенностях и на индивидуальные возможности осуществить ту или иную коррекцию. Пациент, в свою очередь, предъявляет жалобы и высказывает пожелания, имея свои индивидуальные представления о красивом (и подходящем для него) носе. Все эти моменты должны базироваться на индивидуальной анатомии пациента, вариантов которой – несметное количество, так как именно она, в конечном итоге, определит возможности и ограничения для оперативного вмешательства. Несмотря на то что конечная цель – соответствие ожиданиям пациента, пациент не является заказчиком формы носа в полной мере, и это следует помнить и врачу, и самому больному. 
Для того чтобы операция была успешной, очень важна оценка психологического статуса пациента и его ближайшего окружения. Желательно, чтобы пациент пришел к пластическому хирургу с кем-то из своих близких, мнение которых для него важно, потому что именно окружение пациента во многом характеризует его психологию, определяет целесообразность и возможность выполнения того или иного вмешательства. Решение об операции или отказе от нее необходимо принимать, обязательно учитывая психологические особенности пациента. 
Важно оценить реалистичность оценок пациента, в чем врачу помогает компьютерное моделирование, которое позволяет ответить на вопросы: может ли пациент на примерах других людей заметить самые небольшие изменения, привнесенные в облик; совпадают ли эти изменения с его представлениями о красивом носе; близко ли восприятие пациента к общепринятым представлениям о гармоничной внешности; способен ли пациент к компромиссам. На примере компьютерного моделирования и фотографических изображений пациенту можно объяснить, что хотел получить другой пациент перед операцией, какое вмешательство ему было проведено и что в итоге получилось. Очень важно продемонстрировать пациенту, что реальный результат всегда так или иначе отличается от компьютерного моделирования, от нарисованного желаемого носа, а также то, что только с помощью компьютера можно нарисовать красивый нос, не опасаясь никаких последствий, сказывающихся на его функции. Если пациент принимает все это во внимание, с ним можно работать дальше. 
Таким образом, ринопластика обязана быть в первую очередь функциональной, и ее основным принципом должна стать доминирующая дыхательная функция. 

При выполнении ринопластики необходимо:
– обеспечить достаточный просвет носовых ходов;
– достичь эстетической гармонии в индивидуальных пределах возможного;
– оправдать ожидания пациента. 

Итак, стремление получить красивый нос должно иметь смысл, идея сохранения, укрепления или улучшения функции носового дыхания должна основываться на строгом рационализме. Эстетическая ринопластика – чрезвычайно сложный раздел хирургии, требующий хорошо продуманного подхода. Для того чтобы максимально приблизиться к идеальным результатам, требуется не только высокая квалификация хирурга, но и тщательная индивидуальная работа с пациентом.