Гіпертензивні розлади під час вагітності

«Медична газета «Здоров’я України» починає публікацію кліничних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги, затверджених наказом МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р. Пропонуємо до вашої уваги протокол ведення вагітних з гіпертензивними розладами.

Загальні положення
1. Визначення
Артеріальна гіпертензія – підвищення систолічного артеріального тиску до 140 мм рт. ст. чи вище та/або діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт. ст. чи вище при двох вимірюваннях у стані спокою з інтервалом не менше 4 годин або підвищення артеріального тиску до 160/110 мм рт. ст. одноразово.

2. Класифікація (ISSHP*, 2000)
Гіпертензивні розлади у вагітних
Хронічна гіпертензія (О10)
Гестаційна гіпертензія (О13)
Транзиторна
Хронічна
Прееклампсія/еклампсія
Легка (О13)
Середньої тяжкості (О14.0)
Тяжка (О14.1)
Еклампсія (О15)
Поєднана прееклампсія (О11)
Гіпертензія неуточнена (О16)
У дужках наведено шифри за МКХ-10
* Міжнародне товариство з вивчення гіпертензії у вагітних

3. Термінологія
Хронічна гіпертензія – гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або виникла (вперше виявлена) до 20 тижнів вагітності.
Гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеїнурією аж до пологів.
Прееклампсія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у поєднанні з протеїнурією.
Протеїнурія – вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з інтервалом 4 години чи більше, або екскреція білка 0,3 г за добу.
Поєднана прееклампсія – поява протеїнурії після 20 тижнів вагітності на фоні хронічної гіпертензії.
Транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія – нормалізація артеріального тиску у жінки, яка перенесла гестаційну гіпертензію, упродовж 12 тижнів після пологів (ретроспективний діагноз).
Хронічна гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності та зберігається через 12 тижнів після пологів.
Еклампсія – судомний напад (напади) у жінки з прееклампсією.
Гіпертензія неуточнена – гіпертензія, виявлена після 20 тижнів вагітності за умови відсутності інформації щодо артеріального тиску (АТ) до 20 тижнів вагітності.

Гіпертензію, пов’язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за ступенем тяжкості на підставі діастолічного тиску, який більше характеризує периферичний судинний опір і залежно від емоційного стану жінки менше змінюється, ніж систолічний. Для визначення обсягу лікування та як мету антигіпертензивної терапії (цільовий рівень АТ) також використовують діастолічний тиск.

4. Вимоги до вимірювання діастолічного АТ
Пацієнтка має перебувати у стані спокою щонайменше 10 хв, рука вільно лежить на твердій поверхні, манжетка розташована на рівні серця і обгорнута навколо плеча не менше, ніж на три чверті. Якщо окружність верхньої частини плеча перевищує 32 см, використовують нестандартну манжетку більшого розміру (у разі окружності 33-41 см манжетка 15ґ33 см, >41 см – спеціальна стегнова манжетка). Бажано застосовувати ртутний сфігмоманометр. Вимірювання АТ повторюють двічі, а у разі розбіжності результатів – тричі або більше. Для визначення діастолічного тиску використовують V тон за Коротковим (не IV, як раніше), беручи точку повного зникнення артеріальних шумів.
5. Експрес-тест на наявність білка в сечі
Середню разову порцію сечі доводять до кипіння у скляній пробірці з додаванням 2% оцтової кислоти. Поява стійкого осаду свідчить про наявність білка у сечі, кількість осаду корелює з вираженістю протеїнурії.

Хронічна гіпертензія
Шифр МКХ-10: О10
1. Класифікація
1.1. За рівнем артеріального тиску (ВООЗ–МТГ*, 1999).
* МТГ – Міжнародне товариство гіпертензії.
1.2. За ураженням органів-мішеней (ВООЗ, 1996 з корективами Українського товариства кардіологів, 1999).
2. Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на підставі:
– анамнестичних даних щодо підвищення АТ  ≥ 140/90 мм рт. ст. до вагітності та/або;
– визначення АТ  ≥ 140/90 мм рт. ст. у стані спокою двічі з інтервалом не менше 4 год чи ≥ 160/110 мм рт. ст. одноразово у терміні до 20 тижнів вагітності.

3. Вагітні з хронічною гіпертензією складають групу ризику щодо розвитку прееклампсії, передчасного відшарування плаценти, затримки росту плода, а також інших материнських та перинатальних ускладнень.

4. Питання щодо можливості виношування вагітності вирішується спільно акушером-гінекологом та терапевтом (кардіологом) з урахуванням даних обстеження та інформації про попередній перебіг основного захворювання.
4.1. Обсяг обстеження – див. п. 8.2.
4.2. Інформацію про основне захворювання отримують з медичної документації територіальних (відомчих) закладів охорони здоров’я.
4.3. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):
– тяжка артеріальна гіпертензія (гіпертензія 3 ступеня за ВООЗ) – АТ ≥ 180/110 мм рт. ст.; 
– спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-мішеней:
• серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність);
• мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпертензивна енцефалопатія);
• сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва);
• нирок (ниркова недостатність);
• судин (розшаровуюча аневризма аорти);
– злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний АТ>130 мм рт. ст., зміни очного дна за типом нейроретинопатії).
4.4. Показання до переривання вагітності у пізньому терміні – див. п. 11.1.

5. Головною метою медичної допомоги вагітним із хронічною гіпертензією є попередження виникнення поєднаної прееклампсії або якомога раннє встановлення цього діагнозу.
Приєднання прееклампсії до хронічної артеріальної гіпертензії у вагітної значно погіршує прогноз закінчення вагітності, збільшує ризик материнських та перинатальних ускладнень. 

6. Профілактика розвитку прееклампсії (А).
6.1. Ацетилсаліцилова кислота 60-100 мг/доб, починаючи з 20 тижнів вагітності;
6.2. Препарати кальцію 2 г/доб (у перерахунку на елементарний кальцій), починаючи з 16 тижнів вагітності;
6.3. Включення до раціону харчування морських продуктів із високим вмістом поліненасичених жирних кислот;
Не слід обмежувати вживання кухонної солі та рідини.

7. Постійна антигіпертензивна терапія не попереджує розвиток поєднаної прееклампсії, але може зменшувати вираженість останньої, а також частоту материнських ускладнень (А). Показання до антигіпертензивної терапії – див. нижче (п. 12.3).

8. Основним шляхом раннього (своєчасного) виявлення приєднання прееклампсії є ретельне спостереження за вагітною.
8.1. Ознаки приєднання прееклампсії:
– поява протеїнурії ≥ 0,3 г/доб у другій половині вагітності (вірогідна ознака);
– прогресування гіпертензії та зниження ефективності попередньої антигіпертензивної терапії (імовірна ознака);
– поява генералізованих набряків;
– поява загрозливих симптомів (сильний стійкий біль голови, порушення зору, біль у правому підребер’ї або/та епігастральній ділянці живота, гіперрефлексія, олігурія).
8.2. Моніторинг стану вагітної.
8.2.1. Огляд у жіночій консультації з вимірюванням АТ у першій половині вагітності 1 раз на 3 тижні, з 20 до 28 тижнів – 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів – щотижня.
8.2.2. Визначення добової протеїнурії при першому відвідуванні жіночої консультації, з 20 до 28 тижнів – 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів – щотижня.
8.2.3. Щоденний самоконтроль АТ у домашніх умовах з письмовою фіксацією результатів.
8.2.4. Огляд окуліста з офтальмоскопією при першому відвідуванні жіночої консультації у 28 та 36 тижнів вагітності. У разі необхідності огляд очного дна може проводитися частіше та в інші терміни (визначається нашаруванням прееклампсії).
8.2.5. ЕКГ при першому відвідуванні жіночої консультації, у 26-30 тижнів та після 36 тижнів вагітності.
8.2.6. Біохімічне дослідження крові (загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, калій, натрій, фібриноген, фібрин, фібриноген В, протромбіновий індекс) при першому відвідуванні жіночої консультації та після 36 тижнів вагітності. При другому дослідженні додатково визначають концентрацію білірубіну та активність АлАТ і АсАТ.

9. Моніторинг стану плода.
9.1. Ультразвукове дослідження плода (ембріона) і плаценти (хоріона) – 9-11, 18-22, 30-32 тижні.
9.2. Актографія (тест рухів плода) – щодня після 28 тижнів вагітності з відміткою у щоденнику.
9.3. Дослідження клітинного складу вагінального мазка (гормональна кольпоцитологія) – І, ІІ та ІІІ триместри.
9.4. Кардіотокографія (після 30 тижнів), допплерографія матково-плацентарно-плодового кровотоку, екскреція естріолу – за показаннями.

10. Госпіталізація.
10.1. Показання до госпіталізації:
– приєднання прееклампсії;
– неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;
– поява або прогресування змін на очному дні;
– порушення мозкового кровообігу;
– коронарна патологія;
– серцева недостатність;
– порушення функції нирок;
– затримка росту плода;
– загроза передчасних пологів.
10.2. Госпіталізація хворих здійснюється до родопомічних закладів ІІ та ІІІ рівня згідно з наказом МОЗ України № 620 від 29.12.2003 р. у термінах вагітності до 22 тижнів, за умови відсутності акушерських ускладнень вагітна може бути госпіталізована до кардіологічного (терапевтичного) відділення.

11. Питання щодо необхідності переривання вагітності у пізньому терміні вирішується консиліумом лікарів за участю кардіолога, окуліста та, за необхідності, інших фахівців.
11.1. Показання до переривання вагітності у пізньому терміні (С):
– злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії;
– розшаровуюча аневризма аорти;
– гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої);
– раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії.
11.2. Способом переривання вагітності у пізньому терміні за переліченими вище показаннями є абдомінальний кесарів розтин (С).

12. Лікування артеріальної гіпертензії.
12.1. Вагітним з м’якою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією (АГ), які до вагітності отримували постійну антигіпертензивну терапію, медикаментозне лікування після встановлення діагнозу вагітності відміняють. Препарати, яким притаманний синдром відміни (β-адреноблокатори, клонідин), відміняють поступово.
У подальшому за вагітною ретельно спостерігають та інформують її про необхідність щоденного самоконтролю АТ у домашніх умовах. Не виключається можливість повернення до постійної антигіпертензивної терапії препаратами, припустимими до застосування під час вагітності (див. п. 12.6).
12.2. Хворим із тяжкою АГ, вазоренальною АГ, синдромом Кушинга, вузликовим периартеріїтом, системною склеродермією, цукровим діабетом та з тяжкими ураженнями органів-мішеней (див. п. 4.3) продовжують постійну антигіпертензивну терапію під час вагітності. Якщо до вагітності лікування проводилося інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту або блокатором рецепторів ангіотензину ІІ, або сечогінним засобом, хвору «переводять» на інший (інші) препарат, застосування якого (яких) безпечне для плода.
12.3. Показанням до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності хворій з хронічною АГ є діастолічний тиск ≥ 100 мм рт. ст.
Якщо хронічна АГ характеризується підвищенням переважно систолічного АТ (ізольована систолічна; атеросклеротична; гемодинамічна, спричинена недостатністю аортального клапана або відкритою артеріальною протокою), показанням до антигіпертензивної терапії є його рівень ≥ 150 мм рт. ст.
12.4. Мета антигіпертензивної терапії під час вагітності – стійке підтримання діастолічного АТ 80-90 мм рт. ст. У вагітних з гіпертензією, яка характеризується переважним підвищенням систолічного АТ, метою лікування є стабілізація останнього на рівні 120-140 мм рт. ст. (не нижче 110!).
12.5. Немедикаментозні засоби лікування вагітних із хронічною АГ включають:
– охоронний режим (виключення значних психологічних навантажень, підтримка родини, раціональний режим праці та відпочинку, двогодинний відпочинок удень у положенні лежачи, бажано на лівому боці, після 30 тижнів);
– раціональне харчування (добовий калораж до 20 тижнів 2500-2800, після 20 тижнів – 2900-3500 ккал, підвищений вміст білка та поліненасичених жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу);
– психотерапію (за показаннями);
– лікувальну фізкультуру (за показаннями).
Не рекомендується:
– обмеження споживання кухонної солі та рідини;
– зменшення зайвої маси тіла до завершення вагітності;
– фізичні навантаження.
Корисність ліжкового режиму не доведено, навіть у випадках приєднання прееклампсії.
12.6. Медикаментозне лікування (табл.).
12.6.1. Препаратом вибору антигіпертензивної терапії під час вагітності є a-метилдофа через доведену безпечність для плода, у т.ч. і в І триместрі. 
12.6.2. Лабеталол має істотні переваги перед іншими β-блокаторами завдяки наявності α-блокуючих властивостей (судинорозширювальний ефект), незначному проникненню крізь плаценту. У жодного новонародженого від матерів, що почали лікування лабеталолом між 6 і 13 тижнем, не зафіксовано вроджених вад розвитку. Найчастіші побічні реакції – головний біль і тремор.
12.6.3. Ніфедипін може негативно впливати на стан плода у разі внутрішньовенного чи сублінгвального застосування або при великих дозах. Раптова або надмірна гіпотензія може призводити до зниження матково-плацентарно-плодової перфузії, а отже до дистресу плода. Побічні дії (набряки гомілок, головний біль, відчуття припливу крові до голови, гіперемія шкіри, особливо обличчя, тахікардія, запаморочення) більше притаманні короткодіючим формам препарату і спостерігаються, зазвичай, на початку лікування. Слід пам’ятати, що одночасне застосування ніфедипіну і сульфату магнію може призвести до неконтрольованої гіпотензії, небезпечного пригнічення нервово-м’язової функції.
12.6.4. Бета-адреноблокатори негативно впливають на стан плода та новонародженого рідко. Проявами цього впливу є затримка утробного росту, брадикардія, гіпотензія, гіпоглікемія, пригнічення дихання. Жоден з β-блокаторів не виявляє тератогенності. Частота затримки утробного росту і народження дітей з малою масою для гестаційного віку тим вища, чим у меншому терміні починається лікування. Перевагу віддають β₁-селективним блокаторам (менше впливають на β₂-рецептори міометрія) та гідрофільним препаратам (менше проникають крізь плаценту). Основні побічні ефекти з боку матері – брадикардія, бронхоспазм, диспептичні явища, шкірно-алергічні реакції, підвищення скоротливої активності матки та інші. Характерним є синдром відміни.
12.6.5. Клонідин не можна вважати тератогенним, а його застосування у ІІІ триместрі не асоціюється з несприятливими фетальними або неонатальними наслідками. Проте клонідин може спричиняти синдром відміни у новонародженого, що проявляється підвищеним збудженням, порушенням сну у перші 3-5 діб після народження. У разі застосування наприкінці вагітності у великих дозах можливе пригнічення ЦНС у новонародженого. Побічні ефекти з боку матері – сухість у роті, сонливість, пригніченість, депресія. Розвивається залежність, характерним є синдром відміни.
12.6.6. Гідралазин (дигідралазин) раніше дуже широко застосовували під час вагітності, особливо у разі тяжкої прееклампсії. Останнім часом з’являється все більше повідомлень про несприятливий вплив на новонароджених (тромбоцитопенія) та недостатню ефективність при хронічній гіпертензії, особливо у разі монотерапії. Не має тератогенної дії. Побічні ефекти – тахікардія, головний біль, набряк слизової оболонки носа, вовчакоподібний синдром.
12.6.7. Нітропрусид натрію використовують лише для швидкого зниження АТ у загрозливих випадках і за умови неефективності інших засобів. Максимальна тривалість інфузії – 4 години, оскільки в організмі утворюються ціаніди, концентрація яких після 4 годин може досягти токсичного для плода рівня.12.6.8. Діуретики перешкоджають фізіологічній затримці рідини – процесу, притаманному нормальній вагітності. Таким чином вони призводять до зменшення ОЦК нижче оптимального. Особливо небезпечним це стає у разі нашарування прееклампсії, одним з основних патогенетичних механізмів якої є гіповолемія. Отже, як засоби базисної антигіпертензивної терапії діуретики під час вагітності не застосовують. Лише у хворих з АГ і серцевою недостатністю або нирковою патологією можливе призначення діуретиків (переважно тіазидних). Фуросемід у ранні терміни вагітності може діяти ембріотоксично. Калійзберігаючі діуретики вагітним зазвичай не призначають.
12.6.9. Категорично протипоказані вагітним інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту. Встановлено, що вони здатні пригнічувати екскреторну функцію нирок плода, викликати маловоддя, а згодом безводдя. Якщо хвора постійно приймала інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту і продовжила їх прийом на початку вагітності, це у жодному разі не є показанням до переривання вагітності, оскільки вищеописані побічні ефекти притаманні за умови застосування препарату у ІІ та ІІІ триместрах вагітності. Проте хвору обов’язково «переводять» на інші антигіпертензивні засоби відразу ж після встановлення діагнозу вагітності (краще на етапі її планування).
Така сама тактика прийнята щодо блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ.
12.6.10. Сульфат магнію не є антигіпертензивним засобом, але знижує АТ завдяки загальноседативній дії. Застосовують при нашаруванні тяжкої прееклампсії або розвитку еклампсії для попередження/лікування судомних нападів (див. п. 5.6.7).

13. Розродження.
13.1. Якщо не розвинулася прееклампсія і гіпертензія є контрольованою, вагітність продовжують до фізіологічного терміну пологів.
13.2. У разі приєднання прееклампсії обирають тактику відповідно до її тяжкості (див. п. 5.6.4.).
13.3. У переважній більшості випадків розродження проводять через природні пологові шляхи.
13.3.1. Під час пологів забезпечують суворий контроль АТ та серцевої діяльності роділлі, моніторинг стану плода.
13.3.2. Медикаментозну антигіпертензивну терапію починають, якщо АТ ≥ 160/110 мм рт. ст. (А), причому бажано не знижувати АТ менше 130/90 мм рт. ст.
13.3.3. Для лікування гіпертензії під час пологів використовують засоби, безпечні для плода і новонародженого (див. п. 12.6).
13.3.4. Доцільним є знеболення пологової діяльності у І та ІІ періодах пологів (ефективна профілактика прогресування гіпертензії). Метод вибору знеболення – епідуральна анестезія. У разі неможливості проведення епідуральної анестезії застосовують ненаркотичні аналгетики, седативні засоби, фентаніл.
13.4. Кесарів розтин у плановому порядку виконують за умови наявності:
– неконтрольованої тяжкої гіпертензії;
– ураження органів-мішеней (див. п. 4.3);
– затримки утробного росту плода тяжкого ступеня.
13.5. За умови необхідності розродження хворої у термін до 34 тижнів вагітності проводять підготовку сурфактантної системи легенів плода глюкокортикостероїдами.
13.6. У разі спонтанного початку пологової діяльності до повних 34 тижнів вагітності план ведення пологів вирішується консиліумом лікарів з урахуванням стану роділлі, стану плода та акушерської ситуації.
13.7. Третій період пологів ведуть активно.
Застосування ергометрину та його похідних у хворих на АГ протипоказано (B).

14. У післяпологовому періоді забезпечують ретельний нагляд терапевта (кардіолога), щоденний контроль АТ, огляд очного дна, визначення протеїнурії, дослідження крові на креатинін. Продовжують попереднє антигіпертензивне лікування.

15. Лактацію не виключають.
15.1. Протипоказаннями до лактації та грудного вигодовування є:
– злоякісна гіпертензія;
– тяжкі ураження органів-мішеней (див. п. 4.3).
Тимчасове протипоказання – неконтрольована гіпертензія.
15.2. Медикаментозна антигіпертензивна терапія матері не перешкоджає грудному вигодовуванню. Не бажано застосовувати в період лактації атенолол, клонідин, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. З групи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту віддають перевагу каптоприлу або еналаприлу, призначати їх не раніше, ніж через 1 місяць після пологів. Варто пам’ятати, що сечогінні засоби зменшують кількість грудного молока.

16. Після виписки з акушерського стаціонару хвору з хронічною АГ передають під нагляд дільничного терапевта (кардіолога) або сімейного лікаря.