Питання імунології в педіатрії

Упродовж двох днів гостинний Львів приймав учасників IV Всеукраїнської науково-практичної конференції «Питання імунології в педіатрії». Вже четвертий рік поспіль спонсором цього авторитетного заходу виступило представництво компанії «Солвей Фармацеутікалз ГмбХ» в Україні. 
У роботі форуму взяли участь провідні вітчизняні спеціалісти – педіатри, імунологи, генетики, а також науковці з Франції. 
У широкому спектрі тематик, які обговорювалися на форумі, велика увага приділялася питанням профілактичних заходів у часто хворіючих дітей, проблемі аутоімунних захворювань, вроджених та набутих імунодефіцитів, що асоційовані з інфекційними процесами, імунологічним методам діагностики інфекційних процесів, сучасним підходам до застосування імунотропних препаратів, імунопрофілактиці інфекційних захворювань, зокрема грипу, та бактеріальних інфекцій верхніх дихальних шляхів.
На конференції відбувся цікавий і пізнавальний сателітний симпозіум «Муковісцидоз у дітей» за участю знаного у світі французького фахівця з муковісцидозу професора Жана Фегельсона. Був проведений майстер-клас з проблематики ускладнень муковісцидозу.
Учасники зібрання також ознайомилися з представленим на форумі інформаційним листом «Комплексна імунопрофілактика гострих респіраторних захворювань у дітей» (автори: професори В.В. Бережний та Л.І. Чернишова) щодо імунопрофілактики імуномодулятором місцевої дії ІРС-19 та протигрипозною вакциною Інфлувак, яка з сезону 2004-2005 року не містить консервантів. Це гарантує її безпечність і низьку реактогенність. 
Конференція продемонструвала зацікавленість лікарів в обговорюваних темах. Про це свідчить велика кількість запитань та дискусій, які виникли протягом роботи форуму. 
Деякі доповіді, які були представлені на IV Всеукраїнській науково-практичній конференції, ми пропонуємо нашим читачам.

Зі словами щирого привітання до учасників конференції звернулась директор представництва компанії «Солвей Фармацеутікалз ГмбХ» в Україні кандидат медичних наук С.В. Скопиченко. У своєму виступі вона розповіла про пріоритетні напрями роботи компанії, зокрема активну співпрацю з провідними кафедрами медичних вузів, науковими установами країни, про втілення в життя різноманітних медичних програм: «Профілактика вірусних захворювань», «Програма удосконалення медичної допомоги дітям, хворим на муковісцидоз», «Здоров’я жінки в Україні» тощо. Крім того, співробітники компанії приділяють значну увагу доброчинній допомозі тим, хто найбільше її потребує, а це – пенсіонери, ветерани, інваліди, діти-сироти в різних регіонах України. Девізом компанії «Солвей Фармацеутікалз ГмбХ», зазначила пані Скопиченко, є «Спрямованість на прогрес». Відповідно намагається працювати і представництво компанії в Україні, яке офіційно розпочало свою діяльність у 1998 році і в 2003 році відмітило п’ятиріччя.

Завідувач курсом дитячої клінічної імунології та алергології НМУ імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор В.Є. Казмирчук виступила з доповіддю «Переваги використання специфічної імунотерапії препаратами Імудон та ІРС-19». Зокрема вона відмітила, що у багатьох дітей, особливо шкільного віку, відбувається формування вогнищ хронічного запалення слизових оболонок ЛОР-органів, дихальних шляхів і системи травлення. Найчастіше це обумовлено фізіологічною незрілістю імунної системи, насамперед місцевого імунітету слизових оболонок, що проявляється високою чутливістю дітей до інфекційних агентів. Як відомо, дозрівання імунної системи відбувається впродовж усього дитячого віку, проте часті гострі респіраторні вірусні інфекції у деяких дітей призводять до зриву імунітету, особливо місцевих чинників захисту. Внаслідок цього, патологічний процес набуває рецидивуючого характеру і не піддається стандартним методам лікування. Згодом загострення в респіраторному тракті у дітей може поєднуватися із патологічними змінами з боку органів травлення, що пояснюється анатомо-морфологічними і функціональними зв’язками цих двох систем. Така поєднана хронічна патологія призводить до виснаження спочатку місцевого імунітету, що супроводжується порушенням мікробіоценозу слизових оболонок, посиленням патогенних властивостей умовно-патогенної мікрофлори, а надалі і системного імунітету. Зараз у нашій країні лікарі стали широко призначати імуностимулюючі препарати. Однак слід пам’ятати, що надмірна стимуляція тих або інших органів імунітету призводить до імуносупресії, тобто до протилежного ефекту і посилення патологічного процесу. Дослідження останніх років пояснюють це тим, що неспецифічна стимуляція імунних клітин може призводити до їх апоптозу, тобто фізіологічної смерті і це спричинює імунодепресивний ефект. Таким чином, широке використання імуностимулюючих препаратів небезпечне, особливо враховуючи ситуацію, що склалася в Україні після аварії на ЧАЕС, і має контролюватися фахівцями – клінічними імунологами. Застосування сульфаніламідних препаратів має певну побічну дію, а саме: активація неспецифічної лімфопроліферації, поглиблення метаболічної імуносупресії; зашлаковування метаболітами сульфаніламідних препаратів елімінаційних органів (печінка, нирки). 
В останні роки широко використовується ехінацея. Але слід пам’ятати, що цей препарат протипоказаний у початковій стадії гострого запального процесу, при лімфотропних вірусних інфекціях. Часте його призначення має небезпеку виникнення неспецифічної лімфопроліферації. На сьогодні найбільш безпечними ліками для профілактичного застосування вважають такі імуномодулятори місцевої дії, як Імудон та ІРС-19 («Солвей Фарма»). Вони містять лізати бактерій, які специфічно активують чинники природженої резистентності та місцевого імунітету, тобто діють біля вхідних воріт інфекції. Імудон здійснює на слизову оболонку специфічний (утворення секреторного імуноглобуліну А (sIgА) і його секреція в просвіт верхніх дихальних шляхів) і неспецифічний вплив (збільшення ступеня фагоцитозу, здійснюваного макрофагами, підвищення рівня лізоциму, індукція вироблення інтерферону). За рахунок синтезу sIgA відбувається формування імунологічної пам’яті, а це дає змогу підвищити інтенсивність і тривалість захисних реакцій на подальше зараження. Профілактичний ефект Імудону зберігається протягом 3-4 місяців. ІРС-19 – препарат, що має вакциноподібну дію для внутрішньоназального введення, в аерозольному вигляді містить лізати мікроорганізмів носоглотки (стафілококів, диплококів, стрептококів, нейсерій, мораксел, клебсієл та ін.). Місцева стимуляція як специфічних, так і неспецифічних механізмів захисту препаратом ІРС-19 у ділянці верхніх дихальних шляхів відбувається за рахунок таких чинників, як кількісне і якісне поліпшення фагоцитозу, підвищення кількості лізоциму в бронхіальному секреті, а також індукції синтезу і виділення інтерферону, стимуляції і розмноження імунокомпетентних клітин і збільшення утворення антитіл на слизовій і підслизовій оболонці верхніх дихальних шляхів. А оскільки імунна система слизових оболонок фізіологічно єдина, то дія препарату не обмежується лише слизовою оболонкою носа, а й поширюється через кров, лімфу і дихальними шляхами аж до альвеол. Таким чином, зазначені препарати, Імудон та ІРС-19, є, по-перше, специфічними, оскільки в їх складі знаходяться лізати бактерій, що найчастіше зустрічаються при патологічних процесах. По-друге, вони природним шляхом запускають імунну систему, стимулюючи чинники природженої резистентності, підвищуючи таким чином реактивність і резистентність організму до патогенів. Показанням до призначення препаратів Імудон та ІРС-19 є часті простудні захворювання, наявність хронічного тонзиліту. Спеціалістами нашої кліники було проведено дослідження, мета якого – вивчення клініко-економічної ефективності препаратів Імудон та ІРС-19 для профілактики ГРВІ у дітей шкільного віку. Діти, які брали участь у дослідженні, були поділені на дві групи. До першої групи увійшло 60 дітей з частими (більш ніж 8 разів на рік) ГРВІ за наявності хронічного тонзиліту. Згадана патологія в багатьох випадках поєднувалася з хронічними гастродуоденітами і холецистохолангітами. Пацієнти цієї групи отримували Імудон по 1 таблетці 4 рази на день, розсмоктуючи в ротовій порожнині. Після вживання Імудону не можна їсти та споліскувати рот протягом 1 години. Друга група складалася із 30 школярів, у яких профілактику ГРВІ проводили препаратом ІРС-19. Оприскування носоглотки здійснювали на першій перерві між заняттями протягом 30 днів. Контрольну групу становили 30 школярів такого ж віку. Обстеження проводили в динаміці до і після призначення вказаних препаратів. Під час призначення Імудону обстеження включало: визначення рівня природної колонізації букального епітелію нормальною мікрофлорою, рівня антистрептолізину-О (АСЛО) у сироватці крові, рівня секреторного IgА (sIgA) у слині, основних класів сироваткових імуноглобулінів, складу субпопуляцій лімфоцитів (СD3, CD4, CD22) до і після вживання Імудону. Рівень природної колонізації нормальною мікрофлорою вивчали в клітинах букального епітелію, взятого з внутрішньої поверхні слизової оболонки щік і визначали за середньою кількістю стрептококів (S. viridans) у перерахунку на один епітеліоцит. До і після призначення препарату ІРС-19 досліджували аналіз крові за формулою, рівень великих гранулярних лімфоцитів та природної колонізації букального епітелію. Відомий той факт, що імунотропні препарати рекомендується призначати після дезінтоксикаційної терапії. З цією метою дітям, які брали участь у дослідженні давали препарат Дуфалак («Солвей Фарма») по 10 мл на ніч протягом 10 днів. Цим самим досягався необхідний дезінтоксикаційний ефект, що підтверджувалося поліпшенням загального стану всіх пацієнтів і місцевого імунітету, нормалізацією мікробіоценозу слизових оболонок порожнини рота, підвищенням секреторного імуноглобуліну А. На тлі вживання Дуфалаку та Імудону спостерігали позитивну клінічну і лабораторну динаміку в 51 дитини. У 19 дітей виникало загострення хронічних інфекцій ЛОР-органів. Проте ці загострення були короткочасними і не вимагали додаткової терапії. Вони були обумовлені активацією місцевого імунітету: підвищенням slgA при початково низьких показниках, достовірним збільшенням колонізації нормальною мікрофлорою носоглотки, зниженням рівня АСЛО у дітей із патологічно підвищеними показниками. Після лікування Імудоном було відмічено зниження рівня антистрептолізину-О більш ніж у 3 рази (з 714 до 210 од.) при нормі 200-250 од., що свідчить про зменшення антигенного стрептококового навантаження на організм. Підвищення вмісту секреторного імуноглобуліну А на 49% підтверджувало зниження його споживання на слизових оболонках. Таким чином, для профілактики в період клініко-лабораторної ремісії Імудон з Дуфалаком найдоцільніше використовувати у дітей, що часто хворіють на ГРВІ і мають поєднану патологію травного тракту. 
Доцільність використання препарату ІРС-19 була досліджена на 2-й групі школярів. Протягом усього періоду спостереження, який тривав 6 місяців, були отримані наступні результати: частота захворюваності в дітей після застосування ІРС-19 була в декілька разів меншою (кількість випадків ГРВІ – 12, хронічний тонзиліт, аденоїдит – 4, бронхіт – 1) порівняно з контрольною групою (відповідно 44, 13 та 7 випадків захворювання). Крім того, якщо до прийому препарату ІРС-19 середня тривалість захворювання була приблизно 8,8 дня, то після його застосування – 4,1, тобто цей показник зменшився у 2 рази. Що стосується контрольної групи, то в ній цей показник становив 7,9 дня. Також визначали загальну кількість днів хвороби на одну дитину за 6 місяців. До використання препарату цей показник дорівнював 15,48 дня, а вже після застосування ІРС-19 скоротився більш ніж у 3 рази і становив 4,3 дня. У той же час у контрольній групі показник залишався досить високим – 14,2 дня. 
Таким чином, проведене дослідження дозволяє зробити висновки. У дітей із хронічними вогнищами інфекції в носоглотці і травному каналі застосування Імудону на тлі вживання Дуфалаку дає змогу знизити частоту загострень хронічного тонзиліту та загальну кількість ГРВІ більш ніж у 3 рази. Препарат ІРС-19 – зручний і ефективний засіб профілактики ГРВІ. Його використання найдоцільніше в період підвищення частоти ГРВІ, перед початком навчального року як у шкільних установах, так і в індивідуальному порядку. Рекомендована схема призначення: по 1 впорскуванню 2 рази на день протягом 2 тижнів. Перед упорскуванням препарату носові ходи мають бути прочищеними, голова – у вертикальному положенні (не закидати), флакон тримати вертикально. Профілактичне використання ІРС-19 знижує частоту захворювань у середньому в 3 рази, середню тривалість захворювань – більш ніж у 2 рази, загальну кількість днів хвороби – більш ніж у 3 рази. Крім того, доцільність використання препаратів ІРС-19 та Імудон обумовлена також економією бюджету сім’ї дитини на антибіотики та інші лікарські препарати та зниженням кількості лікарняних листів у 2-3 рази, що заощаджує бюджет країни. 

Зі змістовною доповіддю щодо тактики ведення часто хворіючих дітей виступила головний дитячий імунолог МОЗ України, завідувачка кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, керівник Київського центру дитячої імунології, професор Л.І.Чернишова. 
Діти, які часто хворіють (ЧХД), становлять найбільшу групу дітей, яких направляють на консультацію до дитячого клінічного імунолога. Цей спеціаліст повинен ретельно зібрати сімейний та епідеміологічний анамнез – дані про перебіг кожного епізоду респіраторного захворювання, що дасть йому можливість визначити тактику обстеження хворого для пошуку можливих причин частої захворюваності. Крім того, необхідно виключити причини, які потребують специфічного лікування. До них відносять структурні аномалії дихальних шляхів, алергійні риносинусити, носійство b-гемолітичного стрептокока, хронічні вогнища інфекції, муковісцидоз. 
Хоча вірусні респіраторні інфекції не характерні для жодного імунодефіциту (ІД), за винятком селективного ІД IgA, обов’язковим скринінговим обстеженням таких дітей є визначення основних класів імуноглобулінів. 
За наявності симптомів, схожих на природжений ІД, проводиться обстеження тих ланок імунітету, у яких підозрюються дефекти. У нашій клініці ми провели обстеження ЧХД і отримали такі дані: у 1,5% – серйозні неімунні порушення, у 9,5% – первинні чи вторинні ІД, у 50% – алергія, у 40,5% – норма. 
В останній групі (50 ЧХД із 6-12 епізодами ГРВІ на рік) методом 2-кольорової проточної цитометрії за допомогою моноклональних антитіл у період між захворюваннями вивчали основні субпопуляції лімфоцитів. У якості контролю було обстежено 50 дітей з епізодичною респіраторною захворюваністю (до 5 епізодів на рік). У ЧХД у середньому по групі була менша абсолютна кількість лімфоцитів CD3, CD19, CD4, CD8. Однак ці показники були в межах вікової норми. Зниження імунологічних показників виявляли в обох групах: у 38% ЧХД та у 24% дітей, які хворіли епізодично, різниця була несуттєва. Відомим є той факт, зазначила доповідач, що в країнах Західної Європи вже давно вважають, що дитина може хворіти 10-12 разів на рік і це не є підставою до встановлення ІД. Наприклад, в одному з виступів на XIX Міжнародному конгресі педіатрів, що проходив у Парижі в 1989 році, було представлено дані про те, що деякі ринофарингіти стимулюють імунну систему і позитивно впливають на вироблення фізіологічного і необхідного імунітету. Тому хочу підкреслити важливу роль неспецифічних профілактичних заходів у ЧХД. По-перше, таких дітей слід загартовувати, активно займатися з ними фізичним вихованням. По-друге, їм доцільно призначати раціональну дієту з включенням ацидофільних ферментованих молочних продуктів, які доказано стимулюють інтерфероногенез, та фітонцидів. Також неабияке значення має і повне виключення пасивного тютюнопаління. Відомо, що ЧХД є групою ризику щодо тяжкого перебігу грипу з виникненням бактеріальних ускладнень. Тому цим дітям показана не лише планова вакцинація, а й додаткове щеплення (поза календарем) проти грипу, а дітям до 5 років – проти Hib, пневмококу. Нами накопичений 5-річний досвід ефективного застосування у ЧХД та при ІД (зі збереженням секреції IgG) єдиної в Україні субодиничної вакцини у індивідуальному шприці Інфлувак, яка з сезону 2004-2005 року не містить у своєму складі тіомерсалу – консерванту («Солвей Фарма»). Було досліджено, що після її використання ефективність захисту від грипу у таких дітей сягає 85%, а частота ГРВІ знижується в 2-3 рази. Також не було відмічено будь-яких системних реакцій на введення вакцини, а лише у 15% дітей спостерігалися місцеві реакції (болючість у місці введення), які зникали за 1-2 дні. Крім того, у профілактиці бактеріальних ускладнень ГРВІ добре себе зарекомендував препарат на основі бактеріальних лізатів ІРС-19, який вводиться інтраназально, тобто тим самим шляхом, яким потрапляють в організм збудники бактеріальних інфекцій. Завдяки цьому він стимулює в першу чергу місцевий імунітет верхніх дихальних шляхів. Слід відмітити, що ІРС-19 є альтернативою застосування у дітей, яким системна неспецифічна стимуляція на тлі дозрівання імунітету може бути шкідливою. Вищенаведені дані лягли в основу інформаційного листа «Комплексна імунопрофілактика гострих респіраторних захворювань у дітей».

Актуальну тему контролю грипу в Україні на тлі очікуваної пандемії розглянула у своєму повідомленні співробітник лабораторії грипу Київського НДІ епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського, співробітник центру грипу МОЗ України, кандидат медичних наук А.П. Міроненко. Людство ще пам’ятає «іспанку», яка у 1918 році забрала більш ніж 20 мільйонів життів, азіатський грип, який лютував у 1957 році, гонконзький грип – у 1968 році. Але те, з чим зіткнулися спеціалісти-епідеміологи у 1997 році, було чимось зовсім новим – 18 чоловік заразилися від птахів і захворіли на так званий «пташиний» грип. З цих 18 осіб – 6 померло, тобто летальність становила 30%. Тоді в Гонконзі було знищено все поголів’я домашніх птахів і спалах захворювання серед людей швидко припинився. Зараз, згідно з твердженнями спеціалістів ВООЗ, світ опинився на рубежі нової пандемії і тому, починаючи ще з 1997 року, ця авторитетна організація постійно закликає всі країни створювати на державному рівні так звані пандемічні плани. Вони передбачають такі основні положення: нагляд за захворюваністю та циркуляцією вірусів у країні, що дозволяє оперативно ізолювати нові змінені варіанти вірусів, впровадження швидких тестів діагностики як самого грипу, так і його типів (на жаль, в Україні таких тестів поки що немає). Крім того, країни-виробники вакцин зобов’язуються швидко їх виготовляти з нових змінених варіантів збудників, а країни, що не виробляють власні вакцини – спираються на міжнародне співробітництво з країнами-виробниками. Безумовно, введення масової імунізації населення актуальними вакцинами з охопленням щепленнями не менше ніж 70% населення може запобігти розвитку епідемії в країні, але, на жаль, сьогодні такий масштаб вакцинації в Україні ще неможливий. У сучасних умовах підхід до вакцинації проти грипу визначається розподілом людей на так звані групи ризику. При чому, існують групи високого ризику зараження грипом і групи ризику несприятливих наслідків захворювання. До першої відносять військовослужбовців, студентів, школярів, дітей, що відвідують організовані колективи, медичних працівників, працівників торгівлі тощо. До другої – осіб віком старше за 65 років, пацієнтів з хронічною легеневою і серцево-судинною патологією, хронічними порушеннями обміну речовин, хворобами нирок, крові й захворюваннями, що супроводжуються пригніченням імунітету. Імунізація пацієнтів груп ризику дозволяє попереджати ускладнення і можливий летальний кінець захворювання. Враховуючи передпандемічну ситуацію, що склалася у світі у травні минулого року, була прийнята Резолюція Ассамблеї ВООЗ, у якій рекомендована стратегія на збільшення охоплення вакцинацією проти грипу людей, що належать до груп ризику, враховуючи осіб похилого віку і з хронічною патологією. ВООЗ передбачає, що до 2006 року мінімум 50%, а до 2010 року – 75% осіб, що належать до груп медичного ризику, мають бути щорічно щеплені комерційними вакцинами, які є в нашому розпорядженні і офіційно дозволені до застосування. Хочу відмітити, що в нашій країні ми спостерігаємо тенденцію до збільшення прошарку населення, який вакцинується проти грипу. Якщо у 1998-1999 роках кількість щеплених налічувала приблизно 150 тис. людей, то у 2003-2004 роках ця цифра сягнула вже 650 тис. Безумовно, це ще недостатній обсяг щеплення населення, але позитивні зрушення є. Більшу частину щеплених людей становлять ті, що отримували поки ще єдину на фармацевтичному ринку України інактивовану субодиничну вакцину 3-го покоління – Інфлувак. Ця вакцина достойно зарекомендовала себе, і це підтверджує наш 6-річний досвід її використання. Дослідження, які ми провели, показали: реактогенність Інфлувака (місцеві реакції – 1,5%, загальні слабкі реакції – 0,4%), імунологічна ефективність – захисні титри утворюються у 72-100% дорослих та 63-95% дітей з бронхіальною астмою, епідеміологічна ефективність – 95% захисту. Крім того, ми дослідили й економічну ефективність. Згідно з перерахунками за 2000-2001 роки було заощаджено приблизно 395 мільйонів гривень, а за 2002-2003 роки – 400 мільйонів гривень. На завершення хочу представити рекомендовану ВООЗ інформацію для виробників вакцин щодо штамового складу вірусів грипу, які очікуються у наступному сезоні. З дуже високою ймовірністю захворюваність грипом у цьому році може бути пов’язана з типом А/Фудзян/ (H3N2), також передбачається можливе домінування вірусу грипу типу А /Нова Каледонія/ (H1N1). Враховуючи, що вірус грипу змінюється щорічно, ВООЗ настійно рекомендує проводити щеплення проти грипу щорічно перед епідсезоном у вересні-грудні.

Другий день конференції розпочався з сателітного симпозіуму з актуальною темою «Муковісцидоз у дітей». Ця тема викликала неабиякий інтерес в учасників форуму. Про це красномовно свідчило те, що наприкінці кожної доповіді лунало багато запитань, виникали цікаві і бурхливі дискусії. Жвавий інтерес викликала змістовна доповідь «Сучасні підходи до діагностики і лікування муковісцидозу», якою головний спеціаліст із медичної генетики МОЗ України, завідувач кафедри медичної генетики, клінічної імунології та алергології КМАПО ім. П.Л. Шупика, член-кореспондент АМН України, професор Н.Г. Горовенко відкрила симпозіум.
Як відомо, муковісцидоз (МВ) є найбільш поширеним моногенним спадковим захворюванням з аутосомно-рецесивним типом успадкування, універсальною екзокринопатією. Частота цього захворювання значна – 1:2500 новонароджених. З метою єдиного стандартизованого підходу до діагностики та лікування МВ у минулому році МОЗ України був виданий наказ № 499 від 28.10.2003 «Про затвердження класифікації, інструкції відносно діагностики та лікування основних захворювань органів дихання». Класифікація МВ і стандарти діагностики та лікування були прийняті на з’їзді пульмонологів та фтизіатрів, який відбувся у травні минулого року. Основними проявами МВ є наявність у дихальних шляхах хронічного обструктивного процесу, що супроводжується рекурентною бактеріальною інфекцією, порушення травної системи з недостатністю екзокринної функції підшлункової залози, підвищення вмісту електролітів у потовій рідині, а також обструктивної азоспермії у чоловіків, що обумовлена вродженою аплазією сім’явиносних протоків і проявляється безпліддям. Етіологія цього захворювання також добре відома. Це мутації в обох алелях гена, який локалізований на 7 хромосомі у довгому плечі і відповідає за синтез трансмембранного регуляторного білка муковісцидозу, який функціонує як хлорний канал. Патогенез МВ доволі складний, але основні патогенетичні ланки його можна представити таким чином: порушення транспорту іонів хлору через апікальну мембрану будь-яких ендотеліальних клітин, які мають секретуючу функцію, призводить до збільшення реабсорбції натрію клітинами, змін у їх електролітному складі, а також до зневоднення секрету екзокринних залоз, що, власне, і призводить до універсальної екзокринопатії. Акцент хочу зробити на класифікації МВ. Майже в усьому світі, а з 1999 року і в Україні, класифікація МВ була дещо змінена і в цьому є практичний сенс. Але ще багато наших лікарів не можуть змиритися з новим трактуванням діагнозу МВ і продовжують встановлювати його згідно із старою класифікацією, у якій виділяють легеневу, кишкову і змішану форми захворювання. Хочу обгрунтувати доцільність використання нової класифікації, згідно з якою МВ розподіляють на такі 3 форми: МВ з панкреатичною недостатністю, МВ без панкреатичної недостатності та атипові форми МВ. До першої форми захворювання (МВ із панкреатичною недостатністю) відносять усі випадки цієї патології, які за попередньою класифікацією позначалися, як кишкова та змішана форми. Діагностують цю форму при наявності таких критеріїв: присутність нейтрального жиру в копрограмі, зниження рівня еластази калу менше ніж 200 од. при імуноферментному аналізі, підвищенні екскреції жиру в калі більше 4 г/добу при дослідженні 72-годинної колекції калу (виконують рідко). До другої форми захворювання (МВ без панкреатичної недостатності) відносять усі випадки цієї патології, які за попередньою, старою класифікацією позначалися, як легенева форма (5-15%). Крім того, до цієї форми МВ відносять і вроджену білатеральну аплазію сім’явиносної протоки (ВБАСП). Підтверджується діагноз ВБАСП лікарем-урологом, а також за допомогою молекулярно-генетичного дослідження і результатами потової проби. Незважаючи на те, що у таких хворих немає клінічних проявів порушення дихальної та травної системи, вони підпадають під діагноз генітальної форми МВ. Третя форма захворювання (атипові форми МВ) – це прояв хронічного захворювання дихальної системи різної тяжкості. Встановлюють її при наявності таких критеріїв: нормальної екзокринної функції підшлункової залози, нормальному (< 40 мекв/л) або близькому до норми вмісту хлоридів поту, наявності хоча б одного з клінічних проявів МВ (панкреатиту, ураження печінки, синуситу тощо). У таких хворих потрібно проводити ретельне клінічне, рентгенологічне та лабораторне обстеження.
Крім форми захворювання, слід також зазначати ступінь тяжкості МВ, який визначається за оціночною шкалою Швахмана-Кульчицького. Але слід зазначити, що тяжкість перебігу МВ частіше всього має непостійну характеристику і в значній мірі залежить від строку маніфестації, віку, при якому був встановлений діагноз, а також від того, як рано було розпочате лікування і яке воно було за якістю. 
Діагноз МВ вважають достовірним за наявності двох критеріїв (хоча б по одній з позицій). Одна характерна зміна фенотипу чи більше або наявність МВ у братів чи сестер (сімейний анамнез), підвищена концентрація хлоридів поту за результатами проведення пілокарпінового іонофорезу у двох чи більше пробах або ідентифікація двох мутацій у ТРБМ-гені. 
Золотим стандартом у діагностиці МВ є потовий тест. Класичний метод за Гібсоном-Куком полягає у визначенні концентрації іонів хлору та натрію (або лише хлору) у порції поту, який одержують виключно за допомогою стандартної процедури іонофорезу з пілокарпіном. Позитивним потовий тест вважають у разі концентрації хлору понад 60 мекв/л, сумнівним – при 40-60 мекв/л, негативним – при 40 мекв/л і нижче. Діагностичну значущість має позитивний результат двох або більше аналізів поту (не менше ніж 100 мг), виконаних з інтервалом у 2 тижні кваліфікованим персоналом відповідно до стандартної методики. Хибнонегативним може бути результат у хворих на МВ з гіпопротеїнемією та набряками, внаслідок прийому деяких антибіотиків. У хворих віком до 3 місяців діагностичний рівень нижчий і становить 40 мекв/л. Хибнопозитивний результат можливий у пацієнтів з такою патологією, як недостатність надниркових залоз, нефрогенний нецукровий діабет, нефроз, синдром Моріака, гіпотиреоз, фукозидоз, мукополісахаридоз, ектодермальна дисплазія, глікогеноз II типу, тяжка дистрофія та нервова анорексія, наявність у сімейному анамнезі свідчень про холестаз та гіпопаратиреоїдизм, ВІЛ-інфекція. У здорових осіб віком старших за 40 років без МВ рівень хлоридів поту може досягати 60 мекв/л і вище. При атиповій формі МВ результат потового тесту може співпадати з показником у нормі чи межувати з ним. Описані певні мутації в ТРБМ-гені, при яких концентрація хлоридів поту знаходиться у межах норми або близька до неї. Отже, позитивний потовий тест у більшості випадків за наявності хоча б одного клінічного прояву МВ підтверджує цей діагноз, але негативний результат не означає відсутність МВ у хворого. Молекулярна діагностика цієї патології, яка полягає у виявленні двох мутацій ТРБМ-гена в обох хромосомах 7, хоча і є високоспецифічним, але не дуже чутливим методом через велику кількість можливих варіантів мутацій. Тому при наявності двох мутацій діагноз МВ у конкретного пацієнта вважають встановленим, а їх невиявлення не означає відсутності захворювання у пацієнта. Після встановлення точного діагнозу МВ слід розпочати адекватне лікування хворого. Воно повинно базуватися на наступних принципах. По-перше, це своєчасно розпочате лікування (з народження чи з 1-2-го року життя), по-друге, наступальне (агресивне) та постійне лікування, яке має на увазі не лікування загострень, а постійне проведення планових курсів антибіотикотерапії. Мета такого лікування – попередити виникнення незворотних змін у легенях і якомога довше зберегти неушкодженою дихальну систему. 
Хочу наголосити, хоча діти з МВ народжуються з макроскопічно не пошкодженими легенями, 95% хворих на МВ гинуть саме від порушень дихальної системи. Наступними принципами лікування хворих на МВ є його безперервність (щоденний прийом ферментів та очищення дихальних шляхів) і достатність щодо переліку та дозування препаратів. Лікування хворих доцільно проводити в амбулаторних умовах, денному стаціонарі. Більш детально хочу зосередити увагу на основних позиціях базисної терапії МВ. До особливостей дієтичного харчування хворих відносять те, що загальна кількість білків, жирів в денному раціоні повинна становити 100% від належної норми за віком, а вуглеводів – 125%. При цьому рекомендується вживати жири переважно рослинного походження. Додатково потрібно призначати сіль у пацієнтів віком до 3 років у дозі 2-3 г; старших за 3 роки – 3-5 г на добу. Дуже важливу роль у лікуванні МВ відіграє замісна терапія, яку призначають пожиттево і яка включає в себе вживання з кожним прийомом їжі високоефективних ферментних препаратів, таких як Креон («Солвей Фарма»). Відомо, що саме цей препарат, який є мікрогранульованим ферментином підшлункової залози в ентеросолюбільній оболонці, ще у 80 роках минулого століття практично на порядок підвищив тривалість життя хворих на МВ, і на сьогодні в нашій країні альтернативи цьому препарату поки ще не існує. Як основний чи допоміжний продукт харчування таким пацієнтам показані спеціальні лікувальні суміші, які не потребують ензимної перебудови. Для очищення дихальних шляхів від в’язкого густого слизу показаний щоденний прийом муколітиків, після чого рекомендовано виконання фізичних методів видалення вже розрідженого секрету: вібраційний масаж, перкусія, контактне дихання в дренажному положенні тощо. Значне місце в раціональному лікуванні МВ займає антибіотикотерапія. Існує декілька її варіантів: довготривалі курси (інгаляції, пероральне застосування), планові 3-4 курси по 10-14 днів на рік (парентеральне введення) та лікування загострень. Вибираючи антибіотик, беруть до уваги результати мікробіологічних досліджень слизу, взятого із дихальних шляхів. Зокрема, у разі виявлення S. aureus перевагу віддають амоксициліну, клоксациліну, диклоксациліну, рифампіцину, цефуроксиму, аміноглікозидам, а також застосовують ко-тримоксазол. За наявності Ps. aeruginosa найбільш ефективні ципрофлоксацин, азлоцилін, піперацилін, цефтазидим, аміноглікозиди, іміпенем. Після встановлення колонізації дихальних шляхів S. aureus та Ps. aerug бажано планове проведення курсів лікування ципрофлоксацином, або аміноглікозидами, або цефалоспоринами III покоління в поєднанні з аміноглікозидами. З метою розрідження жовчі та ліквідації її застою необхідно призначати жовчогінні препарати (урсодезоксихолеву кислоту), для профілактики тяжкого ускладнення – цирозу печінки – рекомендують гепатопротектори (гептрал). Аліментарний дефіцит вітамінів, у першу чергу жиророзчинних, та мікроелементів зумовлює необхідність постійного вживання полівітамінних препаратів. Вважаю, що використання наведених підходів до діагностики і лікування хворих на МВ дозволить уникнути чимало прикрих помилок у практичній діяльності багатьох лікарів.

У виступі голови центру з муковісцидозу при Львівській обласній дитячій спеціалізованій клінічній лікарні Л.Й. Бобер увага була зосереджена на темі «Ферментотерапія у хворих на муковісцидоз». Доповідачка відмітила, що підшлункова залоза (ПЗ) у хворих на МВ – це єдиний орган, який уражений хворобою ще внутрішньоутробно. Так, при аутопсії 5-місячних плодів були виявлені зміни з боку ПЗ у вигляді кістозного фіброзу, характерного для МВ. Перші клінічні прояви, що найчастіше дебютують у хворих, – це меконіальний ілеус, поліфекалія, метеоризм, дистрофія та синдром інтестинальної дистальної деструкції. Що ж відбувається у хворого на МВ з підшлунковою залозою? Внаслідок генного дефекту, мутації гена трансмембранозного регуляторного білка муковісцидозу, білковий субстрат ацинусів зневоднюється, транспорт його протоками ПЗ сповільнюється і ферменти або не поступають у просвіт дванадцятипалої кишки, або поступають у недостатній кількості. Відомо, що продукція ферментів ПЗ у хворих на МВ є достатньою, але в умовах зневоднення субстрата проток залози концентрація її збільшується. Внаслідок цього виникає деструкція і атрофія, а згодом і жирова інфільтрація ПЗ. Клінічні прояви недостатності ПЗ виникають тоді, коли активність панкреатичних ферментів зменшується на 2%, а таку картину ми спостерігаємо приблизно у 80-95% хворих на МВ (за даними різних авторів). Отже всі хворі на МВ вимагають пожиттєвої безперервної, адекватної до складу і кількості їжі замісної терапії панкреатичними ферментами в індивідуально підібраній дозі, яка відповідає ступеню панкреатичної недостатності. Що стосується ферментного середника, то він повинен бути фізіологічним до співвідношення ліпази, амілази і протеази. Панкреатин повинен рівномірно розмішуватися у шлунковому руслі. Він має синхронно з їжею переміщатися до дванадцятипалої кишки і бути безпечним при застосуванні у високих дозах. Панкреатин не повинен передчасно активуватися в лужному середовищі ротової порожнини, а також руйнуватися у кислому середовищі шлунка. Всім цим перерахованим вимогам відповідає ферментний препарат Креон, виробництва компанії «Солвей Фармацеутікалз ГмбХ». Метою нашого дослідження, яке ми проводили на базі Львівського центру надання медичної допомоги хворим на МВ, було визначення ефективності застосування Креону в дітей, хворих на МВ. Діагноз усім хворим було встановлено на основі типової клінічної картини, підвищених показників хлоридів у потовій рідині, даних ДНК-аналізу і в деяких випадках сімейного анамнезу. Під нашим спостереженням знаходилося 57 хворих на МВ (33 особи чоловічої статі і 24 – жіночої) у віці від 5 місяців до 22 років, середній вік становив 9,6 року. У 53,9% хворих було виявлено зовнішньосекреторну недостатність підшлункової залози. Критеріями визначення нутритивного статусу були індекс маси тіла (ІМТ) (він був незадовільний – нижчий за 63%) і відсоток ІМТ по відношенню до ідеального (знаходився на позначці 50% для даного віку хворих). Хворі були поділені на 2 групи, які відрізнялися: за віком на час встановлення діагнозу, віком, коли була призначена замісна терапія панкреатичними ферментами, а також тривалістю призначеної терапії. Всі хворі на МВ на час дослідження отримували персоніфіковану комплексну терапію МВ. Оцінка нутритивного статусу проводилась у стадії ремісії ураження бронхолегеневої системи. У першу групу ввійшло 23 хворих віком від 7,5 до 9,2 року, у яких був пізно встановлений діагноз, невчасно призначена замісна терапія панкреатичними ферментами або до використання препарату Креон приймалося від 2 до 11 тис. од. ліпази на 1 кг маси тіла на добу. Друга група спостереження налічувала 24 хворих від 5 місяців до 11 років. Діагноз цим дітям було встановлено на першому році життя, Креон призначено з часу встановлення діагнозу дозою від 4 до 19 тис. од. ліпази на 1 кг маси тіла на добу. Всі хворі мали постійне моніторингове спостереження, ускладнень на фоні терапії ферментами (Креоном) не спостерігалося. У першої групи хворих мали за доцільне прослідкувати, як змінилися показники нутритивного статусу на фоні відкорегованої замісної терапії Креоном. Було виявлено, що показники нутритивного статусу нормалізувалися у 9 пацієнтів, у 8 з яких показники підвищилися, але були нижчими за 90% за процентом ІМТ і у 7 пацієнтів показники знизилися (пацієнти, у яких прогресував процес з боку бронхолегеневої системи). Щодо пацієнтів другої групи, то на час дослідження 95,7% пацієнтів мали нормальні показники нутритивного статусу і лише 3 пацієнти мали відхилення, тому що знаходилися на етапі підбору доз Креону (пізніше у цих хворих спостерігалися нормальні показники нутритивного статусу). Враховуючи результати цього дослідження, ми зробили такі висновки: нутритивний статус хворого на МВ прямо пропорційно пов’язаний з часом встановлення діагнозу захворювання і терміном призначення замісної ферментотерапії препаратом Креон. Зміни з боку бронхолегеневої системи у хворих на МВ мають вагомий вплив на їх нутритивний статус і вимагають адекватної і вчасної комплексної терапії. Креон – препарат вибору для проведення замісної терапії, і застосування його високих доз є безпечним (за умови постійного моніторного спостереження) у лікуванні панкреатичної недостатності у хворих на МВ, оскільки препарат, на відміну від інших, не містить у своєму складі кополімер метакрилової кислоти, який спричинює розвиток фіброзуючої колонопатії при застосуванні їх у високих дозах. 

Досвідом лікування муковісцидозу в амбулаторних умовах м. Києва поділилася співробітник Київської міської дитячої клінічної лікарні №1 Л.В. Волкова.
У 1990 році, зазначила доповідачка, у Києві на базі міської дитячої клінічної лікарні №1 був створений центр діагностики, лікування та профілактики муковісцидозу. З 2002 року було створено і міський диспансерний спеціалізований кабінет спостереження за дітьми, хворими на МВ, які мешкають у Києві. Основними напрямами його роботи є активне виявлення осіб з підозрою на МВ серед дітей з групи ризику, підтвердження діагнозу МВ біохімічним методом – пілокапіновою потовою пробою, розробка індивідуальних протоколів лікування цих хворих і забезпечення безперервного їх виконання переважно вдома, в амбулаторних умовах, лікування загострень МВ у стаціонарі, соціальна та медична реабілітація хворих та гетерозиготних носіїв. Переважну кількість дітей, які були направлені до нашого кабінету з підозрою на МВ і яким була виконана потова проба, становили хворі з рецидивуючими бронхолегеневими захворюваннями, порушенням процесів травлення та поєднанням цих патологій. За 3 роки було обстежено біля 300 дітей з групи ризику, які мали характерні клінічні прояви. З цієї групи дітей десятьом був поставлений діагноз МВ, який було підтверджено 3-разовою потовою пробою. Усім дітям, які знаходилися під диспансерним наглядом, термін встановлення діагнозу був наступним: діти до 1 року – 63%, від 1 до 3 років – 6%, від 4 до 6 років – 14%, від 7 до 14 років – 17%. Незважаючи на значну частину встановлення діагнозів дітям до 1 року, необхідно все ж таки зберігати клінічну настороженість при огляді дітей з групи ризику в інших вікових категоріях, бо нерідко ми спостерігаємо і таких дітей, яким діагноз був поставлений приблизно у віці 14 років. Зараз під постійним наглядом у диспансерному кабінеті перебуває 35 дітей, які хворіють на МВ, серед яких переважають хлопці – 62%, 38% – дівчата. За віком діти розподіляються наступним чином: діти до 1 року – 3%, від 1 до 3 років – 17%, від 4 до 6 років – 11%, від 7 до 14 років – 43% і понад 15 років – 26%. 
Iнтерес в учасників конференції викликала інформація про досягнення 50-річного досвіду в діагностиці і лікуванні муковісцидозу, з якими ознайомив слухачів провідний французький спеціаліст з муковісцидозу, професор Жан Фегельсон. Також він провів цікавий майстер-клас «Ускладнення муковісцидозу». Власне кажучи, професор відійшов від усталеної форми наукової доповіді. Це була душевна сповідь людини, яка все своє житття присвятила лікуванню дітей від такого небезпечного захворювання, як МВ. На слайдах він показував зображення багатьох дітей, яких йому довелося лікувати і розповідав про особливості перебігу МВ у кожного з них. Саме «мої діти» називав своїх пацієнтів професор Фегельсон і, розповідаючи про історію кожного з них, щиро посміхався, згадуючи позитивні моменти лікування, та з сумом пригадував тяжкі ускладнення маленьких хворих. Цікаво, що багато хто з його хворих доживали до дорослого віку, мали дітей (дехто – трьох!!!). Це говорить про те, що при правильному лікуванні хворі на МВ мають значно вищий середній вік життя – 40-50 років (в Україні на сьогодні – 10-12 років).

Наприкінці симпозіуму завідувач педіатричного відділення Львівської обласної дитячої спеціалізованої клінічної лікарні кандидат медичних наук Я.В. Возниця ознайомив учасників конференції з роботою центру з муковісцидозу, який працює на базі цієї лікарні. Працюють у ньому лікарі різних спеціальностей: імунологи, ендокринологи, пульмонологи, гастроентерологи, нефрологи, ревматологи. Така багатопрофільність відділення дозволяє точно і швидко проводити діагностику хвороби, планувати необхідну терапію. У відділенні проводиться чіткий моніторинг хворих, належним чином відпрацьована система контролю за фізіологічними параметрами, харчуванням, починаючи від контролю дієти до парентерального введення поживних сумішей. Лікарі, котрі працюють у центрі, з успіхом пройшли стажування в спеціалізованих центрах Польщі, Німеччини, Англії. Велике значення в лікуванні дітей, хворих на МВ, приділяється й співпраці з їхніми батьками або особами, котрі їх доглядають. Для цього був підключений проект психологічної допомоги хворим та їхнім батькам. Щодо діагностики захворювання, то в центрі вона проводиться на сучасному діагностичному обладнанні: ЕХО-кардіографах, спірометрах, комп’ютерних томографах, рентгенапаратах. Також працює відділення променевої діагностики, біохімічна лабораторія. Зараз у центрі постійно спостерігаються понад 50 хворих, переважна кількість яких – мешканці Львова та Львівської області, але є й діти з Луганської та Івано-Франківської областей. Адекватність у наданні допомоги хворим на МВ, доповідач вбачає також у широкому інформуванні про особливості захворювання не тільки спеціалістів, але й громадськості. З цією метою фахівці центру тісно співпрацюють зі ЗМІ, проводять конференції, у тому числі міжнародні, а нещодавно друком вийшла книга «Муковісцидоз», у якій викладено досвід Львівського центру з МВ щодо діагностики і лікування цієї хвороби.