Одинаковы ли возможности ингибиторов АПФ в профилактике осложнений артериальной гипертензии?

24-26 сентября 2003 года в г. Киеве состоялся пленум Украинского научного общества кардиологов «Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца: современное состояние проблемы».

Большое внимание на пленуме было уделено лечению артериальной гипертензии (АГ). Вниманию аудитории были представлены доклады об опыте применения в клинической практике наиболее эффективных антигипертензивных препаратов.

Большой интерес вызвал доклад доктора медицинских наук, профессора кафедры кардиологии и функциональной диагностики КМАПО им. П. Л. Шупика Олега Иосифовича Жаринова, посвященный эффективности ингибиторов АПФ с позиции доказательной медицины.

О. И. Жаринов остановился в докладе на таком ключевом моменте, как возможность сравнения эффективности различных антигипертензивных препаратов. В целом, доказательная медицина — это основной «двигатель» в создании на основе крупнейших клинических исследований новых стандартов лечения, которые в дальнейшем активно внедряются в клиническую практику, что дает толчок к созданию новых стандартов лечения. Именно с позиций доказательной медицины в последние десятилетия выделены шесть основных групп антигипертензивных препаратов: диуретики, α-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, a-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II. Сегодня обсуждается вопрос о применении ряда фиксированных комбинаций в качестве средств первого выбора. По мере совершенствования схем антигипертензивной терапии постепенно снижался уровень целевого АД. С 1993 года он составляет менее 140/90 мм рт. ст., однако в определенных клинических ситуациях (у пациентов молодого и среднего возраста, при поражениях почек, сахарном диабете и особенно его сочетании с протеинурией) целевой уровень АД — менее 130/80 или 125/75 мм рт. ст.

Один из принципиальных вопросов антигипертензивной терапии: одинаковы ли возможности профилактики осложнений АГ при использовании различных антигипертензивных средств? Результаты большинства современных исследований свидетельствуют о том, что эти возможности одинаковы, так как основным фактором, который обеспечивает профилактику осложнений, является снижение АД, а не специфические характеристики антигипертензивных средств. В то же время, если в качестве критериев для сравнения используются не такие «жесткие» первичные конечные точки, как общая смертность, смертность от сердечно-сосудистых причин (инфаркта, инсульта), а более «мягкие», вторичные конечные точки (влияние нефропатии, ретинопатии, атеросклероза на прогрессирование сахарного диабета), то выявляются существенные различия антигипертензивных препаратов. Пример таких различий — разное влияние ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов и диуретиков на вероятность развития нового сахарного диабета: ингибиторы АПФ ее снижают, β-адреноблокаторы и диуретики, наоборот, повышают. Определенным ограничением в проведении крупномасштабных сравнительных исследований являются необходимость назначения, кроме изучаемого (основного), других препаратов для достижения целевых уровней АД и большая вариабельность эффективных доз. По сути, корректное сравнение специфических эффектов разных препаратов может быть проведено лишь при условии одинакового снижения уровня АД. И, наконец, очень часто длительности исследования недостаточно для определения влияния различных лекарственных средств на конечные точки, используемые для оценки эффективности проводимой терапии.

Для современного понимания места ингибиторов АПФ в лечении артериальной гипертензии важнейшее значение имели результаты исследований ALLHAT (2002) и ANBP-2 (2003). К интерпретации результатов этих исследований (которые в определенной степени не совпадают между собой) следует подходить осторожно, принимая во внимание особенности обследованных категорий больных и использованных схем подбора антигипертензивной терапии. Однако, в целом они свидетельствуют в поддержку наших представлений об ингибиторах АПФ, как об одних из возможных средств выбора в лечении гипертензии. В особенности это касается пациентов с органными поражениями и некоторыми сопутствующими заболеваниями, такими как гипертрофия левого желудочка, поражения почек, а также сахарный диабет. Не удивительно, что ингибиторы АПФ сохраняют лидирующие позиции среди средств лечения АГ. Арсенал доступных препаратов из этой группы постоянно расширяется. Кроме того, проводятся крупные исследования эффективности ингибиторов АПФ при ряде новых показаний. Примером является исследование EUROPA, в котором впервые доказана эффективность ингибитора АПФ у пациентов со стабильными формами ИБС.

Эффекты ингибиторов АПФ условно можно разделить на классовые и специфические, очевидно, связанные с фармакологическими особенностями этих препаратов. В зависимости от химической структуры различают три класса ингибиторов АПФ: содержащие сульфгидрильную, карбоксильную, фосфинильную группы. Последнее время ингибиторы АПФ классифицируют в зависимости от фармакокинетических особенностей (метаболизм, пути элиминации), степени липофильности. Квадроприл (спираприл) фармацевтической компании «AWD. pharma», подразделение Pliva (Хорватия) является оригинальным ингибитором АПФ, представляет собой пролекарство, метаболизируется в печени. Обладая липофильностью, препарат хорошо проникает в ткани, обеспечивая тканевые эффекты. Вследствие увеличенного периода полувыведения длительность его действия составляет более 24 часов, что является его преимуществом по сравнению с некоторыми другими ингибиторами АПФ. Поэтому при назначении спираприла один раз в сутки сохраняется длительный антигипертензивный эффект. Препарат имеет два пути выведения, что очень важно при назначении его больным с печеночной и почечной дисфункцией. Начальная доза препарата составляет 3 мг, при необходимости ее повышают до целевой — 6 мг. По данным проведенного нами исследования, применение спираприла характеризуется хорошей переносимостью и позволяет улучшить состояние гемодинамики у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

В заключение докладчик отметил, что основные факторы, снижающие эффективность антигипертензивной терапии, — это побочные эффекты, низкий комплайенс и высокая стоимость препаратов. В этом случае многое зависит от врача, а именно, от его выбора препаратов с однократным приемом, правильного дозирования, от подробных врачебных предписаний.