Антибиотикотерапия инфекций мочевых путей в практике семейного врача

Статья в формате PDF

Врачам общего профиля часто приходится сталкиваться с легкими и среднетяжелыми неосложненными инфекциями мочевых путей (ИМП) у женщин. Так, ежегодно 20-30% взрослых женщин переносят неосложненный острый цистит. Рациональная эмпирическая антибиотикотерапия является краеугольным камнем эффективного лечения ИМП, но в силу различных причин не всегда применяется в клинической практике.

Согласно рекомендациям Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) по лечению острых неосложненных ИМП у женщин, рекомендациям Американской ассоциации инфекционных болезней и Европейской ассоциации микробиологии и инфекционных заболеваний в эмпирическую терапию первой линии входят такие препараты, как фосфомицин, триметоприм/сульфаметоксазол, нитрофурантоин и пивмециллинам. Препараты группы фторхинолонов и бета-лактамные антибиотики не были включены в группу препаратов первой линии, поскольку уровень резистентности к ним достигает 35% и более в зависимости от региона. Кроме того, фторхинолоны противопоказаны в случае беременности, а бета-лактамные антибиотики в целом имеют меньшую эффективность в сравнении с другими противомикробными препаратами, применяемыми при ИМП.

! В украинском унифицированном протоколе по лечению неосложненного цистита у женщин, так же как и в протоколе европейском, на первом месте среди препаратов первой линии находится ­ФОСФОМИЦИН. Пожалуй, из всех препаратов первой линии он является самым перспективным. 

Фосфомицин представляет собой противомикробный препарат широкого спектра действия, активный по отношению к наиболее распространенным уропатогенам. Основные возбудители неосложненных ИМП, такие как Escherichia coli (76,7% случаев заболевания), Staphylococcus saprophyticus (3,6%), Klebsiella pneumoniae (3,5%), Proteus mirabilis (3,5%) и др.), характеризуются высокой чувствительностью к фосфомицину, несмотря на его многолетнее применение в клинической практике.

К сожалению, нерациональное применение антибиотиков даже в тех странах, где протоколы зачастую соблюдаются, приводит к неуклонному росту резистентности бактерий. В клинической практике врачи общего профиля, стремясь назначить более сильный антибиотик, нередко отходят от рекомендованных схем терапии ИМП. Они не используют препараты первого ряда и начинают лечение, например, с антибиотиков группы фторхинолонов, что способствует более быстрому росту резистентности. Наглядным примером служат результаты многоцентрового исследования, проведенного в Испании. Целью данной работы было оценить степень приверженности врачей общей прак­тики к рекомендованным схемам лечения ИМП у женщин. В испытании приняли участие 110 врачей, под наблюдением которых находилось 658 женщин с ­осложненными и неосложненными ИМП. Антибиотикотерапия была назначена 96,4% пациенток, но рекомендованные схемы антибиотикотерапии первой линии использовались только в 17,5% случаев (Llor C. et al., 2010).

В то время как большинство широко используемых антибиотиков стали менее эффективны в лечении ИМП в связи с закономерным рос­том бактериальной резистентности, особенно после распространения уропатогенных штаммов E. coli, способных продуцировать β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), фосфомицин оказался исключением из этого правила. За десятилетия активного клинического применения препарат не утратил своей эффективности в терапии ИМП. В исследовании Y. H. Cho и соавт. (2015) были изучены профили чувствительности микроорганизмов, продуцирующих БЛРС, выделенных из образцов мочи пациентов с ИМП. Согласно результатам данной работы 243 из 247 выделенных штаммов были чувствительны к фосфомицину. Наиболее высокая активность фосфомицина отмечалась по отношению к E. сoli, продуцирующей БЛРС (94,9%).

Неизменная эффективность фосфомицина в лечении ИМП, его высокая активность в отношении резистентных штаммов объясняются уникальным двухфакторным механизмом действия: препарат подавляет синтез клеточной стенки бактерий, а также снижает бактериальную адгезию (Sanjay S. et al., 1997). 

Как известно, именно адгезия уропатогенов к эпителию мочевых путей обусловливает главную клиническую проблему ИМП – высокий риск рецидивирования. Таким образом, фосфомицин является препаратом выбора в терапии ИМП не только в связи с эффективной эрадикацией возбудителя и быстрым купированием симп­томов заболевания, но и благодаря снижению вероятности рецидива.

Отдельное внимание следует уделить профилю безопасности фосфомицина. Препарат практически не оказывает системного действия. Следовательно, формирование резистентности возбудителей за пределами урогенитального тракта, а также увеличение риска развития антибиотикассоциированной диареи на фоне применения фосфомицина маловероятны.

Положительное влияние на переносимость лечения оказывает и режим приема препарата. Рекомендованная схема эмпирической терапии неосложненной ИМП фосфомицином заключается в однократном назначении препарата в дозе 3 г. В исследованиях in vitro было показано, что при ­использовании ­фосфомицина в дозе 3 г уровень эрадикации E. coli, P. mirabilis, P. aeruginosa, E. faecalis, S. aureus, K. pneumoniae в мочевом пузыре достигает 99% (Sanjay S. et al., 1997). Благодаря быстрому достижению бактерицидных концентраций фосфомицина при лечении ИМП, выбор в пользу этого препарата позволяет улучшить переносимость лечения при сохранении высоких показателей эрадикации возбудителя.

В Украине появился новый препарат фосфомицина под торговым названием ЭСПА-ФОЦИН (Esparma GmbH, Aristo group, Германия). Важным преимуществом ­ЭСПА-ФОЦИНА по сравнению с другими препаратами фосфомицина является высокое немецкое качество в сочетании с более доступной стоимостью. Экономическая доступность ЭСПА-ФОЦИНА, а также возможность однократного приема в дозе 3 г позволяют значительно снизить затраты пациентов на терапию неосложненных ИМП. Таким образом, пополнение арсенала практического врача таким эффективным и доступным инструментом терапии превращает соблюдение рекомендаций по лечению ИМП в прос­тую задачу.

Выводы

• Эмпирический подход в лечении ИМП на сегодняшний день признается наиболее эффективным и безопасным, позволяет начать лечение как можно быстрее, значительно повысить комплайенс пациентов, снизить нагрузку на систему здравоохранения и затраты на медикаменты.
• ЭСПА-ФОЦИН обладает высокой активностью против возбудителей ИМП и является препаратом первого ряда в рекомендованных схемах эмпирической терапии.
• Благодаря двойному механизму действия ЭСПА-ФОЦИН не только блокирует синтез клеточной стенки, но и препятствует осуществлению бактериальной адгезии, что значительно снижает риск развития резистентности и рецидивных эпизодов ИМП.
• Однократный прием препарата и доступная цена обеспечивают высокий комплайенс, делают терапию ИМП экономически оптимальной.

Подготовил Игорь Кравченко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (419), листопад 2017 р.