Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца: новые достижения в диагностике, профилактике и лечении

22 ноября в г. Киеве состоялось ХI ежегодное заседание Украинского общества атеросклероза, в рамках которого ведущие специалисты в области кардиологии, гастроэнтерологии, гинекологии обсуждали вопросы раннего выявления факторов сердечно-сосудистого риска (ССР), их гендерные особенности, а также способы первичной и вторичной профилактики ССР у различных категорий пациентов.

Открыл конференцию академик НАМН Украины, директор ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), профессор Владимир Николаевич Коваленко. Академик В.Н. Коваленко отметил, что проблемы, связанные с профилактикой и лечением заболеваний атеросклеротической природы, в настоящее время активно обсуждаются во всем мире. О том, какое значение придается этим проблемам, свидетельствуют специально созданные международные и национальные общества по атеросклерозу, постоянно обновляемые рекомендации по ведению пациентов, руководства по гиполипидемической терапии, исследования, направленные на поиск новых, более эффективных гиполипидемических средств. Это не удивительно, поскольку успешная борьба с факторами риска атеросклероза и обеспечение доступности препаратов для лечения заболеваний, связанных с его возникновением и прогрессированием, – ​это кратчайший путь к снижению уровня кардио­васкулярной заболеваемости и смертности на популяционном уровне.

Руководитель отдела атеросклероза ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай представил результаты международного 5-летнего регистра CLARIFY. В крупном обсервационном регистре участвовали 46 стран и более 33 тыс. амбулаторных пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). В него включили 777 украинских пациентов, которые соответствовали критериям отбора (перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда (ИМ), или подтвержденная стенокардия, или перенесенные интервенционные кардио­хирургические вмешательства).

В рамках данного регистра за пациентами осуществляли наблюдение на протяжении 5 лет и анализировали динамику факторов риска и влияние проводимой терапии на конечные точки (общую смертность, фатальный ИМ и инсульт). Результаты регистра позволили выявить серьезные недостатки в назначениях антитромботической и антикоагулянтной терапии у пациентов с аритмиями в Украине (низкая частота назначения). Не лучшая ситуация наблюдается и с конт­ролем уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) у пациентов с ИБС.

За 5 лет наблюдения динамика общей смертности оставалась практически без изменений как в нашей стране, так и в Европе. При этом в Украине пациенты в 2 раза чаще переносили нефатальный инсульт или ИМ. Данные регистра CLARIFY свидетельствуют о недостаточном контроле факторов ССР и неудовлетворительном лечении уже возникшей ИБС. Полученные результаты – ​свидетельство того, что для изменения ситуации в области лечения ИБС необходимо предпринять срочные меры и, кроме того, следует обратить внимание на низкую приверженность пациентов к долго­срочной терапии и модификации образа жизни.

Руководитель отдела дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Митченко рассказала о проекте новых украинских рекомендаций по диагностике и лечению дислипидемий. Руководство основано на европейских рекомендациях 2016 года, однако имеет некоторые отличия. Так, в украинские рекомендации внесена формула перерасчета общего холестерина (ОХС) и его фракций с ммоль/л на мг/дл. В новом руководстве акцентируется внимание на стратификации риска у молодых пациентов. В частности, у молодых людей до 40 лет предложено определять «относительный возраст» с учетом степени риска. Например, пациент 40 лет с множественными факторами риска может иметь «относительный возраст» с ССР, соответствующим человеку старше 60 лет. Лектор отметила, что при лечении дислипидемий обязательно необходимо учитывать наличие коморбидных заболеваний (гипотиреоз, ­сахарный диабет – ​СД), на фоне которых часто возникают вторичные дислипидемии.

Профессор Е.И. Митченко в своем докладе уделила внимание особенностям нового класса препаратов для лечения дислипидемий – ​ингибиторам PCSK9 (пропротеиновой конвертазы субтилин-кексинового типа 9), которые эффективны в лечении гетеро- и гомозиготных семейных гиперхолестеринемий (СГХС).

Заместитель директора по научной работе ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины» (г. Харьков), доктор медицинских наук Елена Вадимовна Колесникова ­посвятила доклад вопросам ведения пациентов с не­алкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и субклиническим гипотиреозом, которые рассматриваются как факторы риска раннего развития атеросклероза.

В течении НАЖБП принято выделять три гистологических стадии: стеатоз, стеатогепатит и фиброз. Предполагают, что стеатоз печени ассоциируется с процессами раннего атеросклероза, а фиброз – ​с различными клинически манифестными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).

Результаты метаанализа 15 клинических исследований с участием 25 тыс. пациентов подтвердили увеличение риска развития ССЗ у пациентов с НАЖБП по сравнению с пациентами без этого заболевания (19,8 против 8,2%) (Z.M. Younossi et al., 2015). Патогенез развития ССЗ на фоне НАЖБП включает формирование инсулинорезистентности, реализующейся в условиях дислипидемии, гиперурикемии и гипотиреоза. Важным фактором в развитии атеросклероза у пациентов с НАЖБП является эндотелиальная дисфункция.

В клинической практике о степени нарушения эндотелиальной функции можно судить по уровню С-реактивного белка (СРБ) и циркулирующих десквамированных клеток эпителия. Их повышенные уровни свидетельствуют об активации процессов оксидативного стресса и воспаления, что способствует развитию атеросклероза.

Согласно международным рекомендациям по ведению пациентов с НАЖБП у данной категории больных необходимо обязательно проводить ежегодную оценку ССР. Раннее выявление метаболических факторов возникновения атеросклероза и своевременное назначение статинов позволяет не только профилактировать развитие фатальных кардиоваскулярных событий, но и снизить темпы прогрессирования НАЖБП.

В рамках конференции состоялись заседания, посвященные проблемам лечения СГХС в Украине и снижения ССР у женщин перименопаузального возраста.

Проблемы СГХС осветили в своих докладах профессор Е.И. Митченко и заведующая кафед­рой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии после­дипломного образования, профессор Вера Иосифовна Целуйко.

СГХС – ​это наиболее распространенное аутосомно-­доминантное наследственное заболевание, причиной которого является мутация гена, ответственного за влияние на рецепторы к ЛПНП. В результате у такого пациента с первых дней жизни наблюдаются экстремально высокие уровни ОХС и ХС ЛПНП.

С целью своевременного выявления СГХС и назначения лечения, направленного на замедление темпов прогрессирования атеросклероза и предотвращение фатальных кардиоваскулярных событий, рекомендовано обследование членов семей, в которых имеются взрос­лые лица с уровнем ОХС >8 ммоль/л или дети с уровнем ОХС >6 ммоль/л или в анамнезе присутствуют ранняя ИБС, ксантомы либо внезапная сердечная смерть.

В ходе заседания, посвященного проблеме ССР у женщин перименопаузального возраста, профессор Е.И. Митченко представила еще один доклад. Лектор отметила: вопреки существующему мнению о том, что ССЗ чаще встречаются у мужчин, смертность от них в женской популяции выше и в Европе, и в Украине. В европейских рекомендациях 2016 года по профилактике ССЗ отмечено, что гипоэстрогения является специфическим фактором риска у женщин. Это связано с непрямым влиянием эстрогенов на метаболизм липопротеидов, глюкозы и инсулина.

Профессор акцентировала внимание на необходимости совместной работы кардиологов и гинекологов при ведении пациенток перимено­паузального возраста. Так, перед назначением заместительной гормональной терапии (ЗГТ) пациенткам в раннем физиологическом климактерии или после гистеровариоэктомии их следует направить на консультацию к кардиологу. Алгоритм обследования у кардиолога до назначения ЗГТ прописан в Национальном консенсусе по ведению пациенток в климактерии (2016).

Заведующая отделением эндокринной гинекологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» (г. Киев), член-корреспондент НАМН Украины, профессор ­Татьяна Феофановна Татарчук рассказала о Национальном социально-информационном проекте «Женственность будущего» (Feminity of the future), которому отводится важная роль в ­изменении ситуации в области здоровья и ­качества жизни женщин в постменопаузальном периоде. Проект стартовал в мае текущего года по инициативе Академии медицинских наук Украины, Института педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины, Ассоциации кардиологов Украины, Украинской ассоциации семейной медицины. Одной из его главных целей является выявление групп высокого кардиоваскулярного и онкологического рисков среди женщин старше 40 лет с последующим формированием соответствующих реестров.

В данный проект были включены 18 облас­тей и областных центров, где в период с 2017 по 2020 год будет проводиться работа по определению потенциальных групп риска среди женщин старше 40 лет с помощью анкетирования с последующим обследованием (лабораторные исследования, маммография, ультразвуковое обследование органов малого таза). В проекте будут задействованы врачи разных специальностей: гинекологи, маммологи, терапевты, эндокринологи и др.

Новая социальная программа позволит объединить усилия врачей разных специальностей и обеспечить раннее выявление женщин с высоким кардиоваскулярным и онкологическим рисками, для которых это означает возможность получения своевременной медицинской помощи и сохранения качества жизни на высоком уровне.

Доктор медицинских наук Анна Сергеевна Исаева (Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины) остановилась на особенностях применения статинов у женщин. Результаты метаанализов по оценке эффективности статинов в первичной профилактике ССЗ свидетельствуют об их равно­значной эффективности у мужчин и женщин (F. Taylor et al., 2009; J. Fulcher et al., 2012). Существенных гендерных отличий во влиянии статинов на уровень общей смертности не было выявлено и в исследованиях в области вторичной профилактики (W.J. Kostis et al., 2012; L. Kritharides et al., 2015). Однако следует учитывать, что относительно небольшое количество женщин, принимавших участие в клинических исследованиях (не более 35%), не позволяет делать однозначные выводы.

Установленным фактом является то, что дос­тижение целевых значений липидов у женщин более затруднено, хотя некоторые исследователи считают, что целевой уровень не достигается из-за назначения слишком низких доз статинов (Merz et al., 2012).
Недостаточное снижение уровней ХС ЛПНП и другие гендерные различия в лечении ИБС (недостаточно интенсивное лечение женщин) описаны в литературе как синдром Йентл (Yentl syndrome). В исследовании JUPITER с участием достаточно большого количества женщин (n=6801) было показано более значимое снижение риска ССЗ у женщин по сравнению с мужчинами при использовании статинов.

Следует отметить, что в данном исследовании учитывался не только уровень ХС ЛПНП, а и уровень СРБ как показателя системного воспаления. Среди побочных эффектов терапии у женщин чаще отмечали случаи развития рабдомиолиза, миопатии и СД.

Доклады, представленные на конференции, свидетельствовали о том, что украинское медицинское сообщество прилагает огромные усилия для того, чтобы современные методы профилактики и лечения атеросклероза и связанных с ним заболеваний были освоены прак­тическими врачами и стали доступны украинским пациентам. Более подробное освещение выступлений докладчиков читайте на страницах следующих выпусков газеты.

Подготовила Людмила Онищук

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (54) листопад 2017 р.