0 %

Обсуждая возможности лечения пациентов с хроническим лимфолейкозом

24.12.2017

Статья в формате PDF

5-6 октября текущего года в г. Киеве состоялась IX Научно-практическая конференция с международным участием «Современные подходы к диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний» под эгидой Национального института рака (НИР), Ассоциации онкогематологов Украины и Всеукраинской общественной организации «Ассоциация помощи инвалидам и пациентам с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями». На конференции обсуждались многие актуальные вопросы, в том числе изменение стандартов лечения пациентов с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) и возможности имплементации современных методов лечения в украинских реалиях. Были внесены конкретные предложения, отразившиеся в резолюции. С просьбой прокомментировать ситуацию мы обратились к организаторам конференции. Об изменении стандартов лечения и попытке улучшить доступ украинским пациентам к современным методам диагностики и лечения нам рассказала заведующая научно-исследовательским отделением химиотерапии гемобластозов НИР, доктор медицинских наук, профессор Ирина Анатольевна Крячок.

Ирина Анатольевна, ежегодная конференция, посвященная рассмотрению современных подходов к диагностике и лечению ХЛЛ, является важным событием в украинской онкогематологии. В чем отличие последней конференции, каковы ее результаты?

– Мы проводим эту конференцию ежегодно вот уже девятый год. Отличительной ее чертой является присутствие ведущих мировых экспертов в области изучения и лечения лимфопролиферативных заболеваний – ​ученых, которые стоят у истоков исследования новых молекул и механизмов патогенеза, принимают непосредственное участие в создании и изменении международных стандартов. Она дает нам уникальную возможность получить информацию и ценнейшие комментарии от первоисточника, в живой дискуссии обсудить пути улучшения подходов к диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний в нашей стране. Конференция с мощным международным участием стала ценным инструментом обучения украинских специалистов, позволяя оперативно донести новую информацию – ​ведь изменения в онкогематологии происходят очень быстро. С каждым годом конференция развивается, привлекает к участию новых зарубежных гостей, происходят изменения в ее формате. В этом году основным рабочим языком конференции стал английский, что удостоилось высокой оценки со стороны зарубежных гостей и отражает наше движение к интеграции в мировое онкологическое сообщество. Сегодня мы уже начинаем работать на будущее – ​в следующем году состоится десятая, юбилейная конференция «Современные подходы к диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний», и мы ждем ее с нетерпением.

В рамках конференции вы посвятили свое выступление рассмотрению современных подходов к диагностике и ­лечению ХЛЛ. На чем бы вы хотели акцентировать ­внимание?

– Действительно, мы обсуждали прогресс в понимании природы хронического лимфолейкоза, говорили о раскрытии глубоких механизмов его патогенеза, результатах исследований, которые демонстрируют прогностическую значимость биологических маркеров. Следует отметить, что более глубокое понимание природы любого онкологического заболевания и механизмов его патогенеза приводит к созданию новых препаратов, которые прицельно воздействуют на определенные мишени, играю­щие ключевые роли в патогенезе. Первым ярким примером таргетного препарата при хроническом миело­лейкозе стал иматиниб, который применяется при мутации гена Bcr-Abl (ингибирует соответствующую гибридную тирозинкиназу).
В лечении ХЛЛ в последние годы наблюдается колоссальный прогресс. Это связано с открытием целого ряда ранее неизвестных патогенетических механизмов и, соответственно, с разработкой новых препаратов, которые в настоящее время активно исследуются либо уже доказали свою эффективность. В течение одного лишь 2014 года к применению при ХЛЛ были одобрены сразу четыре принципиально новые молекулы, и это стало беспрецедентным явлением в онкогематологии. Речь идет о двух препаратах анти-СD‑20 моноклональных антител новой генерации (обинутузумаб и офатумумаб) и двух препаратах из класса ингибиторов тирозинкиназ – ​ибрутинибе и иделалисибе.

Появление новых препаратов, в особенности ибрутиниба, привело к изменению стандартов лечения ХЛЛ. Ибрутиниб является мощным низкомолекулярным ингибитором тирозинкиназы Брутона – ​важной сигнальной молекулы в путях метаболизма, связанных с активностью антигенных рецепторов В-клеток (BCR) и цитокиновых рецепторов. Сигнальный путь BCR задействован в патогенезе ряда В-клеточных злокачественных новообразований, в том числе ХЛЛ.

Как отличаются подходы к ведению больных ХЛЛ в зависимости от группы риска?

– Тактика лечения больных ХЛЛ зависит от распространенности опухолевого процесса, возраста пациента, наличия симптомов активности патологического процесса, наличия и тяжести сопутствующей патологии, биологических характеристик опухоли. Выбор подхода к лечению пациента с ХЛЛ начинается с определения группы риска. Помимо индивидуальных различий между пациентами, само по себе это заболевание неоднородно не только в клиническом отношении – ​имеются существенные биологические и молекулярно-­генетические различия между популяциями лейкозных клеток у разных больных. При наличии же у пациента с ХЛЛ нарушений делеции хромосомы 17p, а также мутации гена TP53 заболевание развивается агрессивно и трудно подда­ется лечению. Даже на ранних клинико-гематологических стадиях болезни сочетание этих признаков предсказывает сравнительно невысокую эффективность терапии. Таким образом, при оценке группы риска необходимо учитывать возраст пациента, его общее состояние – ​функциональный статус по шкале Карновского или ECOG, наличие факторов высокого риска, в первую очередь неблагоприятных аномалий кариотипа. В зависимости от этого мы выделяем несколько групп риска. К первой группе относятся молодые пациенты с хорошим общим состоянием и без факторов повышенного риска. Вторую группу составляют пациенты молодого возраста с наличием генетических факторов риска, третью – ​пациенты пожилого возраста или молодые с отягощенным соматическим статусом без неблагоприятных генетических факторов. И наконец, четвертая группа состоит из наиболее сложной категории больных с плохим функциональным статусом и наличием факторов высокого риска. Все эти положения отражены в рекомендациях Европейского общества клинических онкологов (ESMO), Национальной онкологической сети США (NCCN), а также в достаточно большом количестве национальных клинических руководств. В каждой стране разрабатываются свои подходы к лечению, они немного различаются в зависимости от локальных условий, однако везде рекомендуется планировать дальнейшее лечение исходя из группы риска, к которой относится пациент.

Пациентам с делецией 17 хромосомы уже в первой линии терапии рекомендуется назначение таргетных препаратов, в частности ибрутиниба, другим категориям пациентов включение таргетных препаратов показано во второй линии терапии. Немецкая кооперативная группа рекомендует для пациентов из группы высокого риска более интенсивное лечение, которое должно начинаться с момента постановки диагноза. Ибрутиниб применяется для лечения взрослых пациентов с ХЛЛ, ранее получавших по крайней мере одну линию терапии. Помимо этого, ибрутиниб может исполь­зоваться в качестве первой линии терапии у пациентов с ХЛЛ с делецией хромосомы 17p или мутацией гена TP53 при наличии противопоказаний к химиотерапии. Ряд ­исследований показал, что ибрутиниб проявляет высокую эффективность у пациентов с рефрактерными формами и рецидивами ХЛЛ, в том числе из группы высокого риска.
Следует констатировать, что стандарты в лечении ХЛЛ в последние годы кардинально изменились. Внедрение новых таргетных препаратов существенно повлияло на результаты лечения. Фактор крайне неблагоприятного прогноза при ХЛЛ – ​делеция 17р – ​обнаруживается примерно у 10% всех пациентов. Такие больные практически не отвечают на стандартную терапию первой линии; внедрение в клиническую практику ибрутиниба дает им шансы на достижение длительной ремиссии. Кроме того, те 40% пациентов, у которых ­делеция 17 хромосомы происходит при рецидиве заболевания, получили шанс на достижение длительной глубокой ремиссии.

Как представленные результаты могут повлиять на ситуацию с лечением ХЛЛ в Украине?

– Целью конференции является не только обмен новыми данными и результатами исследований, опубликованных в течение последнего года, и ознакомление аудитории с новыми стандартами диагностики и лечения, но и активное обсуждение возможностей имплементации новых методов в практику врача в Украине. Это одна из главных задач конференции – получить новые знания, ​а также подумать о том, как они могут быть внедрены в реальную клиническую практику в нашей стране, в украинских реалиях. Все самые важные аспекты были внесены в резолюцию, и мы надеемся, что все отраженные в ней положения и решения могут быть реализованы на практике.

В связи с результатами, полученными в ходе большого количества международных рандомизированных клиничес­ких исследований, на конференции активно обсуждались новые подходы к лечению ХЛЛ. Эта дискуссия вылилась в предложение Министерству здравоохранения (МЗ) Украины утвердить специальную целевую программу для больных ХЛЛ, что позволит обеспечить их высокоэффективным лечением препаратом ибрутиниб, а также (для определенной подгруппы пациентов) брентуксимабом ведотином. Это предложение было внесено в резолюцию.

Кроме того, активно обсуждалось создание на базе НИР специализированного Центра диагностики и лечения лимфопролиферативных заболеваний, острая потребность в котором ощущается уже много лет. Важнейшие функции этого центра будут заключаться в оказании методической поддержки всем регионам Украины и проведении всего спектра диагностических исследований, с тем чтобы пациент в пределах одного учреждения мог быть полностью обследован с использованием молекулярно-генетических, цитогенетических, фенотипических методов. В настоящее время ситуация с диагностикой остается сложной: для ее проведения требуются дорогостоящее оборудование и препараты, которыми в большинстве своем не располагают гематологичес­кие отделения или центры в нашей стране. Пациенты вынуждены проходить разные диагностические процедуры в разных учреждениях разного административного подчинения, эти исследования не всегда могут быть проведены оперативно. Таким образом, существует целый ряд препятствий на пути к быстрой и эффективной диагностике. Объединение всех необходимых методов исследования в одном центре позволит в короткие сроки поставить диагноз и определить оптимальную тактику лечения. С другой стороны, в последние годы появилось множество новых дорогостоящих таргетных препаратов, которые демонстрируют свою эффективность, в связи с чем меняются и стандарты терапии. Далеко не каждый врач в Украине оперативно получает доступ к точным алгоритмам назначения тех или иных препаратов и построения оптимальных схем лечения. Информация о том, кому, когда и с какой ожидаемой эффективностью может быть назначен тот или иной препарат и какой план лечения может быть предложен конкретному больному, очень важна, и обеспечение ее доступности требует определенных усилий. Планируется, что новый специализированный центр будет активно сотрудничать с МЗ Украины и в помощь врачам будут разрабатываться методические документы по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний.

 


Резолюція IX Науково-практичної конференції «Сучасні підходи до діагностики та лікування лімфопроліферативних захворювань» (5-6 жовтня 2017 р., м. Київ)

  1. Створити центр із діагностики та лікування лімфопроліферативних захворювань на базі Націо­наль­ного інституту раку.
  2. Створити референтні лабораторії на базі Націо­нального інституту раку.
  3. Продовжити роботу з удосконалення діагностики та лікування пацієнтів з лімфопроліферативними захворюваннями.
  4. Обласним онкологічним диспансерам при обстеженні первинних хворих із неходжкінськими лімфомами забезпечити виконання обов’язкового обсягу діагностичних процедур відповідно до світових стандартів.
  5. Обласним онкологічним диспансерам необхідно впровадити схеми поліхіміотерапії для пацієнтів з лімфопроліферативними захворюваннями відповідно до світових стандартів.
  6. Національному інституту раку всіляко сприяти та забезпечувати виконання стандартів щодо обстеження та лікування пацієнтів з лімфопроліферативними захворюваннями.
  7. Товариству онкогематологів України провести просвітницькі заходи щодо діагностики та лікування лімфопроліферативних захворювань.
  8. Запланувати проведення Х конференції з проблем діагностики та лікування злоякісних лімфом з міжна­родною участю на жовтень 2018 р.

 

Подготовила Катерина Котенко

Тематичний номер «Онкологія» № 5 (51), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

18.07.2018 Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Сунитиниб в онкоурологии: аспекты использования в реальной клинической практике

Сунитиниб является стандартом лечения метастатического рака почки (РП) на протяжении 11 лет. Препарат назначают в первой линии терапии, когда пациент не получал ранее медикаментозное лечение по поводу метастатической болезни. Некоторым пациентам сунитиниб назначают в случае прогрессирования на предшествующей иммунотерапии. Несмотря на достаточно большой опыт применения этого препарата, он по-прежнему остается интересным объектом изучения для ученых и исследователей, благодаря чему расширяются показания к применению сунитиниба и модифицируются режимы терапии....

18.07.2018 Онкологія та гематологія Прихована загроза – тромбоцитопенія, індукована хіміотерапією

Проблему тромбоцитопенії в онкології зазвичай пов’язують з онкогематологічними захворюваннями, при яких безпосередньо уражається кістковий мозок. Проте синдром тромбоцитопенії може виникати і у хворих із солідними (негемопоетичними) пухлинами на тлі хіміотерапії....

05.06.2018 Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Метастатичний нирковоклітинний рак: особливості другої лінії терапії

Одне з засідань ювілейної науково-практичної конференції «Від урології до онкоурології: досягнення та перспективи», що відбулася 19-20 квітня у м. Києві, було присвячене проблемним питанням нирковоклітинного раку (НКР). Метастатичний НКР (мНКР) характеризується поганим прогнозом, резистентність розвивається майже в усіх пацієнтів, яким призначається лікування інгібіторами тирозинкінази VEGFR, тому важливим є пошук найбільш ефективних опцій як першої, так і другої лінії терапії. Особливостям другої лінії терапії мНКР, останнім дослідженням, а також перспективним напрямам лікування пацієнтів з мНКР була присвячена доповідь кандидата медичних наук Олександра Едуардовича Стаховського (Національний інститут раку, м. Київ). ...

05.06.2018 Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Від урології до онкоурології: досягнення та перспективи

19-20 квітня 2018 року у м. Києві відбулась Х ювілейна науково-практична конференція «Від урології до онкоурології: досягнення та перспективи». Цей захід протягом багатьох років є унікальною платформою для популяризації інноваційних ідей, узагальнення наукових досягнень та обміну досвідом між провідними фахівцями в області урології та нефрології з різних регіонів України та їх зарубіжними колегами. ...