0 %

Психіатрична допомога: територія закону

21.06.2018

14 листопада 2017 року рішенням Верховної Ради прийнято Закон України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо надання психіатричної допомоги», який набрав чинності 10 червня цього року.

Про важливі зміни в законодавстві та їх очікуваний вплив на роботу психіатричної служби ми бесідували з директором Українського науково-дослідного інституту соціальної і ­судової психіатрії та наркології Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України (м. Київ), доктором медичних наук Іриною Яківною Пінчук.

? Історію роботи над законопроектом № 4449 ми відстежуємо з 2016 року, й от нарешті закон прийнято. Він торкається одразу багатьох інших законів і підзаконних актів, у тому числі Кримінального кодексу України та Закону України «Про психіатричну допомогу». Які зміни Ви вважаєте найбільш значними та важливими?

– По-перше, законом запроваджується багато змін у ви­значеннях і термінах, що пов’язані з психіатричною допомогою, зокрема щодо найменування закладів, де надають таку допомогу, проводять реабілітацію, займаються соціальним захистом осіб із психічними розладами. Наприклад, терміни «психіатричний стаціонар», «психіатричний заклад» і «нар­кологічний заклад» замінили на «заклад із надання психі­атричної допомоги». Останнє поняття є дестигматизуючим і ширшим для розуміння.

Отже, заклад із надання психіатричної допомоги – ​це психіатричний, наркологічний чи інший спеціалізований заклад охорони здоров’я, центр, відділення, кабінет тощо, інші заклади й установи будь-якої форми власності, діяльність яких пов’язана з наданням психіатричної допомоги. Інакше кажучи, «закладом із надання психіатричної допомоги» може бути не тільки психіатрична лікарня, а й денний стаціонар, гуртожиток, кабінет лікаря-психіатра в соматичній лікарні. Ми позбулися також терміну «психоневрологічний будинок-інтернат». Тепер це «заклад соціального захисту осіб, які страждають на психічні розлади», що також приведено у відповідність до європейської термінології.

У Законі України «Про психіатричну допомогу» внесено зміни щодо критеріїв непридатності до окремих видів діяльності. Зокрема, перша частина статті 9 тепер звучить таким чином: «Особа може бути визнана тимчасово (на строк до п’яти років) або постійно непридатною внаслідок психічного розладу, в тому числі спричиненого вживанням психо­активних речовин, до виконання окремих видів діяльності ­(робіт, професій, служби), що можуть становити безпосередню небезпеку для неї чи оточуючих».

У частині другій статті 9 вказується: «З метою встановлення придатності особи до виконання окремих видів діяльності (робіт, професій, служби) з особливими вимогами до стану її психічного здоров’я вона підлягає обов’язковому попередньому (перед початком діяльності) та періодичним (у процесі діяльності) психіатричним оглядам, у тому числі на предмет уживання психоактивних речовин, або позачерговим (у процесі діяльності) в разі виникнення психічного розладу в проміжок часу між оглядами».

Причиною внесення доповнень щодо вживання психо­активних речовин була така ситуація. Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб психічні розлади внаслідок уживання психо­активних речовин належать до рубрики «психічні та ­поведінкові розлади», й це підпадає під компетенцію психіатрії.

Проте в Україні зберігалася пострадянська «спадщина»: ­наркологію було відокремлено від психіатрії, вона не підпорядковувалася Закону України «Про психіатричну допомогу», всі положення якого не дотримувалися в наркологічній практиці. Але ж психічні розлади внаслідок уживання психоактивних ­речовин є «парафією» психіатрії, на чому й було зроблено акцент у запропонованих змінах до чинного законодавства. Наступні зміни стосуються організації допомоги особам, які визнані недієздатними й особам, щодо котрих застосовують примусові заходи медичного характеру.

Зміни до законодавства передбачають розширення повноважень органів опіки та піклування, котрі при розгляді багатьох питань матимуть вирішальне значення. Наприклад, якщо немає згоди одного з батьків, то орган опіки та піклування зможе дати згоду лікарю-психіатру щодо надання медичної допомоги. Насамперед це стосується таких категорій пацієнтів, як недієздатні дорослі та діти віком до 14 років.

Також зроблено дещо інший акцент стосовно надання допомоги пацієнтам, які вчинили правопорушення та підлягають примусовим заходам медичного характеру. Це стосується не тільки змін до Закону України «Про психіатричну допомогу», а й інших законодавчих актів. Зроблено перший крок, спрямований на реформування та створення в майбутньому в Україні так званих судових лікарень, які могли б надавати допомогу в рамках однієї установи як у звичайному, так і в посиленому та суворому режимах спостереження. Ці форми режимів існували й раніше, але були розрізнені в організаційному плані. Натомість сьогодні створено підґрунтя для створення таких судових лікарень у перспективі.

У цілому новий закон спрямований на дотримання прав осіб, щодо котрих застосовують примусові заходи медичного характеру, й осіб, які визнані недієздатними.

Зауважу, що перед тим, як намагатися привести вітчизняне законодавство щодо надання психіатричної допомоги у відповідність до європейських норм, було ретельно вивчено всі справи, які розглядалися раніше в Європейському суді за позовами українських пацієнтів та які Україна програла. Зміни, що було внесено до закону «Про психіатричну допомогу», спрямовані на те, щоб таких справ було якомога менше в майбутньому. Це важливий крок у напрямку вдосконалення українського законодавства та демонстрація нашим європейським партнерам, що зміни в нашій країні все ж відбуваються, хоча й не так швидко, як ми хотіли б.

? Поговорімо докладніше про деякі зміни в законодавстві й насамперед про зміну термінології. Це зроблено лише для синхронізації з європейським законодавством або матиме інші юридичні та практичні наслідки?

– Зміна термінів певною мірою мала на меті наблизитися до європейських стандартів і вимог часу. Крім того, такі пропозиції надійшли від Міністерства соціальної політики та Міністерства освіти та науки України. Що стосується наслідків, то зміна назви – ​це передусім зміна «ідеології». Безумовно, це матиме й юридичні та практичні наслідки.

Наприклад, сьогодні психоневрологічні будинки-інтернати є медичними структурами, в яких працюють медичні працівники, що надають медичну допомогу, не маючи навіть ліцензії на медичну практику. Тепер же крапки над «і» розставлено, й ці заклади мають статус соціальних установ, які нада­ють соціальні послуги, й зобов’язані забезпечувати надання своїм підопічним медичної допомоги чи медичних послуг – ​не тільки психіатричних, а будь-яких (терапевтичних, хірургічних, гінекологічних тощо).

Ще один приклад юридичних наслідків: раніше дільничний психіатр у районній лікарні, виходячи на пенсію, мав купу проблем з отриманням соціального пакета, що був передбачений для психіатра, який працював у психіатричному закладі, зокрема в психіатричній лікарні. Тому при обговоренні змін до законодавчих актів ми виходили з того, що вкрай важливо зазначити, що «психіатрична лікарня» є лише однією з організаційних форм, і зробити узагальнення стосовно закладів або структур, де займаються наданням психіатричної допомоги. У свою чергу, це сприятиме тому, що всі лікарі-психіатри при виході на пенсію отримають належний соціальний пакет, незалежно від закладу, в якому вони працювали.

Як новий закон сприятиме дотриманню прав осіб, щодо котрих застосовують примусові заходи медичного характеру, й осіб, які визнані недієздатними?

– Раніше недієздатні особи були позбавлені права вирішувати, чи отримувати медичну допомогу, й лише опікун міг прийняти рішення про лікування чи відмову від нього. Нині цю норму скасовано. Було прийнято рішення Конституційного Суду стосовно того, що надання медичної допомоги підопічному не є компетенцією опікуна: у відповідність до цього рішення ми й привели зазначену норму.

Відтепер хворий сам приймає рішення про те, як він може та хоче лікуватися, й тільки в суперечливих випадках, відповідно до чинного законодавства, якщо він не зможе прийняти відповідне рішення через своє захворювання, це здійснюватиме суд за допомогою опікунської ради. Інакше кажучи, недієздатні пацієнти отримуватимуть психіатричну допомогу саме в такий спосіб, як і дієздатні громадяни: вони мають надати згоду на огляд, лікування та спостереження. За відсутності згоди лікар має оформити документи й отримати рішення суду.

У свою чергу, органи опіки та піклування в певних випадках можуть давати власні рекомендації.
Що стосується примусових заходів медичного характеру, то в перспективі, як вже було зазначено, йдеться про створення судових лікарень. У Європі цей процес тривав близько 10-15 років. Пацієнти, які здійснили правопорушення, перебувають у спеціальних лікарнях із власними реабілітаційними програмами. Тобто в рамках однієї лікарні пацієнт перебуває почергово на всіх режимах спостереження.

У нас же склалася інша ситуація. Наприклад, пацієнт із Закарпаття, котрий скоїв правопорушення, спочатку перебував на суворому режимі в Дніпрі, потім йому призначали ­посилений режим, отож за територіальним законодавством обслуговування він мав лікуватися у Львові. А якщо вже потім йому було призначено звичайний режим, він нарешті потрапляв до психіатричної лікарні на Закарпатті.

Вочевидь, за такий вельми тривалий період це призводило до втрати соціальних і родинних зв’язків. Натомість згідно з новими законодавчими змінами при подальшому прийнятті підзаконних актів людина зможе проходити лікування відповідно до всіх режимів (суворого, посиленого та звичайного) на території своєї області.

Слід зазначити, що для вирішення питання примусових заходів медичного характеру одного закону мало – ​потрібна серйозна нормативна база, що має включати Постанову Кабінету Міністрів України, оскільки надання допомоги ­таким пацієнтам перебуває не лише в компетенції МОЗ, а й Міністерства соціальної політики, Генеральної прокуратури, Міністерства внутрішніх справ тощо.

Хочу зазначити, що в цій редакції закону внесено нове поняття – ​«запобіжний захід», що також потребує невідкладного напрацювання підзаконних актів.

? Яка мета внесення змін до статті 5 Закону України «Про психіатричну допомогу» (Державні гарантії щодо забезпечення психіатричною допомогою та соціального захисту осіб, які страждають на психічні розлади)?

– Зазначені зміни готувалися ще до початку медичної ­реформи, тому питання щодо самофінансування психіатрії взагалі було не на часі – ​ми припускали, що держава покриватиме витрати на надання психіатричної допомоги. Водночас ми хотіли прописати, що гарантується фінансування в рамках Національної програми щодо охорони психічного здоров’я, оскільки знали, що над нею ведеться робота. Проте виявилося, що існують певні фінансові норми та юридичні процедури, відповідно до яких у статті 5 у частині першій другий абзац викладено саме в такій редакції: «належне фінансове забезпечення надання психіатричної допомоги населенню, затвердження та виконання державних цільових програм у цій сфері», а в другій частині абзац четвертий після слова «безоплатне» доповнено словами «спеціальне (корекційне)».

? Чи впливатимуть зміни, запроваджені законом, на повсякденну роботу лікарів-психіатрів: на отримання усвідомленої згоди, порядок проведення психіатричного огляду, лікування в амбулаторних умовах, у стаціонарі, взаємодію із судом?

– Не виключено, що спочатку навантаження на лікарів може збільшитися у зв’язку з вирішенням питань стосовно недієздатних пацієнтів (хоча їх не так вже й багато в Україні). З іншого боку, навантаження зменшиться. Наприклад, раніше, якщо опікун писав заяву про лікування свого підопічного в стаціонарі, ми мали знайти опікуна й отримати від нього заяву про те, щоб цього пацієнта виписати з лікарні. Отже, в деяких випадках захист прав недієздатних осіб потребував багато часу, сил і ресурсів. Тепер це вирішуватиме сам пацієнт.

Водночас пацієнти, які перебувають на примусових заходах медичного характеру, отримали право звертатися до незалежних психіатрів для того, щоб отримати незалежний висновок, а також право 1 раз на 6 місяців ініціювати зміну примусових заходів медичного характеру.

До того ж і лікар отримав право на ініціювання зазначених змін із тією самою періодичністю.

Крім того, недієздатні особи зможуть самі ініціювати питання щодо відновлення дієздатності, тож додатково звертатимуться по консультацію, але істотно на навантаження лікарів-психіатрів це не вплине.

? Чи змінюється порядок влаштування особи, яка страж­дає на психічний розлад, до закладу соціального ­захисту, спеціального навчального закладу?

– Для надання медичної допомоги рішення опікуна не потрібно, а ось що стосується влаштування до закладу соціального захисту чи спеціального навчального закладу, то було прийнято рішення залишити згоду або особи, що страждає на психічний розлад, або її опікуна.

Це пов’язано з тим, що установи соціальної допомоги не є медичними, й, коли людина йде туди, в пакеті документів вирішуються питання про майнові та фінансові аспекти.

Якщо недієздатний пацієнт відповідно до Конституції України має право на надання ­медичної допомоги, то він може бути неправомочним у вирішенні майнових питань. Саме ними й повинен займатися опікун. Але головне полягає в тому, що як медики ми відстояли свою позицію: недієздатний може сам приймати рішення про надання медичної допомоги та відстоювати свої права.

Щиро сподіваюся, що через певний час частота порушень щодо прав пацієнтів зменшуватиметься, натомість більше враховуватимуться їхні побажання, а лікарі матимуть можливість працювати в цивілізованому правовому полі, приділяючи максимум уваги не бюрократії, а відновленню здоров’я своїх пацієнтів.

Підготувала Олександра Демецька

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (45) червень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

22.06.2018 Психіатрія Інтегративна групова психотерапія психологічних конфліктів, пов’язаних із професією, з фокусом на інтервенції

Стаття знайомить із концептом психотерапії конфліктів, пов’язаних із професією, в одній із психосоматичних клінік Німеччини (Психосоматична клініка RHON-KLINIKUM AG, м. Бад-Нойштадт-ан-дер-Заале). ...

22.06.2018 Психіатрія Школа психотерапевта: о чем говорит символика болезни

Реформирование сферы здравоохранения предполагает заметное расширение компетенции врачей первичного звена. Улучшить клиническую скрининговую диагностику, создать предпосылку для уважения пациентом своего лечащего врача, наконец, словом (без лекарств) реально поддержать больного поможет нехитрое знание психосоматики....

22.06.2018 Психіатрія Проблема «дизайнерських» наркотиків в Україні

Останніми роками, незважаючи на проведення лікувально-профілактичних заходів, зростають темпи вживання наркотичних засобів дітьми та підлітками....

22.06.2018 Психіатрія Міжнародна конференція «Українська психіатрія у світі, що швидко змінюється» (25-27 квітня, м. Київ)

Щорічна конференція, котру організовують Український науково-дослідний інститут (УНДІ) соціальної і судової психіатрії та наркології Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України й Асоціація психіатрів України, стала головною подією в календарі фахівців у галузі психічного здоров’я зі всієї України....