0 %

Роль инозина, L-аргинина и L-карнитина в кардиометаболической терапии

05.07.2018

Статья в формате PDF

В настоящее время не вызывает сомнений постулат, что сокращающееся сердце остро нуждается в биологическом топливе – аденозинтрифосфате (АТФ). Метаболическая коррекция при сердечно-сосудистых заболеваниях является аргументированным подходом с точки зрения патофизиологии [1]. Под метаболической терапией (МТ) в кардиологии понимают улучшение энергетического метаболизма в сердечной мышце путем фармакологического управления процессами образования и переноса энергии на уровне кардиомиоцитов без влияния на коронарный кровоток и системную гемодинамику. Принципиально можно выделить два основных направления МТ – оптимизацию процессов образования и расхода энергии, а также нормализацию баланса между интенсивностью свободнорадикального окисления и антиоксидантной защитой [2].

Ведущие клиницисты и эксперты-фармакологи уделяют особое внимание различным способам увеличения концент­рации АТФ в кардиомиоцитах, в том числе посредством потребления пищевых продуктов или биологических добавок, богатых микронутриентами, необходимыми для эффективного сокращения и расслабления миокарда.

К сожалению, оценка влияния микронутриентов на метаболизм миокарда проводилась достаточно редко и ограничивалась одним компонентом. Однако на протяжении ряда последних лет отмечается значительный прогресс в изучении эффективности МТ, появились новые данные доказательной медицины, подтверждающие целесообразность использования метаболиков.

Основным источником АТФ в сердечной мышце являются жирные кислоты и углеводы. Однако превращение этих макронутриентов в биологическую энергию (АТФ) возможно только при наличии таких микронутриентов, как коэнзим Q10, тиамин, рибофлавин, L-карнитин, таурин, L-аргинин и другие аминокислоты, функционирующих в виде основных кофакторов синтеза и транспорта АТФ, а также веществ, поддерживающих физиологические функции сердца (инозин) [3].

Данные доказательной медицины убедительно свидетельствуют, что метаболическую терапию при кардиоваскулярных заболеваниях следует направлять на восстановление запасов L-карнитина, L-аргинина, инозина.

Инозин (рибоксин) широко применяется в МТ, обладает антигипоксическими и антиаритмическими свойствами. Предшественник АТФ инозин принимает участие в обмене глюкозы и способствует активации метаболизма в условиях гипоксии и отсутствия или недостатка АТФ. Считается, что инозин активирует метаболизм пировиноградной кислоты, необходимой для обеспечения нормального процесса тканевого дыхания, и способствует активации ксантиндегидрогеназы. Рибоксин стимулирует сократительную активность миокарда, способствует его расслаблению во время диастолы, улучшает регенерацию тканей сердца и коронарное крово­обращение.

Инозин, благодаря своим противовоспалительным, анаболическим, метаболическим, антигипоксическим и антиаритмическим свойствам, принимает участие в регуляции многих физиологических процессов в организме. В настоящее время известно, что инозин обладает положительным инотропным эффектом, улучшает сократительную функцию сердца за счет силы сердечных сокращений и минутного объема кровообращения [4], а также отрицательным хронотропным эффектом [5]. При этом он имеет свойства органопротектора (в том числе кардиопротектора), ограничивая стрессовые и гипоксические повреждения [6]. Органопротекторный эффект инозина в критических ситуациях частично связывают с его способностью увеличивать в эритроцитах продукцию 2,3-дифосфоглицерата, способствующего увеличению диссоциации оксигемоглобина и отдачи кислорода тканям.

Учитывая универсальность анаболического действия инозина, а также тот факт, что после введения в организм он преимущественно накапливается в миокарде, почках, печени и скелетных мышечных волокнах, являясь источником энергии и обеспечивая органопротекцию, можно предположить, что он незаслуженно забыт.

L-карнитин представляет собой аминокислоту, которая синтезируется в организме и принимает активное участие в метаболизме и функционировании митохондрий. В организме человека содержится 15-20 г карнитина, большая часть которого (>95%) локализована в скелетной мускулатуре; эта аминокислота поступает в организм с пищей, преимущественно из мясных и молочных продуктов. Во время голодания и после употребления большого количества жирной пищи доля карнитина, подвергающаяся ацилированию в печени и ­почках, значительно увеличивается, и наоборот, ­употребление ­большого количества углеводов вызывает быстрое снижение уровня ацетил-L-карнитина в печени. L-карнитин считается условно незаменимым микронутриентом; в последние годы в зарубежной литературе активно ­используется термин ­«функциональный дефицит карнитина», который применяется для описания аномальных клинических проявлений, корригируемых приемом этой аминокислоты.

В 2013 г. был опубликован систематический обзор 13 контролируемых исследований, включавших в общей сложности 3629 пациентов, который показал, что применение L-карнитина приводит к достоверному снижению смертности от любых причин и с высокой степенью достоверности – к уменьшению частоты возникновения желудочковых аритмий (ЖА) и развития стенокардии. Потенциальный механизм, лежащий в основе положительного действия L-карнитина при сердечно-сосудистой патологии, является многофакторным и может частично быть связан со способностью данного вещества улучшать энергетический метаболизм в митохондриях кардиомиоцитов за счет усиления транспорта длинноцепочечных жирных кислот из цитозоля в митохондриальный матрикс, где происходит β-окисление. Более того, L-карнитин оказывает благоприятное действие на ремоделирование левого желудочка, приводя к значительному снижению его объема после острого инфарк­та миокарда [7].

L-карнитин широко используется для лечения разнообразной кардиологической патологии. Он снижает частоту ЖА после острого инфаркта миокарда (ОИМ), что может частично объяснять отмеченное в исследовании Carnitine Ecocardiografia Digitalizzata Infarto Miocardico 2 (CED-IM 2) снижение смертности на 39% в первые 5 дней при применении данного препарата (27 против 44 случаев, относительный риск – ОР – 0,61; 95% доверительный интервал – ДИ – 0,37-0,98, р=0,041) [8]. В недавно опубликованном метаанализе 17 рандомизированных клинических исследований (n=1625), в которых приняли участие пациенты с сердечной недостаточностью (СН), показано, что включение L-карнитина в схему терапии способствует повышению общей эффективности лечения (отношение шансов – ОШ – 3,47; р<0,01), увеличению фракции выброса левого желудочка (взвешенная разность средних – ВРС – 4,14%; р<0,01), ударного объема (ВРС 8,21 мл; р=0,01), сердечного выброса (ВРС 0,88 л/мин; р<0,01), отношения скорости заполнения желудочков в ранней и поздней фазах (ВРС 0,23; р<0,01).

Авторы метаанализа (Song X. et al., 2017) подчеркнули, что введение L-карнитина ассоциировалось со статистически значимым снижением сывороточной концентрации мозгового натрийуретического пептида (ВРС -124,60 пг/мл; р=0,01), N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (ВРС -510,36 пг/мл; р<0,01), а также уменьшением конечно-систолического диа­метра левого желудочка (ВРС -4,06 мм; р<0,01), конечно-диа­столического размера левого желудочка (ВРС -4,79; р<0,01), конечно-систолического объема левого желудочка (ВРС -20,16 мл; 95% ДИ от -35,65 до -4,67; р<0,01).

Эти данные указывают на то, что L-карнитин может снижать смертность от любых причин, а также частоту возникновения ЖА и развития стенокардии у пациентов с ОИМ. В ряде исследований выявлено, что L-карнитин способствует снижению уровня триглециридов, общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности [9]. L-карнитин эффективно нивелирует клинические проявления СН, улучшает функцию сердца и имеет хорошую переносимость.

L-аргинин – условно незаменимая аминокислота. L-аргинин необходим для синтеза белков и некоторых биологически важных молекул, таких как орнитин, пролин, креатин, агмантин. Эта аминокислота является субстратом для фермента, отвечающего за синтез оксида азота. Последний образуется в эндотелиоцитах и отвечает за релаксацию гладкой мускулатуры и снижение артериального давления. «Любое улучшение эндотелиальной функции будет способствовать предотвращению кардиоваскулярной патологии», – считают М. McRae и соавт. Установлено, что L-аргинин уменьшает адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает агрегацию тромбоцитов, уровень эндотелина в крови, увеличивает эластичность стенок артерий.

Недавно опубликованный обзор результатов 7 метаанализов убедительно продемонстрировал преимущества назначения ­L-аргинина больным артериальной гипертензией: прием данной аминокислоты способствовал уменьшению систолического и диастолического артериального давления на 2,2-5,4 и 2,7-3,1 мм рт. ст. соответственно [14]. Кроме того, использование L-аргинина у беременных с гестационной гипертензией также сопровождалось снижением уровня диастолического артериального давления на 4,9 мм рт. ст. Авторы обзора особо отметили, что применение L-аргинина позволило сократить длительность стационарного лечения пациентов, перенесших оперативное вмешательство.

В ряде рандомизированных исследований у пациентов с ишемической болезнью сердца были выявлены положительные эффекты L-аргинина: увеличение переносимости физической нагрузки и снижение агрегации тромбоцитов [10], снижение функционального класса стенокардии, нормализация артериального давления, улучшение качества жизни [11]. Результаты многочисленных исследований последних лет свидетельствуют о возможности эффективного и безопасного применения свойств L-аргинина как активного донатора NO в клинической практике при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Чрезвычайно важно, чтобы пациентам с середечно-сосудистыми заболеваниями прежде всего были обязательно назначены жизнеспасающие средства – препараты базисной терапии. Но также не следует забывать о МТ, которая, с одной стороны, поможет оптимизировать энергообмен миокарда, повышая его жизнеспособность, а с другой – обеспечит антиоксидантный эффект, что крайне важно для нормального метаболизма [13].

! На отечественном рынке появился долгожданный комплекс нутриентов Таникор (ACINO, Швейцария), одна капсула которого содержит сбалансированный состав необходимых компонентов для полноценного функционирования сердечно-сосудистой системы: 300 мг ­L-аргинина, 100 мг L-карнитина и 50 мг инозина [12].

Таникор может быть рекомендован в качестве диетической добавки к рациону питания, как дополнительный источник инозина, L-аргинина и L-карнитина, способствует нормализации функционального состояния обмена веществ при общей терапии сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, гиперхолестеринемии и эндокринологических нарушений. Нутрицевтик может применяться в комплексе мер для стимуляции энергообеспечения в клетках и содействия нормализации обмена веществ при различных патологических состояниях, для снижения концентрации свободных радикалов, обеспечения сохранности органелл и клеточных мембран [12].

Литература

1.    Резван В.В., Васильева И.С. Роль метаболической терапии в со­временной кардиологии // РМЖ. 2016. №19. С. 1276-1280.
2.    Житникова Л. М. Метаболическая терапия, или кардиоцитопротекция как необходимый компонент комбинированной терапии сердечно–сосудистых заболеваний.//РМЖ. Кардиология. 2014. № 4. С. 137-143.
3.    Ueland T., Svardal A., Øie E., Askevold E.T., Nymoen S.H., Bjørndal B., Dahl C.P., Gullestad L., Berge R.K., Aukrust P. Disturbed carnitine regulation in chronic heart failure – increased plasma levels of palmitoyl-carnitine are associated with poor prognosis. Int J Cardiol 2013; 167: 1892-9.
4.    Czarnecki W., Noble M. I.M. Mechanism of the inotropic action of inosine on canine myocardium.//Cardiovascular Research. – 1983. – Vol. 17, 
Issue 12. – P. 735-739.
5.    Hoffmeister H.M., Betz R., Fiechtner H., Seipel L. Myocardial and circulatory effects of inosine. //Cardiovascular Research. – 1987. – Vol. 21, № 1. – P. 65-71.
6.    Szabo C., Stumpf N., Radovits T. et al. Effects of inosine on reperfusion injury after heart transplantation // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. – 2006. – Vol. 30. – P. 96-102.
7.    Dinicolantonio J.J., Lavie C. J., Fares H. et al. L-Carnitine in the Secondary Prevention of Cardiovascular Disease: Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Foundation for Medical Education and Research Mayo Clin Proc. 2013.
8.    Rizzon P., Biasco G., Di Biase M. et al. High doses of L-carnitine in acute myocardial infarction: metabolic and antiarrhythmic effects.//Eur Heart J. 1989; 10(6): 502-508.
9.    Губергриц Н.Б. и соавт. L-карнитин: от биохимических свойств к клиническому применению.// Сучасна гастроентерологія. – 2012. – № 2 (64).
10. Созыкин А.В., Ноева Е. А., Балахонова Т. В. и др. (2000). Влияние L-аргинина на агрегацию тромбоцитов, функцию эндотелия и толерантность к физической нагрузке у пациентов со стабильной стенокардией напряжения. Тер. архив, 72(8): 24-27.
11. Palloshi A., Fragasso G., Piatti P. et al. (2004). Effect of oral L-arginine on blood pressure and symptoms and endothelial function in patients with systemic hypertension, positive exercise tests, and normal coronary arteries. Am. J. Cardiol., 93(7): 933-95.
12. Инструкция к использованию Таникор.
13. Егорова М.С., Гармаш Ю. Ю. Современные цитопротекторы (антигипоксанты, антиоксиданты): в чем феномен популярности в кардиологии и неврологии? УМЧ. 1 (117) – I/II 2017.
14. McRae M. P. Therapeutic Benefits of l-Arginine: An Umbrella Review of Meta-analyses. J Chiropr Med. 2016 Sep; 15(3): 184-189.

UA-TANI-PUB‑042018-001

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (432-433), червень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

23.07.2019 Кардіологія Актуальні питання ренопротекції у пацієнтів із серцевою недостатністю

Значимою подією у лікарському товаристві стала IX науково-практична конференція Української асоціації фахівців із серцевої недостатності за тематикою «Діагностика, лікування та профілактика серцевої недостатності у коморбідних пацієнтів: роль інноваційних стратегій», що пройшла 11 квітня в Києві. У межах заходу відбувся круглий стіл, на якому було розглянуте питання діуретичної терапії у хворих на хронічну серцеву недостатність (ХСН) із виразними порушеннями ниркової функції. ...

23.07.2019 Ревматологія Роль фебуксостата в предупреждении церебральной и кардиореноваскулярной патологии

Гиперурикемия – ​повышенный уровень сывороточной мочевой кислоты (МК), ​является причиной подагры, ведет к развитию артрита и формированию тофусов. Кроме того, гиперурикемия может привести к возникновению и прогрессированию хронической болезни почек (ХБП), церебральных и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также ассоциироваться с повышенным риском смерти (Ponikowski P. et al., 2016; Li M. et al., 2016; Bose B. et al., 2014). ...

23.07.2019 Ревматологія Глюкокортикоїди при ревматичних захворюваннях: еволюція поглядів

Глюкокортикоїди (ГК) широко застосовуються майже при всіх запальних ревматичних захворюваннях. Діапазон терапевтичного ефекту ГК простирається від знеболювального на пізніх стадіях ревматоїдного артриту (РА) та хворобо-модифікуючого – ​на ранніх (у межах 6-місячного терапевтичного вікна) до значного імуносупресивного при васкулітах, системному червоному вовчаку (СЧВ) та інших захворюваннях сполучної тканини. Незважаючи на розвиток нових лікувальних можливостей, зокрема біологічної терапії, ГК вже протягом 70 років посідають перше місце за частотою призначення у лінійці протиревматичних препаратів....

23.07.2019 Кардіологія Вплив фебуксостату на артеріальний тиск у пацієнтів із гіперурикемією та гіпертонією

У статті представлені дані ІІ фази проспективного плацебо-контрольованого дослід­жен­ня L. Gunawardhana et al. (2017), присвяченого вивченню впливу терапії фебуксостатом у дорослих пацієнтів із гіперурикемією, стабільною артеріальною гіпертензією (АГ) та різною функціональною спроможністю нирок. Представляємо вашій увазі огляд цієї роботи....