0 %

Тактика ведения пациентов с холестазом в условиях коморбидности

29.12.2018

Статья в формате PDF

В клинической практике врача любой специальности пациенты с одним заболеванием встречаются крайне редко. В большинстве случаев клиницисты имеют дело с коморбидной патологией – ​наличием у пациента двух и больше (полиморбидность) заболеваний. Термин «коморбидность» в 1970 г. впервые был предложен Feinstein для обозначения сочетания нескольких клинических расстройств. Согласно современным представлениям, выделяют различные подтипы коморбидности: синтропия (два или более заболеваний имеют общие этиологические и патогенетические механизмы), интерференция (одно патологическое состояние индуцирует развитие других) и сочетанная патология (одновременное наличие у пациента двух не связанных между собой заболеваний). Следует отметить, что частота коморбидных состояний превышает вероятность случайных совпадений. В процессе смены парадигмы существования и самореализации современного человека, технологического и научного прогресса в мировой медицине активно внедряется стратегия «4 П», которая предусматривает то, что медицина должна основываться на таких ключевых принципах – ​прогнозирование (prediction), профилактика (prevention), персонификация (personification) и партнерство (participative). В контексте коморбидной патологии особое значение имеет персонифицированный подход к каждому пациенту. Это требует от врача больших знаний, а также умения применить их в конкретной клинической ситуации.

Коморбидные состояния очень характерны для заболеваний пищеварительной системы. Обычно наблюдается одновременное вовлечение в патологический процесс органов гастродуоденальной зоны и пищевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), желчевыводящих путей и печени (гепатит и холецистит), иногда и поджелудочной железы (холецистопанкреатит), перечисленных отделов ЖКТ и кишечника (хронический гастродуоденит и хронический колит и т.д.). Кроме того, основную категорию пациентов, которые обращаются к терапевтам, семейным врачам и гастроэнтерологам, составляют пожилые люди, они зачастую вынуждены одновременно принимать несколько лекарственных средств, чтобы поддерживать оптимальное функционирование всех органов. Поэтому проблема коморбидности не теряет своей актуальности и требует решения путем усовершенствования существующих схем терапии и создания новых лекарственных средств, характеризующихся минимальным межлекарственным взаимодействием.

В рамках научно-практической конференции с международным участием «Х Украинская гастроэнтерологическая неделя», которая состоялась 27-28 сентября в г. Днепр, доклад «Коррекция холестаза в условиях коморбидной патологии» представил заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Олег Яковлевич Бабак.

— Большинство пациентов, которые обращаются к врачу с конкретными жалобами, имеют коморбидную патологию. Наличие у одного пациента нескольких заболеваний затрудняет диагностику и лечение, вследствие чего патология пролонгируется, увеличивается частота осложнений, повышается риск летального исхода. Коморбидность – ​одна из наиболее частых причин возникновения такого негативного явления, как полипрагмазия. На фоне одновременного назначения большого количества лекарственных препаратов утрачивается контроль эффективности терапии, увеличиваются материальные затраты пациентов и повышается риск нежелательных межлекарственных взаимодействий. Это сопровождается ухудшением комплайенса и, следовательно, снижением его эффективности.

Поэтому тактика ведения пациентов с ­коморбидной патологией должна основываться на персонифицированном подходе. Данным принципом руководствуются врачи ведущих зарубежных клиник, и отечественным специалистам следует позаимствовать эту стратегию и активно внедрять ее в своей клини­чес­кой практике. Персонифицированный подход в лечении таких пациентов предусматривает построение пошагового алгоритма для всесторонней оценки состояния больного, проведение лабораторных и инструментальных исследований и выбор оптимальной схемы терапии.

Для лучшего понимания оптимизации лечебной стратегии ведения пациента с коморбидной патологией предлагаем рассмотреть конкретный клинический случай. 

Пациент К., 54 года. Диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с эзофагитом стадии А-В, фаза обострения. Грыжа пищеварительного отверстия диафрагмы, II степень. Хронический эрозивный гастрит, дуоденит. Helicobacter pylori +. Сахарный диабет 2-го типа. Синдром внутрипеченочного холестаза.

Как уже указывалось, наличие коморбидной патологии зачастую сопряжено с назначением большого количества лекарственных средств различных фармакологических групп. Важным критерием правильного выбора препарата является низкий риск развития межлекарственных взаимо­действий на фоне его сочетанного применения с другими фармпрепаратами. У данного пациента на первый план выходит кислотозависимое заболевание, которое является показанием к назначению ингибиторов протонной помпы (ИПП). Все представители этой фармако­логи­чес­кой группы имеют единый механизм действия и обладают сравнимой клинической эффективностью, но отличаются между собой по профилю безопасности, рН-селективности, продолжительности и выраженности эффекта, особенностям метаболизма в системе цитохрома Р450. Последняя характеристика препарата определяет риск развития межлекарственных взаимодействий. Низкая аффинность к системе печеночных цитохромов P450 отмечена у пантопразола. Поэтому этот представитель класса ИПП можно рассматривать как препарат выбора при кислотозависимых заболеваниях, особенно у пожилых пациентов, принимающих достаточно большое количество препаратов, а также у больных, использующих средства с узким терапевтическим окном (R.S. Wedemeyer et al., 2014).

У пациента К. в диагнозе указаны хроничес­кий эрозивный гастрит и дуоденит, ассоциированный с H. pylori, что является показанием к проведению эрадикационной терапии. В консенсус Маастрихт V внесены определенные коррективы, которые следует учитывать при назначении антихеликобактерной терапии. В частности, в документе особое значение придается оценке локальной резистентности H. pylori к кларитромицину, увеличению длительности эрадикационной терапии с применением висмута и/или ИПП до 14 дней. Проведение тройной терапии должно быть ограничено регионами с низкой резистент­ностью к антибактериальным средствам. Для Украины наиболее актуальной является квадротерапия с применением висмута и ИПП, так как в нашем регионе отмечается высокий уровень резистентности H. pylori к кларитро­мицину. В случае неэффективности квадротерапии с использованием висмута или ИПП может быть рекомендована трех- или четырехкомпонентная терапия с применением фтор­хинолонов. До настоящего времени важные вопросы, касающиеся состава здоровой ­микробиоты желудка, а также того, каким ­образом на нее влияет H. pylori, остаются невыясне­н­ными.

У пациента К. на выбор эрадикационной терапии также влияет коморбидное течение хеликобактерассоциированного гастрита и сахарного диабета 2-го типа. На основании результатов клинических исследований по оценке эффективности различных схем антихеликобактерной терапии у пациентов с коморбидным течением ­гастрита (H. pylori +) и сахарного диабета 2-го типа было установлено, что эф­фек­тивность эрадикации H. pylori выше в группе пациентов, которые получали квадротерапию на основе пантопразола, висмута, тетрациклина и метронидазола (85%), в сравнении с пациентами, которым назначена тройная терапия пантопразолом, ­кларитромицином и амоксициллином (51%) (M. Demir et al., 2011).

Одним из компонентов коморбидной патологии в представленном клиническом случае является синдром холестаза. Назначение корректной терапии при холестазе требует детального изучения лабораторных показателей крови, особенно определения уровня прямого (конъюгированного) и непрямого (неконъюгированного) билирубина, выявления других признаков нарушения функции печени. Выделяют два основных вида холестаза: обструктивный и необструктивный. Обструктивный холестаз, в свою очередь, разделяют на внутрипеченочный и внепеченочный. Причинами необструктивного холестаза могут быть острый или хронический гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склеро­зирую­щий холангит, токсический гепатит, лекарственный гепатит.

Препаратом выбора для неспецифического лечения больных с холестазом является урсодез­оксихолевая кислота (УДХК). Ее применение позволяет компенсировать все уровни внутрипеченочного холестаза благодаря снижению чувствительности мембран гепатоцитов к токсичес­кому воздействию эндогенных желчных кислот, уменьшению реабсорбции желчных кислот в двенадцатиперстной кишке и дистальных отделах тонкого кишечника, снижению уровня билирубина за счет регуляции канальцевого транспорта.

У пациента К. среди всех патологических состояний доми­нирует ГЭРБ (стадия обострения), гастрит с сопутствующим синдромом внутрипеченочного холестаза. Важно понимать, что в этом случае назначения прокинетиков, антацидов, ­антисекреторных препаратов недостаточно для устранения желчного рефлюкса. В этой клиничес­кой ситуации целесообразным является назначение УДХК, которая изменяет пул желчных кислот – ​с токсических на нетоксические. Под воздействием УДХК желчные кислоты, содержащиеся в рефлюксате, переходят в водорастворимую форму, которая в меньшей степени повреждает слизистую оболочку желудка и пищевода.

УДХК включена в список основных препаратов Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) США, а также рекомендована к использованию в клинической практике такими авторитетными организациями, как Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD). Многообразие эффектов УДХК определяет достоверное замедление прогрессирования заболеваний печени, которое отмечается на фоне ее применения.

Среди препаратов УДХК, представленных в настоящее время на фармацевтическом рынке Украины, заслуженное доверие украинских врачей завоевал отечественный препарат Урсохол® («Фармацевтическая фирма «Дарница»), который наряду с высокой эффективностью и хорошей переносимостью также обладает, в сравнении с зарубежными препаратами УДХК, таким важным актуальным преимуществом, как доступная стоимость.

Показаниями к применению препарата Урсохол® являются: наличие растворимых рентгенонегативных холестериновых желчных камней <15 мм в диаметре у больных с функционирующим желчным пузырем, несмотря на наличие в нем желчного(-ых) камня(-ей), гастрит с рефлюксом желчи, гепатобилиарные расстройства у детей с муковисцидозом в возрасте 6-18 лет, симптоматическое лечение первичного билиарного цирроза при отсутствии декомпенсиро­ванного цирроза печени. Препарат Урсохол снижает активность воспалительных цитокинов, ингибирует процессы перекисного окисления липидов, усиливает антиоксидантную защиту, снижает активность аланинаминотрансферазы, аспартат­аминотрансферазы, гамма-глутамилтранспептидазы, нормализует уровень билирубина в сыворотке крови. После приема препарата он быстро и полностью абсорбируется в тонком кишечнике. 

Весомое преимущество препарата Урсохол® – это удобство его применения. Препарат выпускается в форме капсул, которые содержат 250 мг УДХК. Такая дозировка действующего вещества позволяет обеспечить персонифицированный подход к каждому пациенту благодаря индивидуальному расчету дозы УДХК в зависимости от массы тела пациента, а также возможности разделить общую суточную дозу на несколько приемов во избежание побочных эффектов.

В соответствии с международными рекомендациями и с учетом индивидуальних особенностей пациента К. была выбрана схема лечения, которая включала: антисекреторную терапию (пантопразол – ​основной курс 40 мг 1 р/сут продолжительностью 8 недель, поддерживающая терапия пантопразолом 20 мг 1 р/сут – ​по потребности), антихеликобактерную терапию (пантопразол 40 мг 2 р/сут, висмута трикалия дицитрат, тетрациклин, метронидазол), антидиабетическую терапию (метформин 500 мг 2 р/сут) и лекарственное средство для устранения внутрипеченочного холестаза (Урсохол® 250 мг 3 капсулы на ночь).

Таким образом, коморбидные состояния – ​это поле научных поисков, усовершенствования профессиональной деятельности и искусства врачевания для гастроэнтерологов, семейных врачей, терапевтов, эндокринологов, кардиологов и других специалистов. Эффективность лечения и время достижения ремиссии того или иного заболевания напрямую зависит от информированности врача и его умения использовать свои знания и навыки в конкретной клинической ситуации, в том числе у пациентов с коморбидной патологией. При этом основным принципом клинической практики для современного врача любой специальности должна быть персонификация терапии.

Подготовила Илона Цюпа

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (50), грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

20.06.2019 Гастроентерологія Инфекция Helicobacter pylori с позиции доказательной медицины

Хеликобактерная инфекция – это широко распространенное, зачастую пожизненное состояние. Число инфицированных за последние 30 лет осталось неизменным или даже увеличилось из-за роста населения, реинфицирования либо возобновления симптомов после неудачной эрадикационной терапии. Менее обеспеченные слои населения имеют повышенный риск инфицирования H. pylori, поскольку более скученные жилищные условия способствуют внутрисемейной передаче возбудителя. Также инфекция передается ятрогенно, через эндоскопическую аппаратуру....

19.06.2019 Гастроентерологія Сучасні аспекти діагностики і лікування гепатопанкреатичних захворювань

Вивчення нових патогенетичних механізмів кардинально змінило розуміння проблеми гепатопанкреатичних захворювань, дозволило встановити їх вплив на інші органи та системи, захворюваність і смертність і на підставі цього сформулювати нові концепції лікування, що ґрунтуються на доказах....

18.06.2019 Гастроентерологія Клинико-фармакокинетические и фармакодинамические размышления о лечении язвенного колита

Язвенный колит (ЯК) представляет собой воспалительное заболевание кишечника, которое провоцируется генетическими факторами и влиянием окружающей среды. В зависимости от тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение ЯК, учитывая выраженность клинических проявлений (количество опорожнений кишечника на протяжении суток с/без примеси крови, ургентность позывов на дефекацию), а также биохимические и эндоскопические данные. ...

14.06.2019 Гастроентерологія Біль у животі + гарячка + кров’янисті випорожнення у 18-річного спортсмена = ? Перфорація кишки зубочисткою з пошкодженням артерії

Гарячка та біль у правому нижньому квадранті живота (ПНКЖ) виникли 20 днів тому під час поїздки на південний схід США для тренувань; наступного дня – нудота після їжі, рідкі випорожнення. Огляд у відділенні невідкладної допомоги (ВНД): пульс – 59/хв, артеріальний тиск (АТ) – 114/65 мм рт. ст., маса тіла (МТ) – 72,1 кг. Результати лабораторних тестів (РЛТ) представлені в таблиці. Комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини й тазу з уведенням контрасту перорально (п/о) та внутрішньовенно (в/в) – без патологічних змін. Через 5 год спостереження пацієнта виписано без діагнозу....