Возможности кардиопротекции в кардиологии и кардиохирургии: акцент на фосфокреатин

В апреле 2019 р. в Киеве состоялась IX научно-практическая конференция Украинской ассоциации специалистов по сердечной недостаточности «Диагностика, лечение и профилактика сердечной недостаточности у коморбидных пациентов: роль инновационных технологий». Среди массива новейших и полезных с практической точки зрения материалов интерес вызвал доклад ведущего научного сотрудника отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины (г. Киев), доктора медицинских наук Олега Игоревича Иркина на тему: «Возможности кардиопротекции в кардиологии и кардиохирургии при помощи фосфокреатина».

Возвращаясь к биохимии, Олег Игоревич напомнил, что фосфокреатин (ФК) был открыт и выделен из мышечной ткани  в 1927 г.  Это продукт оборотного метаболического N-фосфорилирования креатина, который является высокоэнергетическим соединением и содержится в больших концентрациях в скелетной мускулатуре и гладких мышцах, миокарде, мозге и клетках нервной ткани, сетчатке, сперматозоидах. Молекула ФК представлена на рисунке.

Биологической функцией ФК является поддержка концентрации аденозинтрифосфата (АТФ) за счет оборотной реакции перефосфорилирования: креатинфосфат + АДФ (аденозиндифосфат) <=> креатин + АТФ. Данная реакция катализируется цитоплазматическими и митохондриальными энзим-креатинкиназами при снижении концентрации АТФ (реакция Ломана).

Что же этот сложный процесс дает нам с точки зрения кардиопротекции?

Кардиопротекторное действие ФК обусловлено:

• явлениями стабилизации сарколеммы;
• сохранением клеточного пула адениновых нуклеотидов, которое обеспечивается за счет ингибирования ферментов, участвующих в катаболизме нуклеотидов;
• ингибированием АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов.

ФК – источник напрямую используемой энергии, что приводит к стабилизации клеточной мембраны, сохранению функций митохондрии, улучшению микроциркуляции и сократительной силы мышц.

В Украине зарегистрирован препарат Неотон, действующим веществом которого является ФК. 

Прежде чем перейти к эффектам препарата, докладчик остановился на аспектах фармакокинетики Неотона, которые важны в клинической практике. Так, после однократной внутривенной инфузии ФК происходит быстрое дозозависимое повышение его уровня в крови до максимального в течение 1-3 минут. Процесс выведения вещества из организма проходит в две фазы: первая быстрая характеризуется временем полувыведения ФК 30-35 минут, вторая медленная длится несколько часов. Содержание ФК в моче увеличивается через 30 минут и достигает максимума через 60 минут после введения.

Говоря о доказательной базе Неотона, Олег Игоревич привел результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) ФК у кардиохирургических больных (Mingxing F. et al., 2018). В метаанализ было включено 26 РКИ, в которых приняли участие 1948 пациентов.

В качестве первичной конечной точки оценивали влияние ФК на снижение инотропной поддержки в послеоперационный период. Вторичные конечные точки: частота серьезных аритмий, спонтанного восстановления сердечного ритма после прекращения пережатия аорты, пиковые значения креатинфосфокиназы (КФК) МВ и высвобождения тропонина, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в ранний послеоперационный период, случаи долгосрочной смерти от всех причин в сравнении со стандартной терапией.

По результатам 16 исследований при участии 1329 пациентов, при интраоперационном использовании Неотона достоверно сократилась потребность в инотропной терапии на 39%. У 723 больных, включенных в девять РКИ, на фоне интраоперационного применения препарата на 43% снижалась частота серьезных аритмий в ранний послеоперационный период. Кроме того, в 16 РКИ (n=1523) при интраоперационном использовании препарата наблюдалось увеличение частоты спонтанного восстановления синусового ритма на 47% сразу после снятия зажима с аорты во время кардиохирургических вмешательств. В 13 исследованиях у 838 больных ФК достоверно снижал пиковые значения КФК-МВ после кардиохирургических интервенций. По данным шести РКИ при участии 560 пациентов, при интраоперационном применении Неотона было отмечено достоверное снижение уровня тропонина I. Также в четырех исследованиях (431 участник) ФК способствовал повышению ФВ ЛЖ у пациентов после операции.

Еще одним достоверным подтверждением эффективности ФК (Неотона) в кардиологической практике является метаанализ G. Landoni et al. (2016) РКИ с применением плацебо. В метаанализ вошли 23 исследования в кардиохирургии, 12 – ​при участии пациентов с острым коронарным синдромом и шесть – ​лиц с сердечной недостаточностью. Было достоверно доказано, что использование ФК (Неотона) связано со снижением уровня смертности в три раза.

Олег Игоревич Иркин поделился собственным опытом применения Неотона. Пациенту с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью в стабилизированном состоянии внутривенно ввели Неотон в дозе 2 г на 50 мл физраствора в течение 30 минут (острый тест фосфокреатина). На фоне данной терапии была проведена спекл-трекинг эхокардиография – методика оценки глобальной и сегментарной кинетики и деформации (продольной, радиальной, циркулярной, торсионной) миокарда ЛЖ. На фоне приема Неотона отмечалось значительное изменение продольной и циркулярной деформации.

Таким образом, Неотон является надежным кардиопротектором с доказанной эффективностью, применение которого целесообразно в кардиологической и кардиохирургической практике.

Подготовила Наталия Нечипорук

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (63) травень 2019 р.