Можливості корекції когнітивних розладів при пароксизмальній формі фібриляції передсердь на тлі гіпертонічної хвороби

С.М. Стаднік

Протягом останніх десятиліть і донині в нашій країні зберігається тенденція до зростання рівня смертності та інвалідизації, зниження соціально-трудової адаптації населення внаслідок серцево-судинних захворювань (ССЗ). Найбільш поширеними ССЗ є гіпертонічна хвороба та ішемічна хвороба серця, третє місце посідають порушення ритму серця (ПРС). За останні 30 років спостерігається різке збільшення частоти ПРС, особливо в економічно розвинених країнах. На сьогодні госпіталізації внаслідок пароксизмів фібриляції передсердь (ФП) становлять понад 1/3 госпіталізацій з приводу ПРС [3].

Серед ССЗ за поширеністю артеріальна гіпертензія (АГ) посідає перше місце. Вона належить до «хвороб цивілізації». АГ є найбільш важливим глобальним фактором ризику розвитку кардіо- і цереброваскулярних захворювань та зростання рівня смертності. Це повною мірою стосується і раптової серцевої смерті, причому простежується чіткий зв’язок між її частотою та рівнем артеріального тиску (АТ). Для пацієнтів з АГ характерним є широкий спектр надшлуночкових і шлуночкових ПРС, починаючи від екстрасистолії і закінчуючи ФП, шлуночковою тахікардією або раптовою аритмогенною смертю [5].

За даними офіційної статистики, в Україні зареєстровано понад 11 млн осіб з АГ, що становить 29,9% дорослого населення. Однак існують певні розбіжності між даними офіційної статистики і результатами епідеміологічних досліджень, які свідчать, що частина хворих з підвищеним АТ в Україні залишаються невиявленими. Так, під час досліджень, проведених у ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України», встановлено, що підвищений (>140/90 мм рт. ст.) АТ мають майже 36% дорослого населення. Таку саму кількість гіпертензивних хворих реєструють в інших європейських країнах та США.

Стандартизований за віком показник поширеності АГ серед міського населення України становить 29,3%; серед чоловіків – 32,5%, серед жінок – 25,3%. У сільській популяції частота АГ досягає 36,3%; серед чоловіків – 37,9%, серед жінок – 35,1%.

Серед осіб з підвищеним АТ про наявність захворювання знають 67,8% сільських і 80,8% міських жителів, лікуються відповідно 38,3 та 48,4%, ефективність лікування становить 8,1 і 18,7%. Отже, ситуація щодо контролю АГ незадовільна як у сільській, так і в міській популяції, проте в сільській місцевості вона вкрай несприятлива [6].

На сьогодні у структурі причин смертності населення України рівень смертності від хвороб системи кровообігу збільшився і становить 55,4%, з них на частку цереброваскулярних захворювань – одного з основних ускладнень АГ – припадає 37,6%.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у 2008 році у світі від ССЗ померли 17,3 млн осіб. До 2030 року ця цифра становитиме 23,6 млн осіб, переважно за рахунок хвороб серця і судин та їх ускладнень, у тому числі інсульту, які, за прогнозами, залишаться основними причинами смерті населення земної кулі (ВООЗ, 2011).

У Фремінгемському дослідженні встановлено, що АГ є значущим незалежним предиктором ФП, що збільшує ризик її виникнення у 1,5 раза [14].

ФП – складне порушення ритму, різновид надшлуночкової тахіаритмії з хаотичною електричною активністю передсердь із частотою імпульсів 350-700 на 1 хв, що виключає можливість їх координаторного скорочення. За частотою розвитку ФП посідає друге місце після екстрасистолій і становить до 40% усіх аритмій. У загальній популяції ФП зустрічається у 1-2% випадків, причому з віком захворюваність на цю патологію зростає. Так, результати багатоцентрових досліджень свідчать про те, що поширеність цієї патології становить приблизно 0,5% у віці до 60 років, 5% – після 60 років і понад 10% – після 75 років, причому ФП частіше реєструють у чоловіків.

В Європі кількість пацієнтів, що страждають на ФП неклапанної етіології, яка виникає переважно на фоні АГ, становить понад 6 млн осіб (порівняно з 2006 роком – 4,5 млн), і на тлі постаріння населення поширеність цього стану у найближчі 50 років може зрости удвічі [4, 11].

Епідеміологічні та клінічні дані свідчать про те, що наявність ФП є одним з основних незалежних факторів ризику розвитку інсульту, збільшує ймовірність його виникнення у 3-5 разів, а це щороку близько 3 млн пацієнтів [7].

Небезпека ФП для пацієнта пов’язана з можливістю виникнення серйозних ускладнень: порушення гемодинаміки з розвитком серцевої недостатності і тромбоемболій. ФП – причина понад 85% випадків тромбоемболії в артерії великого кола кровообігу, джерелом якої є внутрішньосерцеві тромби; 2/3 тромбоемболів потрапляють у судини головного мозку. Ймовірно, на тлі АГ безсимптомні епізоди аритмії певний час залишаються непомітними. Ризик розвитку інсульту у хворих з нелікованою ФП зростає приблизно в 5 разів і становить близько 35% [21].

Кардіоцеребральні ускладнення ФП не обмежуються лише розвитком гострого інсульту з вираженим вогнищевим неврологічним дефіцитом. В останні роки значна увага приділяється порушенням вищих мозкових функцій, що виявляється емоційними і когнітивними розладами, ступінь вираження яких може коливатися від субклінічних відхилень, що діагностуються тільки під час спеціалізованих нейропсихологічних досліджень, до деменції.

У великих закордонних когортних дослідженнях останніх років доведено взаємозв’язок ФП і порушень когнітивної сфери. Виявлено, що когнітивний статус у хворих з ФП значно нижчий, ніж в осіб, у яких було зареєстровано синусовий ритм. Когнітивні розлади спостерігалися у 43% пацієнтів з ФП і лише у 14% осіб із синусовим ритмом. У дослідженні за участю 952 осіб віком 69-75 років у пацієнтів з ФП відзначали достовірно більш низькі середні бали за тестами оцінки когнітивних функцій. Взаємозв’язок між ФП і когнітивними розладами не залежав від наявності інсульту, цукрового діабету, підвищення АТ і попереднього інфаркту міокарда [11].

За даними Роттердамського дослідження за участю 6584 осіб віком від 55 до 106 років, після корекції за статтю та віком відносний ризик розвитку деменції у хворих з ФП становив 2,3%, зниження когнітивних функцій – 1,7%. Кумулятивний ризик розвитку деменції у хворих з ФП становив 2,7% через 1 рік і 10,5% через 5 років. В інших дослідженнях також отримано схожі дані про підвищення ризику розвитку деменції за наявності ФП [12].

J.L. Halperin і співавт. встановили, що 15-20% випадків ішемічного інсульту зумовлено наявністю у хворих ФП, причому розвиток «німих» інфарктів мозку у 15% пацієнтів відбувається також на тлі ФП [12]. У дослідженні SPINAF близько 15% неврологічно асимптомних пацієнтів мали доведені один  або кілька «німих» мозкових інфарктів [9]. Такі асимптомні «німі» інсульти часто призводять до розвитку когнітивного дефіциту у зазначеної категорії пацієнтів, а це в подальшому спричиняє 20-25% випадків судинної деменції, яка ще більше ускладнює перебіг основного захворювання і зумовлює розвиток інвалідності [13, 15].

E. O’Connel і співавт. вважають постійну форму ФП головним предиктором порушень когнітивної сфери. Однак патогенетична залежність когнітивних розладів від стану церебральної перфузії при інших формах ФП на фоні АГ залишається недостатньо вивченою [18]. Більше того, є дані про відсутність достовірного зв’язку між показниками нейрокогнітивної функції у хворих з ФП та пацієнтів контрольної групи [19]. Аргументом на користь існування причинно-наслідкового зв’язку між цереброваскулярними порушеннями і когнітивними розладами могла б стати наявність односпрямованої динаміки цих процесів під впливом їх фармакологічної або немедикаментозної корекції. Однак представлені в літературі роботи такого плану поодинокі, і результати подібних досліджень досить суперечливі [20].

За останнє десятиліття проведено багато досліджень, присвячених когнітивному дефіциту на фоні серцево-судинної патології, але так і не досягнуто консенсусу щодо тактики ведення пацієнтів із цією патологією для профілактики цереброваскулярних ускладнень [17].

З практичної точки зору оцінку судинної ланки патогенезу когнітивної дисфункції слід розглядати як один із перспективних шляхів раннього прогнозування інтелектуально-мнестичних розладів, які протягом тривалого часу можуть бути безсимптомними. Виходячи з гіпотези про причинно-наслідковий зв’язок цереброваскулярної недостатності з порушенням пізнавальних процесів, визначення кількісних показників перфузії головного мозку можна використовувати не тільки для прогнозування розвитку нейрокогнітивного дефіциту, а й для вибору тактики його своєчасної патогенетично обґрунтованої корекції.

Порушення когнітивних процесів, що не призводять до соціальної дезадаптації, класифікуються як додементні форми зміни інтелекту. Інтерес до них зумовлений очевидним збільшенням поширеності деменції за останні десятиліття.

Слід зауважити, що дані про поширеність судинної деменції мають досить приблизний характер, і цьому питанню присвячено порівняно невелику кількість робіт. Ті цифри, які наводяться в літературі, отримано переважно в дослідженнях, проведених у стаціонарах, куди госпіталізуються хворі з тяжкою судинною деменцією [2].

У низці наукових досліджень [6] встановлено, що у пацієнтів, старших 60 років, суб’єктивні розлади пам’яті та розумова втомлюваність спостерігаються у 83% випадків (і в понад 90% осіб, старших 80 років), а об’єктивно підтверджуються за допомогою тестів когнітивні розлади різного ступеня вираження – у 68% пацієнтів. Помірні і легкі когнітивні розлади (додементні розлади) становлять 44%.

Отримані дані цілком можна порівняти з результатами інших досліджень, які показали, що виражені додементні когнітивні розлади можуть виникати в 11-25% осіб похилого віку (м’яке когнітивне зниження – доклінічна стадія хвороби Альцгеймера) [1, 8], а розлади пам’яті з відхиленням від «молодої» норми на одну і більше стандартну девіацію – у 39-82% осіб похилого віку залежно від віку (максимум після 80 років) [16].

З цих позицій особливого значення набуває епідеміологічний підхід до вивчення зазначеної патології, що дозволяє оцінити масштаби проблеми, сформувати цілісне уявлення про неї і визначитися щодо ієрархії пріоритетів дій медичної науки і практики.

Метою нашої публікації є аналіз випадку успішної корекції когнітивних розладів у пацієнта віком 63 роки, який страждає на АГ і пароксизмальну форму ФП на фоні комплексної раціональної терапії.

Актуальність цієї теми визначається несприятливим прогнозом для подальшої життєдіяльності пацієнта в найближчому майбутньому без агресивного і своєчасного комплексного лікування.

Клінічний випадок

Пацієнт Р., 1951 року народження, звернувся в клініку в січні 2014 р. зі скаргами на погане самопочуття, підвищення АТ до 180/100 мм рт. ст., що супроводжувалося головним болем, запамороченням, шумом у вухах. Також турбували напади серцебиття, що виникали раптово, без видимої причини, тривали близько 2-3 год, минали самостійно або після прийому препаратів (валідол, корвалол, бісопролол 5 мг).

З анамнезу відомо, що епізоди підвищення АТ >140/90 мм рт. ст. регулярно спостерігаються упродовж понад 10 років. В останні 5 років на тлі прийому периндоприлу 10 мг рівень АТ постійно становить 150/90 мм рт. ст. Напади раптового серцебиття виникають 2-3 рази на рік протягом 3 років; їх частота збільшилася в останні 6 міс. На електрокардіограмі, знятій у момент пароксизму, – ФП, тахісистолічний варіант з частотою серцевих скорочень 130 за хвилину. Зі слів хворого, самопочуття під час нападу різко погіршувалося – з’являлися запаморочення та слабкість, що ускладнювало повсякденну активність. Також спостерігалися погіршення розумової працездатності, труднощі концентрації уваги або зосередження; підвищена втомлюваність при розумовій роботі; відчуття порожнечі в голові, труднощі підбору слів для вираження власних думок.

Пацієнт спостерігався у лікаря за місцем проживання, лікувався нерегулярно. Звернувся до кардіолога для обстеження та підбору адекватної терапії. Сімейний анамнез обтяжений: мати страждала на АГ і померла у віці 65 років від інсульту.

Під час огляду звертала на себе увагу наявність абдомінального ожиріння. Маса тіла – 98 кг, зріст – 172 см, індекс маси тіла – 33,1 кг/м², окружність талії – 94 см. При фізикальному обстеженні – стан задовільний. Периферичні набряки відсутні. У легенях дихання везикулярне, хрипи не визначаються. Частота дихання – 16 за хвилину. Тони серця ослаблені, ритм правильний, акцент II тону над аортою. Ліва межа відносної тупості серця розташовувалася по лівій серединно-ключичній лінії. АТ 180/100 мм рт. ст., pulsus durus, 68 уд/хв. Живіт м’який, безболісний. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Тест 6-хвилинної ходьби – 568 кроків, що свідчить про відсутність у пацієнта хронічної серцевої недостатності. Індекс оцінки симптомів, пов’язаних із нападом ФП, оцінювався ІІІ класом за класифікацією Європейської асоціації серцевого ритму (EHRA): виражені симптоми, нормальна повсякденна активність утруднена.

Оцінку когнітивних функцій здійснювали за допомогою шкали короткого дослідження психічного статусу (Mini-Mental State Examination, MMSE) – 26 балів, тестів на мовну активність (тест на вільні та спрямовані асоціації: фонетичні (слова, що починаються на «л», промовити за 1 хв) – 12, семантичні (назви рослин) – 15); за опитувальником McNair і Kahn (опитувальник самооцінки пам’яті) – 52 бали, що відповідає зниженню показників когнітивної функції [10].

За даними електрокардіографії (ЕКГ) на момент огляду – ритм синусовий, відхилення електричної осі серця вліво, неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса. Індекс Соколова-Лайона – 26 мм.

Під час ультразвукового дослідження серця виявлено: аорта ущільнена, ліве передсердя – 40 мм, кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка (ЛШ)– 58 мм, фракція викиду за Тейхольцом – 52%, товщина міжшлуночкової перегородки в діастолу – 11 мм, задня стінка ЛШ в діастолу – 12 мм, індекс маси міокарда ЛШ (ІММЛШ) – 142,8 г/м². Діастолічна дисфункція міокарда 1 типу.

При холтерівському моніторуванні ЕКГ за добу, велоергометрії ішемічних змін не виявлено. Під час дослідження на тлі синусового ритму спостерігали поодинокі шлуночкові екстрасистоли (232), поодинокі надшлуночкові екстрасистоли (15), з них на день – 10, парних – 3, короткий пароксизм ФП із частотою серцевих скорочень 138 уд/хв.

Під час лабораторного обстеження виявлено ознаки атерогенної дисліпідемії з підвищенням рівня загального холестерину до 314 мг/дл, ліпопротеїдів низької щільності – до 218 мг/дл, ліпопротеїдів високої щільності – до 54 мг/дл і гіпертригліцеридемію до 165 мг/дл. Рівень глюкози в межах норми – 5,7 ммоль/л. Рівень тиреотропного гормона крові – 2,8 мОд/л.

Для визначення прогностичної оцінки ризику розвитку ускладнень ССЗ у хворого та встановлення клінічного діагнозу було необхідним проведення стратифікації за факторами ризику при АГ. Як було наведено вище, у пацієнта виявляли такі фактори ризику: атерогенна дисліпідемія, сімейний анамнез ССЗ, ожиріння І ст.; ураження органів-мішеней у вигляді ехокардіографічних ознак гіпертрофії ЛШ: ІММЛШ >110 г/м², товщина задньої стінки в діастолу – 12 мм.

Клінічний діагноз був сформульований таким чином: Гіпертонічна хвороба ІІ стадії, 3-й ступінь. Гіпертензивне серце. Ризик 3 (високий). Пароксизмальна форма ФП, тахісистолічний варіант. Ожиріння І ступеня. Дисліпідемія.

Хворому було надано дієтичні рекомендації, призначено комбіновану терапію (варфарин з підбором дози за міжнародним нормалізованим співвідношенням ), аміодарон за схемою з метою профілактики пароксизмів ФП, валсартан 160 мг, гідрохлортіазид 12,5 мг, амлодипін 5 мг, симвастатин 40 мг).

На тлі лікування через 3 міс спостерігалася позитивна динаміка у стані пацієнта – клінічно пароксизми ФП не виникали, АТ стабілізувався на цільових цифрах (110-140/70-90 мм рт. ст.). Під час ультразвукового дослідження серця виявлено: аорта ущільнена, ліве передсердя – 40 мм, кінцевий діастолічний розмір ЛШ – 54 мм, фракція викиду за Тейхольцом – 60%, товщина міжшлуночкової перегородки в діастолу – 10 мм, задня стінка ЛШ в діастолу – 11 мм, ІММЛШ – 131,5 г/м². Діастолічна дисфункція міокарда 1 типу.

При холтерівському моніторуванні ЕКГ ішемічних змін не зареєстровано. За час дослідження на тлі синусового ритму спостерігали поодинокі надшлуночкові екстрасистоли – 48, з них парних – 1, групових – 1.

Під час дуплексного дослідження брахіоцефальних судин виявлено стеноз правої і лівої внутрішніх сонних артерій 35 і 40% відповідно.

Через 3 міс лікування зафіксовано підвищення оцінки за короткою шкалою психічного статусу на 2 бали, за тестами на мовну активність: семантичні – на 2 бали кожний, за опитувальником McNair і Kahn (опитувальник самооцінки пам’яті) – 40 балів, що відповідає зниженню показників когнітивної функції.

Розглянутий нами клінічний випадок демонструє можливість діагностики когнітивного зниження на підставі скринінг-тестування та успішного комплексного лікування.

Висновок

Таким чином, у реальній клінічній практиці у пацієнтів з АГ, ускладненою ФП, доцільно на ранніх етапах хвороби активно досліджувати когнітивну функцію для оптимізації лікування, а також у якості спроби уповільнити прогресування захворювання і тим самим запобігти розвитку цереброваскулярних ускладнень.

Особливості когнітивної сфери пацієнтів з пароксизмальною формою ФП неодмінно слід враховувати в рутинній практиці терапевта і кардіолога. З одного боку, у разі виявлення у хворого пароксизмів ФП патогенетично обґрунтованим є раннє застосування препаратів з вазоактивними, нейропротекторними та метаболічними властивостями для корекції кардіоцеребральних ускладнень. З іншого боку, необхідними є підбір і призначення засобів, що зменшують психовегетативні розлади, для підвищення якості антиаритмічної протирецидивної терапії.

Література

1. Гаврилова С.И. Мягкое когнитивное снижение – доклиническая стадия болезни Альцгеймера? / С.И. Гаврилова // Фармакотерапия болезни Альцгеймера. – М., 2003.
2.  Дамулин И.В. Сосудистая деменция // Медэксперт Институт поликлинической медицины. – 2009. – № 4 (6). – С. 38-42.
3. Ена Л.М. Артериальная гипертензия и нарушения ритма сердца / Л.М. Ена, В.Е. Кондратюк, И.В. Мундрук // Український кардіологічний журнал. – 2011. – № 4. – С. 108-117.
4. Рекомендации ВНОК и ВНОА по диагностике и лечению ФП 2011 год // Рациональная фармакотерапия в Кардиологии. – 2011. – № 4, прил.
5. Чазова И.Е. Комбинированная терапия артериальной гипертонии / И.Е.Чазова, Л.Г.Ратова. – М.: Медиа Медика, 2007. – 183 с.
6. Шальнова С.А. Артериальная гипертензия и приверженность терапии / С.А. Шальнова // Врач. – 2009. – № 12. – 39-42.
7. Atlas of Heart Disease and Stroke, World Health Organization, September 2004. Viewed Dec 2010 at http://www.who.int / cardiovascular_diseases/ en/cvd_atlas_15_ burden_stroke.pdf.
8. DiCarlo A. // J Am Geriatr Society. – 2000. – Vol. 48. – P. 775-882.
9. Ezekowitz M.D. Silent cerebral infarction in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. The Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrill ation Investigators / M.D. Ezekowitz // Circulation. – 1995. – Vol. 92. – P. 2178-2182.
10. Folstein M.F. Mini-Minimental state. A ctical method for grading the cognitive prastate of patients for the clinician / M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R. McHugh // J. Psychiatric Res. – 1975. – Vol. 12, № 3. – P. 189-198.
11. Fuster V. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation executive-summary / V. Fuster // Circulation. – 2006. – Vol.  14. – Р. 700-752.
12. Halperin J.L. Atrial fibrillation and stroke: new ideas, persistent dilemmas / J.L. Halperin, R.G. Hart // Stroke. – 1988. – Vol. 19. – P. 937-941.
13. Heinrich P. Mattle Long-Term Outcome after stroke due to Atrial Fibrillation / P. Heinrich // Cerebrovask. Dis. – 2003. – Vol. 6 (Suppl.). – P. 3-8.
14. Kannel W.B. Coronary heart disease and atrial fibrillation: The Framingham Study / W.B. Kannel // AM Heart J. – 1983. – Vol. 106. – P. 389-396.
15. Knecht S. Atrial fibrillation in stroke-free patiens is associated with memory impairment and hippocampal atrophy / S. Knecht // Eur Heart J. – 2008. – Vol. 29. – P. 2125-2132.
16. Larrabee G.J., Crook T.H. // Int Psychogeriatr. – 1994. – Vol. 6. – P. 95-104.
17. Nabauer M. // The Registry of the German Competence NETwork on atrial fibrillation: patient characteristics and initial management. – 2009. – Vol. 11. – P. 423-434.
18. O’Connel E. Atrial Fibrillation and cognitive function: case-control stady / E. O’Connel // J Neurol Neurosurg Psych. – 1998. – Vol. 65 – P. 386-389.
19. Park H. Non-valvular atrial fibrillation and cognitive decline: a longitudinal cohort study / H. Park // Age Ageing. – 2007 Mar. – Vol. 36 (2). – P. 157-163.
20. Van der Flier. Cognitive impairment in AD and mild cognitive impairment is associated with global brain damage // Neurology. – 2004. – Vol. 59. – P. 874-879.
21. Wolf P.A. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study / P.A. Wolf, R.D. Abbott, W.B. Kannel // Stroke. – 1991. – Vol. 22 (8). – P. 983-988.