Показатели нарушения целостности эндотелия при остром коронарном синдроме

>>__Известно, что дестабилизация существующих атеросклеротических бляшек связана с системным воспалительным процессом [2, 5, 17]. В проспективном исследовании, в котором было изучено около 50 тысяч случаев инфаркта миокарда (ИМ) с повышением сегмента ST (STEMI) и без повышения сегмента ST (NSTEMI), установлено, что среди пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) нарушения функции почек были выявлены у 30% пациентов со STEMI и более чем у 40% — среди больных с NSTEMI. Усиливающаяся зависимость существовала между стадией хронической болезни почек (ХБП) и летальностью, с многократным увеличением риска смерти даже у больных с ранней 3-й стадией ХБП [3, 8]. Установлено, что сниженная функция почек достоверно не связана с размерами бляшки или ее увеличением при измерении методом внутрисосудистого ультразвукового исследования [7, 16]. Полагают, что и повышение количества кардиальных явлений у больных с почечной дисфункцией не может быть обусловлено только увеличением размеров бляшки; главные неблагоприятные кардиальные события у больных с нарушением функции почек связываются с состоянием эндотелия и коронарной бляшки, ее нестабильностью [1, 3, 9]. Однако, несмотря на многочисленные исследования, в настоящее время практически отсутствуют объективные показатели повреждения эндотелия при развитии ОКС, в связи с чем целью работы было определение морфофункционального состояния эндотелия при ОКС.

Материалы и методы исследования

вверх

Обследовано 43 больных с ОКС, у которых в процесс лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии были выявлены нарушения функции почек, а также 24 больных гипертонической болезнью (ГБ). Среди обследованных: мужчин — 37, женщин — 30, средний возраст — 52,5±5,6 года. Контрольную группу составили 14 здоровых лиц аналогичного возраста без выраженных признаков патологии почек и сердечно-сосудистых нарушений. Диагноз ГБ, ишемической болезни сердца (ИБС) и ОКС устанавливали в соответствии с рекомендациями Украинской ассоциации кардиологов (2014) и AHA/ACCF (2013). Диагноз ХБП устанавливали в соответствии с рекомендациями Украинской ассоциации нефрологов (2005).

Всем больным было проведено комплексное клиническое обследование с учетом жалоб, данных анамнеза, объективных и дополнительных методов исследований: клинические анализы крови и мочи, биохимичес­кие показатели — функциональные пробы печени, почек, показатели липидного обмена; электрокардио­графия в покое, суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы (ЭКГ), рентгентелевидение органов грудной клетки, количественная двухмерная эхокардиография и эхосоноскопия почек. В тех случаях, когда уровень тропонина І не превышал 1,5 нг/мл, а на ЭКГ не появлялся зубец Q, был установлен диагноз нестабильной стенокардии. Для обеспечения более объективной оценки особенностей структурного повреждения эндотелия у больных ХБП и ОКС использовали дополнительные критерии оценки проявлений патологических изменений в коронарных сосудах на клеточном уровне.

Количество циркулирующих клеток эндотелия (ЦЭК) в крови определяли по методу J. Hladovec в модификации C. Boos [4]. В обогащенной тромбоцитами плазме крови определяли:

• концентрацию растворимого Ve-кадгерина в сыворотке крови иммуноферментным методом с помощью тест-систем фирмы Bender Medsystems (Австрия);
• концентрацию РАРР-А — с использованием тест-системы фирмы DRG (Германия);
• концентрацию альбумина в моче — с использованием тест-системы «Альбумин-ИФА» ООО НВЛ «Гранум» (Украина).

Результаты и их обсуждение

вверх

При госпитализации больные с клинической картиной ОКС были разделены по изменениям на ЭКГ на две группы: больные с подозрением на ИМ без зубца Q и больные с нестабильной стенокардией (НС). У всех больных отмечались незначительные нарушения азотовыделительной функции почек, которые соответствовали I–II стадии ХБП. Больным, у которых на ЭКГ не было обнаружено зубца Q, дополнительно проводили анализ крови для определения уровня тропонина крови (таблица).

Таблица. Показатели целостности эндотелия у больных с острым коронарным синдромом

Примечания: * — р<0,05 по сравнению с группой контроля; # — р<0,05 по сравнению с группой больных с гипертонической болезнью; ЦЭК — циркулирующие клетки эндотелия.

Анализ полученных результатов показал, что плазменная концентрация VE-кадгерина, а также количество ЦЭК — показателей нарушения целостности эндотелиального монослоя, у больных ОКС и ГБ была достоверно выше, чем у больных ГБ. По данным литературы предполагается, что клетки слущенного эндотелия в крови с кластером дифференциации CD-146 являются апоптозными клетками [10, 12, 15]. Авторами было установлено, что у лиц с альбуминурией содержание апо­птозных клеток эндотелия и факторов его адгезии — выше, чем у больных без таковой (p<0,01). Это может свидетельствовать о том, что содержание VE-кадгерина и количество ЦЭК изменяется синхронно и связано с нарушением целостности эндотелия как в артериальных сосудах, так и капиллярах почек.

У пациентов всех групп было обнаружено достоверное (p<0,05) увеличение количества ЦЭК относительно контрольной группы. Наиболее значительное количество клеток слущенного эндотелия наблюдалась у больных ОКС, что отображает значительные нарушения целостности эндотелия и, по-видимому, дестабилизацию атеросклеротической бляшки. Данные исследования показали также, что в группе больных ГБ содержимое ЦЭК повышалось менее значительно, чем у больных ОКС, но было больше, чем в группе контроля (р<0,05). Возможно, это связано с нарушениями в эндотелиальном монослое под воздействием усиленного напряжения сдвига [6, 11]. Об этом свидетельствует тот факт, что у больных ОКС и у больных ГБ содержимое VЕ-кадгерина было достоверно выше, чем в группе контроля (p<0,01). Поскольку в процессах дифференцирования клеток эндотелия и их апоптоза VЕ-кадгерин играет большую роль как специфическая молекула клеточной адгезии [9], увеличение содержания растворимого VE-кадгерина свидетельствует о существенных нарушениях структурной целостности эндотелиального монослоя у больных ГБ, особенно при ОКС.

Одним из прогностически значимых маркеров воспаления и повреждения эндотелия, специфичность которого подтверждена и отечественными, и иностранными авторами, является PAPP-A — цинк-содержащая металлопротеиназа, которая синтезируется в эндотелиальных клетках в ответ на повреждение и может принимать участие в деградации структуры внеклеточного матрикса [14]. При аутопсии у больных ИБС, умерших внезапно, были обнаружены повышенные уровни РАРР-А в поврежденных атеросклеротических бляшках [13]. Результаты данного исследования, показавшие достоверное увеличение ее активности у больных ОКС, согласуются с данными литературы о повышении экспрессии РАРР-А в легкоранимых атеросклеротических бляшках. В ряде работ показано, что при сердечно-сосудистых заболеваниях РАРР-А может выступать в роли более чувствительного маркера повреждения венечных артерий, чем тропонин или креатинфосфокиназа [18]. Однако насколько активно она принимает участие в разрушении фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки по сравнению с матриксными металлопротеиназами макрофагов и фибробластов при развитии острого коронарного синдрома — еще не установлено. В обследованных авторами больных отмечена также тенденция (p<0,1) к увеличению концентрации РАРР-А в группе больных ГБ, что может свидетельствовать о начале повреждении эндотелиального монослоя и в данной группе больных. Полученные данные об однонаправленных изменениях плазменной концентрации и РАРР-А и VЕ-кадгерина у больных ОКС подтверждают гипотезу о том, что их содержание изменяется синхронно с нарушением целостности эндотелия в нестабильных бляшках. Обнаруженные нарушения имеют прогностическое значение и могут служить критерием эффективности терапии.

В настоящее время основной гипотезой патогенеза атеросклероза и ИБС является развитие хронического воспаления в сосудистой стенке [16]. Полагают, что хронический воспалительный процесс при ХБП также может приводить к развитию острых коронарных явлений. В работе A. Recio-Mayoral и соавторов было продемонстрировано, что показатели дисфункции эндотелия и маркеры атеросклероза коррелируют со степенью воспаления у больных ХБП [7]. Вместе с тем, утверждать, что увеличение содержания цитокинов и молекул адгезии в цельной крови является фактором, отражающим выраженность локального нарушения целостности эндотелия, с полной уверенностью не представляется возможным. Степень поражения коронарных артерий по данным ангиографии также не является прогностическим признаком ОКС, поскольку более чем в 50% случаев ИМ развивается на фоне сужения коронарных артерий, не достигающего 50%. Более того, в настоящее время признано, что у значительной части пациентов с клиническими проявлениями ИБС отсутствуют традиционные факторы риска ИБС [EUROASPIRE II, 10].

В последние годы установлено, что нарушения функ­ции эндотелия, которые определяются в клинике путем измерения эндотелий-зависимого расширения сосудов или путем измерения в плазме крови растворимых маркеров повреждения стенки сосудов [11, 15], являются предиктором будущих коронарных событий. Однако эти методы являются относительно неспецифическими и в определенной степени зависимыми от интерпретации исследователя, в связи с чем сохраняется необходимость разработки для клинического применения методов, количественно отражающих активность процессов, протекающих непосредственно в стенке сосуда, являющихся специфичными для повреждения эндотелия.

Выводы

вверх

1. При развитии ОКС в крови больных повышается содержание VЕ-кадгерина и циркулирующих клеток эндотелия, что может быть следствием нарушений межклеточного взаимодействия в эндотелиальном монослое коронарных сосудов и маркером его повреждения.

2. Увеличение содержание РАРР-А в крови может быть предиктором разрыва бляшки. Возможность раннего установления риска неблагоприятного события делает РАРР-А перспективным стратификационным инструментом у пациентов с подозрением на сосудистые ка­тастрофы.

Список литературы

1. Колесник М.О. Кардіоваскулярні ускладнення у хворих на хронічну хворобу нирок / Колесник М.О., Лапчинська І.І., Тащук В.К. та ін. – К., 2010. – 224 с.

2. Трифонова Н.С. Нейрогуморальні зміни у хворих на нестабільну стенокардію з супутнім цукровим діабетом 2-го типу, їх терапевтична корекція. Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Харків, 2014. – 16 с.

3. Baber U., Stone G.W., Weisz G. Coronary plaque composition, morphology, and outcomes in patients with and without chronic kidney disease presenting with acute coronary syndromes // JACC Cardiovasc. Imaging. – 2012. – Vol. 5 (Suppl. 3). – Р. 53-61.

4. Boos Christopher J., Soor Simren К. et al. Relationship between circulating endothelial cells and the predicted risk of cardiovascular events in acute coronary syndromes // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28, №9. – P. 1092-1101.

5. Dounousi E. Mononuclear leukocyte apoptosis and inflammatory markers in patients with chronic kidney disease / E. Dounousi, E. Koliousi // Am. J. Nephrol. – 2012. – Vol. 6. – Р. 531-536.

6. Elias M.F., Davey A., Dore G.A. Deterioration in Renal Function Is Associated With Increased Arterial Stiffness // Am. J. Hypertens. – 2013. – Sep. – P. 30.

7. Herzog Charles A., Asinger Richard W., Alan Berger K. Cardiovascular Disease in Chronic Kidney Disease. A Clinical Update From Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) // Kidney Int. – 2011. – Vol. 80 (6). – Р. 572-586.

8. Fox C.S. Use of evidence-based therapies in short-term outcomes of ST-segment elevation myocardial infarction and non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with chronic kidney disease: a report from the National Cardiovascular Data Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry // Circulation. – 2010. – Vol. 121. – P. 357-365.

9. Kato K., Yonetsu T., Abtahian F. Nonculprit coronary plaque characteristics of chronic kidney disease // Circ. Cardiovasc. Imaging. – 2013. – Vol. 6 (3). – Р. 448-556.

10. Liu I.T., Wu J.S., Yang Y.C. Mild chronic kidney disease associated with greater risk of arterial stiffness in elderly adults // J. Am. Geriatr. Soc. – 2013. – Vol. 61 (10). – Р. 1758-1762.

11. Marenzi G., Cabiati A., Assanelli E. Chronic kidney disease in acute coronary syndromes // World J. Nephrol. – 2012. – Vol. 1 (5). – Р. 134-145.

12. Matsushita K., Van d V., Astor B.C. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis // Lancet. – 2010. – Vol. 375. – Р. 2073-2081.

13. Nakano T., Ninomiya T., Sumiyoshi S. Association of kidney function with coronary atherosclerosis and calcification in autopsy samples from Japanese elders: the Hisayama study // Am. J. Kidney Dis. – 2010. – Vol. 55. – Р. 21-30.

14. Pelisek J., Hahntow I.N., Eckstein H.H. Impact of chronic kidney disease on carotid plaque vulnerability // J. Vasc. Surg. – 2011. – Vol. 54 (6). – Р. 1643-1649.

15. Rabelink T.J., de Boer H.C., van Zonneveld A.J. Endothelial activation and circulating markers of endothelial activation in kidney disease // Nature Reviews Nephrology. – 2010. – Vol. 6, №7. – P. 404-414.

16. Raffel O.C., Tearney G.J., Gauthier D.D. Relationship between a systemic inflammatory marker, plaque inflammation, and plaque characteristics determined by intravascular optical coherence tomography // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2007. – Vol. 10. – P. 348-352.

17. Recio-Mayoral A., Banerjee D., Streather C. Endothelial dysfunction, inflammation and atherosclerosis in chronic kidney disease--a cross-sectional study of predialysis, dialysis and kidney-transplantation patients // Atherosclerosis. – 2011. – Vol. 2. – Р. 446-451.

18. Rajendran P., Rengarajan T., Thangavel J. The Vascular Endothelium and Human Diseases // Int. J. Biol. Sci. – 2013. – Vol. 9 (10). – Р. 1057-1069.