На прийомі у сімейного лікаря: ведення пацієнтів із болем у нижній частині спини

Біль у нижній частині спини (БНС) визначається як будь-які больові відчуття, що локалізуються між реберними кутами і сідничними складками та можуть іррадіювати у ділянку нижніх кінцівок.

Біль вказаної локалізації є однією з 5 найчастіших причин звернення дорослого населення до сімейного лікаря в США, приблизно чверть таких хворих страждають від болю кожні 3 міс, втрачаючи працездатність щонайменше на добу. Як правило, перший епізод трапляється у віці 20-40 років. За інтенсивністю біль варіює від помірного, що не викликає виражених порушень якості життя, до важкого, який може спричиняти тривожні і депресивні розлади.
За міжнародною статистикою, сімейний лікар консультує як мінімум одного хворого з БНС на тиждень. Відомо, що приблизно 65% людей з вказаними скаргами звертаються до сімейного лікаря. В США на обстеження та лікування таких хворих щорічно витрачається близько 90 млрд доларів.
Водночас у значній кількості випадків реєструються короткотривалі епізоди гострого болю в спині, який минає самостійно, без звернення за медичною допомогою. У 30% пацієнтів тривалість симптомів перевищує 6 міс. Серед хворих із вираженою симптоматикою покращення і відновлення працездатності, як правило, настають у 1-й місяць лікування; хоча третина таких хворих відмічають повернення помірно виражених больових відчуттів хоча б 1 раз протягом наступного року після гострого епізоду, кожен 5-й при цьому скаржиться на обмеження рухів у хребті. Лише 5% хворих із БНС мають важкі інвалідизуючі захворювання, витрати на лікування яких сягають 75% від загального обсягу коштів, спрямованих на терапію болю в спині.
У рамках численних метааналізів та результатів оцінки медичних втручань встановлено, що у більшості випадків результат лікування болю в спині достовірно не залежить від виду застосованих втручань, а використання вартісних методів обстеження та терапії досить часто не є виправданим ні з медичної, ні з економічної точки зору.
За тривалістю виділяють гострий (від 4 до 12 тиж) та хронічний біль (≥3 міс).
При консультуванні пацієнта з БНС сімейний лікар повинен провести первинний огляд та детальний збір анамнезу захворювання і життя з метою віднесення кожного випадку до однієї з наступних ­категорій:
• неспецифічний біль у спині;
• біль, пов’язаний з радикулопатією або стенозом хребтового каналу, ішіас;
• біль у спині невертеброгенного характеру;
• біль, пов’язаний зі специфічними проблемами з боку хребта.
Неспецифічний біль визначається як біль у спині без виражених ознак серйозних захворювань (травма, інфекція, пухлина, синдром кінського хвоста), нев­рологічних розладів (радикулопатія, стеноз хребтового каналу) або інших специфічних порушень з боку хребта (анкілозивний спондиліт, перелом хребця); слід враховувати, що дегенеративні зміни в поперековому відділі хребта, які часто виявляються при обстеженні (остеохондроз), трактуються саме як неспецифічні, оскільки слабко корелюють із клінічними проявами.
Радикулопатія – ​дисфункція нервового корінця, яка супроводжується болем, сенсорними порушеннями, слабкістю/ослабленням глибоких сухожильних рефлексів.
Стеноз хребтового каналу – ​звуження хребтового каналу, яке може призвести до ущемлення кінського хвоста і відповідних корінців.
Ішіас – ​іррадіація болю в нижні кінцівки (нижче коліна, по ходу сідничного нерва в результаті його стискання в результаті набряку та запалення). Ішіас найчастіше є симптомом радикулопатії поперекового відділу хребта.
Специфічні порушення з боку хребта – ​міжхребцеві грижі, спондильоз, спондилолістез, спондилоартрит.

Гострий БНС найчастіше є неспецифічним, зазвичай точну його причину встановити не вдається. Завданням сімейного лікаря є виявлення т. зв. червоних прапорців та виключення небезпечних захворювань і загрозливих станів (метастази, пухлина, перелом, інфекційний артрит, спондиліт). Враховуючи значну поширеність туберкульозу та ВІЛ-інфекції в Україні, слід пам’ятати про можливість розвитку туберкульозного спондиліту, особливо на тлі імунодефіциту.
Підходи до диференційної діагностики при гострому і хронічному БНС наведено в таблицях 1 і 2.

Анамнез

Надзвичайно важливе значення для подальшого лікування пацієнта з БНС мають детальний збір анамнезу та фізикальний огляд як при першому епізоді болю, так і при рецидивах. При хронічному больовому синдромі необхідно звернути увагу на добовий ритм болю, пам’ятаючи про те, що його запальний характер (посилюється в стані спокою, в ранні передранкові години), особливо в молодих чоловіків, може свідчити про спондилоартрит, лікування якого вимагає обов’язкового консультування ­ревматологом.
Збір анамнезу у хворого з БНС обов’язково повинен включати запитання щодо травм, остеопорозу, онкологічних захворювань, наявності ревматичних захворювань у членів родини, симптомів псоріазу (у хворого і рідних), перенесених інфекцій (кишкових, урогенітальних); важливим є виявлення факторів ризику (табл. 3 і 4).

«Червоні прапорці» допомагають лікарю якнайшвидше визначитись із підгрупою хворих, прогноз яких залежить від швидкості надання спеціалізованої та високотехнологічної медичної допомоги (пацієнти з важкими захворюваннями внутрішніх органів, інфекціями, що проявляються також і болем у спині). Водночас слід наголосити, що сімейний лікар повинен провести всебічне (холістичне) оцінювання стану пацієнта, оскільки, за статистичними даними, у 80% хворих, які звертаються за первинною медичною допомогою у зв’язку з гострим БНС, спостерігаються 1-2 ознаки, що відносяться до «червоних прапорців», однак у переважної більшості з них тяжка патологія відсутня.

Фізикальне обстеження

Огляд пацієнта з БНС повинен включати проведення тесту з підняттям рівних ніг (із положення на спині піднімати випрямлену в коліні ногу на 30-70°, поява болю свідчить про міжхребцеву грижу); визначення глибоких сухожильних рефлексів, чутливості та м’язової сили; пальпацію хребців; пальпацію ілео­сакральних з’єднань. Після виключення радикулопатії та міжхребцевої грижі слід провести проби на визначення рухливості хребта, пальпацію живота, перевірити симптом Пастернацького, стан периферичних лімфовузлів, виконати аускультацію серця і легень.
Кожному пацієнту з болем у спині обов’язково слід провести первинний неврологічний огляд (табл. 5).

Інструментальне та лабораторне обстеження

Діагностичні інструментальні дослідження при веденні пацієнтів із гострим БНС загалом рекомендується проводити лише після 4-6 тиж лікування відповідно до причини, що викликала біль. Ранні діагностичні обстеження (в основному це МРТ) рекомендуються лише у випадку наявності сильних ознак, що відносяться до «червоних прапорців» у даного контингенту хворих.
Слід пам’ятати, що призначення МРТ або комп’ютерної томографії (КТ) хребта при гострому БНС здебільшого не впливає на прогноз, перебіг і тактику лікування таких хворих і, водночас, збільшує його вартість. Окрім того, в пацієнтів старших вікових груп значно зростає кількість хибно-позитивних результатів вказаних досліджень. КТ використовується зазвичай при недоступності або наявних протипоказаннях до застосування МРТ. Рентгенологічне дослідження є більш дешевим методом, але його специфічність і чутливість у даної категорії пацієнтів є низькими.
При гострому больовому синдромі визначення лабораторних показників – гематологічних, ШОЕ, СРБ  – має значення при підозрі на інфекційне ураження, однак досить часто вони можуть бути нормальними при нейроінфекціях. Найбільш інформативним методом обстеження є МРТ, при необхідності – ​з контрастуванням.
При хронічному больовому синдромі, слід за відсутності показань до термінової госпіталізації, призначити лабораторні та інструментальні обстеження з урахуванням результатів фізикального обстеження та даних анамнезу:
• ЗАК з визначенням кількості тромбоцитів та ШОЕ;
• рівень СРБ;
• загальний аналіз сечі;
• біохімічні дослідження (визначення лужної фосфатази, кальцію, фосфору сироватки крові – ​при підозрі на порушення метаболізму кісток – хвороба Педжета, метастази);
• тести на виявлення збудників реактивного арт­риту (урогенітальна інфекція, ентероколітична інфекція): Chlamydia trachomatis (серотип L2b), Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Shigella flexneri, Salmonella enterica (серовари Typhimurium, Enteritidis, Hadar), Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Yersinia enterocolitica і Yersinia pseudotuberculosis, Campylobacter jejunі і Campylobacter coli, Clostridium difficile, Streptococcus viridans;
• візуалізація (рентгенографія); (МРТ, КТ) різних відділів хребта;
• візуалізація (рентгенографія) (МРТ) ілеосакральних з’єднань;
• візуалізація (рентгенографія) суглобів (за наявності одночасного болю в суглобах);
• обстеження внутрішніх органів (наприклад, ­ультразвукове дослідження – ​за наявності показань).

Лікування

Основними завданнями лікування пацієнтів із гост­рим БНС є зменшення болю, відновлення і покращення функції, скорочення термінів непрацездатності; запобігання рецидивам та загостренням патологічного процесу.
На первинному рівні надання медичної допомоги пацієнтів із неспецифічним болем (як гострим, так і хронічним) сімейний лікар веде самостійно або при залученні консультативної допомоги вузьких спеціалістів.
План лікування таких хворих включає:
• навчання пацієнта;
• немедикаментозне лікування;
• медикаментозні засоби: парацетамол, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) ± міорелаксанти, ± глюкокортикоїди, ± антидепресанти.
Обов’язковим елементом роботи сімейного лікаря є навчання пацієнтів із болем у спині. Надзвичайно важливо донести до хворого інформацію про те, що найбільш вірогідно біль є відображенням доброякісного процесу, не несе загрози для життя і розвитку важких ускладнень, найчастіше не потребує госпіталізації і проведення додаткових обстежень. Пацієнту рекомендується уникати навантажень, різких рухів, згинання, скручування спини. Водночас небажано постійно лежати, абсолютно необхідним є підтримання помірного рухового режиму. Призначаються медикаментозні і немедикаментозні втручання в залежності від вираженості больового синдрому, наявності супутніх захворювань, фізичних можливостей хворого.
В перші 3-5 днів появи симптомів можна використовувати зігріваючі процедури (наприклад, розтирання із зігріваючими мазями).
Призначаючи НПЗП, лікар має враховувати наявність захворювань шлунково-кишкового тракту (в цьому випадку перевагу надають селективним інгібіторам ЦОГ‑2, для профілактики виразкових і ерозивних уражень можна призначати інгібітори протонної помпи); серцево-судинної системи (пам’ятати, що неселективні інгібітори ЦОГ‑2 сприяють затримці натрію і рідини, що може викликати появу або загост­рення симптомів серцевої недостатності, підвищення артеріального тиску). Курс лікування НПЗП має бути помірковано тривалим, з використанням мінімальних ­ефективних доз, особливо при застосуванні ­пацієнтами старшого віку. Слід також пояснити хворому, що ефективність терапії НПЗП неможливо прогнозувати, недостатньо доказів щодо переваг того чи іншого препарату над іншими, тому можливою є заміна першого призначеного засобу на інший (за необхідності). Доступні дані, що застосування парацетамолу разом із НПЗП покращує ефективність лікування.
Існують лише докази слабкої/помірної сили щодо користі застосування небензодіазепінових міорелаксантів у даної групи хворих. Однак, враховуючи розвиток можливих небажаних явищ (нудота, слабкість, запаморочення), слід використовувати їх із обережністю, максимальний ефект зазвичай досягається через 4-7 днів лікування.
При призначенні лікування пацієнтам із гострим БНС слід враховувати, що не існує доказів на підтримку призначення пероральних глюкокортикоїдів, акупунктури (при болях тривалістю до 4 тиж), використання корсетів (за винятком переломів), фізичних вправ і масажу. Мануальна терапія може бути ефективною для короткотривалого зменшення болю (до 4 тиж), однак не впливає на втрату працездатності.
При веденні пацієнтів із хронічним БНС, як у будь-якому іншому випадку хронічного болю, слід пам’ятати про часте формування стійких психосоціальних порушень. Так, деякими дослідженнями показано формування тривожності, зниження рівня само­оцінки і відчуття контролю над власним життям, порушення настрою та інші проблеми у хворих із болем, який не зменшується протягом 6-12 тиж лікування. У таблиці 6 наведено «жовті прапорці» – ​психосоціальні фактори, які визначають формування тривалого порушення працездатності у хворих із хронічним болем у спині.

У разі їх наявності слід розглянути необхідність призначення антидепресантів.
При неефективності лікування хронічного неспецифічного болю в спині в домашніх умовах сімейний лікар повинен сформувати мультидисциплінарну команду фахівців або порекомендувати застосування реабілітаційних заходів (раціональна психотерапія, масаж, фізичні вправи, йога, акватерапія, релаксація, мануальна терапія).
В таблиці 7 наведено основні дані щодо ефективності і доказовості застосування різноманітних неінвазивних втручань у хворих із хронічним неспецифічним БНС.

Лікування БНС повинно бути комплексним та базуватися на актуальних даних доказової медицини.