Парекоксиб эффективно облегчает боль после амбулаторных гинекологических хирургических вмешательств. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

Статья в формате PDF.

В последнее десятилетие хирургические вмешательства все чаще проводятся амбулаторно, что обусловлено предпочтениями пациентов и необходимостью снижения затрат на лечение. В гинекологической практике в амбулаторных условиях часто выполняют гистероскопию, электрическую вакуум-аспирацию, петлевую электрохирургическую эксцизию и биопсию эндометрия. Тем не менее во многих случаях эти вмешательства не удается завершить из-за страха боли. В предыдущих исследованиях было установлено, что периоперационное ведение боли может повышать вероятность успешного завершения вмешательства и уменьшать послеоперационную боль. Для облегчения боли после гинекологических операций применяются вспомогательные аналгетики, такие как трамадол, дексмедетомидин и кетамин. Однако эти адъювантные препараты ассоциируются с медленным достижением анестезии, а также повышенным риском угнетения дыхания, послеоперационной тошноты и рвоты.

Парекоксиб – селективный ингибитор циклооксигеназы-2 – может эффективно использоваться для контроля послеоперационной боли. Bikhazi и соавт. (2004) установили, что эффект парекоксиба 40 мг сопоставим с таковым морфина в облегчении боли после гинекологических хирургических вмешательств. В других исследованиях также были продемонстрированы эффективность и безопасность превентивного введения парекоксиба в облегчении острой боли при больших гинекологических операциях. Целью настоящего исследования было оценить аналгетический эффект превентивного введения парекоксиба при амбулаторных гинекологических хирургических вмешательствах.

Материалы и методы

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом, все пациентки подписали информированное согласие на участие в данном исследовании.

В исследовании могли принять участие женщины в возрасте от 18 до 60 лет, которым предстояла амбулаторная гинекологическая операция. Критерии исключения: аллергия на нестероидные противовоспалительные препараты в анамнезе; диагностированная ишемическая болезнь сердца или цереброваскулярное заболевание; нарушенная почечная или печеночная функция; гастроинтестинальное кровотечение или пептическая язва в анамнезе; соматический статус ≥3 по шкале Американского общества анестезиологов (ASA).

По дизайну исследование было рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым. Пациенток случайным образом разделили на две группы. Женщинам основной группы назначали парекоксиб 40 мг (Династат^®, Pfizer, США) в 5 мл физиологического раствора за 30 мин до индукции анестезии. Пациентки контрольной группы получали 5 мл физиологического раствора в качестве плацебо.

У всех пациенток применяли общий внутривенный наркоз. Ремифентанил (2-3 нг/мл, модель Минто) и пропофол (2-3 мкг/мл, модель Шнайдера) вводили с помощью компьютерной инфузионной помпы. Глубину анестезии поддерживали для достижения следующих целей: 1) отсутствие сознания и двигательной активности во время операции; 2) сохранение спонтанного дыхания (при необходимости могла использоваться искусственная вентиляция с поддержанием SpO₂ ≥96%); 3) систолическое артериальное давление ≥90 мм рт. ст. или среднее артериальное давление ≥60 мм рт. ст.; 4) быстрый выход из наркоза после операции. Инфузию ремифентанила и пропофола прекращали в конце операции. После выхода из наркоза врач с помощью одной и той же вербальной команды, произносимой каждые 10 с, оценивал время до открытия глаз и до вспоминания даты рождения.

После операции пациенток транспортировали в палату послеоперационного наблюдения. Критериями перевода в обычную палату были: 1) полное восстановление сознания (вспоминание даты рождения), исполнение вербальных команд; 2) поддержание SpO₂ ≥96% дольше 5 мин при дыхании обычным воздухом; систолическое артериальное давление ≥90 мм рт. ст. или среднее артериальное давление ≥60 мм рт. ст.; 4) отсутствие тошноты и рвоты. Через 6 ч после перевода в обычную палату пациенток выписывали домой.

Пациентки оценивали боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ; 0 мм = нет боли, 100 мм = самая интенсивная боль) после вспоминания даты рождения, затем через 1, 2, 4 и 6 ч после операции. В зависимости от интенсивности боль разделили на четыре категории: ВАШ 71-100 мм – сильная; ВАШ 31-70 мм – умеренная; ВАШ 1-30 мм – слабая; ВАШ 0 мм – полное купирование (отсутствие) боли.

Удовлетворенность пациенток периоперационным ведением боли оценивали по 4-балльной шкале: 0 – низкая, 1 – средняя, 2 – высокая, 3 – очень высокая.

Результаты

За период с 11 января по 20 февраля 2012 г. малые гинекологические хирургические вмешательства были проведены 257 женщинам. Из них критериям включения и исключения соответствовали 200 пациенток – все подписали информированное согласие на участие в исследовании.

По исходным демографическим характеристикам, типу хирургического вмешательства, длительности анестезии и операции, дозе ремифентанила во время наркоза, частоте периоперационной тошноты и рвоты группы существенно не различались. В то же время доза пропофола во время наркоза была несколько ниже в группе парекоксиба. Кроме того, введение до начала наркоза парекоксиба ассоциировалось с достоверным снижением частоты интраоперационной гипоксемии (р=0,002), сокращением времени от окончания анестезии до открытия глаз (р=0,015) и до вспоминания даты рождения (р=0,004) по сравнению с контролем.

В обеих группах оценка интенсивности боли была самой высокой в 1-й час после операции, затем она постепенно снижалась. Интенсивность боли была значительно ниже в группе парекоксиба по сравнению с контрольной группой через 1, 2 и 4 ч после операции.

Пациентки группы парекоксиба также были значительно больше удовлетворены периоперационным ведением боли. Результаты представлены на рисунке.

Обсуждение

Результаты исследования показали, что превентивное введение однократной дозы парекоксиба 40 мг может эффективно уменьшать боль и повышать общую удовлетворенность пациенток после амбулаторных гинекологических хирургических вмешательств. Дополнительными преимуществами применения парекоксиба в схеме анестезии являются снижение частоты интраоперационной гипоксемии и ускоренное восстановление сознания.

Патофизиология ноцицепции, генерируемой в ответ на стимуляцию шейки и тела матки, до конца не изучена. Тем не менее установлена важная роль простагландинов, для синтеза которых необходим фермент циклооксигеназа. Парекоксиб – селективный ингибитор циклооксигеназы-2, пролекарство вальдекоксиба. В исследованиях был доказан аналгетический эффект парекоксиба на центральные и периферические ноцицептивные процессы у человека.

Упреждающий аналгетический эффект является уникальной особенностью парекоксиба. В пилотных экспериментальных исследованиях были получены указания на то, что добавление этого препарата в схемы обезболивания может ингибировать экспериментальную боль у человека. В последующих клинических испытаниях было продемонстрировано, что введение парекоксиба значительно уменьшает боль и потребность в опиоидах после гинекологических хирургических вмешательств. В частности, в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном Luscombe и соавт. (2010), упреждающее введение парекоксиба значительно уменьшало боль в 1-й час после малых гинекологических операций.

В настоящем исследовании интенсивность боли в послеоперационном периоде варьировала в широких пределах. В момент вспоминания даты рождения 99% пациенток сообщили об отсутствии боли без статистических различий между группами. Ремифентанил имеет период полувыведения около 3,2 мин, а его эффекты проходят через 5,4 мин. В данном исследовании от завершения анестезии до вспоминания даты рождения проходило в среднем 2,7 мин. Следовательно, такой высокий процент отсутствия боли в этой точке времени объясняется остаточным аналгетическим эффектом ремифентанила.

Интенсивность боли была самой высокой через 1 ч после операции, на протяжении последующих 5 ч она постепенно снижалась. Этот результат согласуется с данными других работ. Через 6 ч после операции боль отсутствовала или имела легкий характер у 97% больных группы плацебо и у 99% пациенток группы парекоксиба. Таким образом, интенсивность боли по прошествии 6 ч резко снижается даже в отсутствие назначения аналгетиков. Аналгетический эффект парекоксиба развивается через 7-15 мин после введения и сохраняется 6-12 ч, следовательно, этот препарат хорошо подходит для ведения боли после амбулаторных гинекологических хирургических вмешательств.

Результаты исследования также показали, что у пациенток, получавших парекоксиб, реже наблюдались эпизоды интраоперационной гипоксемии и они быстрее выходили из наркоза. Эти эффекты, вероятнее всего, объясняются дополнительной аналгезией и уменьшением двигательной активности во время операции, которые обеспечивал парекоксиб. Как следствие, уменьшалась потребность в пропофоле, результатом чего стало меньшее угнетение спонтанного дыхания и более быстрое послеоперационное восстановление.

Удовлетворенность пациентов – важный индикатор качества ведения боли при амбулаторных хирургических вмешательствах. В настоящем исследовании было продемонстрировано, что парекоксиб в дозировке 40 мг значительно повышает общую удовлетворенность пациенток, очевидно, за счет лучшего контроля послеоперационной боли. Аналогичные результаты были получены ранее в работах «Luscombe и соавт. (2010) и Mu и соавт. (2013).

Выводы

У пациенток, подвергающихся амбулаторным гинекологическим хирургическим вмешательствам, введение одной дозы парекоксиба 40 мг эффективно уменьшает боль, снижает частоту интраоперационной гипоксемии, ускоряет достижение анестезии после вмешательства и значительно повышает общую удовлетворенность пациенток лечением.

Статья печатается
при поддержке компании «Файзер Эйч. Си. Пи. Корпорейшн».

По материалам статьи Li C.J. et al. Parecoxib pretreatment effectively relieved pain after ambulatory gynecological surgery: a randomized controlled trial. J. Chin. Pharm. Sci. 2014, 23 (9): 654-659.

Перевел с англ. Алексей Терещенко

WUKDYN0216025

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 1 (21) березень 2016 р.